Value of color Doppler ultrasound combined with coagulation indexes detection in predicting deep venous thrombosis of lower limbs after fracture
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摘要:目的
分析彩色多普勒超声联合术前凝血指标检测对骨折后下肢深静脉血栓（DVT）的预测价值。
方法选取2019年9月—2022年3月80例创伤性骨折患者，根据术后住院期间并发DVT情况分为DVT组29例与非DVT组51例。患者术前接受凝血指标检测，术后行彩色多普勒超声检查。比较2组检查结果，分析彩色多普勒超声、凝血指标与DVT的关系。
结果DVT组术前纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）水平高于非DVT组，差异有统计学意义（P < 0.05）。DVT组血管内径、血流速度、舒张末期速度小于非DVT组，差异有统计学意义（P < 0.05）。Logistic回归分析显示，血流速度、舒张末期速度、FIB、D-D是骨折患者术后住院期间并发DVT的影响因素（P < 0.05）。血流速度、舒张末期速度、FIB、D-D水平单独预测骨折患者术后住院期间发生DVT的曲线下面积（AUC）依次为0.781、0.720、0.753、0.705，4项指标联合预测的AUC为0.952。
结论术前FIB、D-D水平升高以及术后血流速度、舒张末期速度降低是骨折患者术后住院期间并发DVT的危险因素，4项指标联合预测骨折患者术后住院期间并发DVT有一定的临床参考价值。
Abstract:ObjectiveTo analyze the value of color Doppler ultrasound combined with preoperative coagulation indexes detection in predicting deep venous thrombosis (DVT) of lower limbs after fracture.
MethodsFrom September 2019 to March 2022, 80 patients with traumatic fracture were selected and divided into DVT group (n=29) and non-DVT group (n=51) according to the incidence of DVT during hospitalization after surgery. The patients received blood coagulation test before operation and color Doppler ultrasonography after operation. The results of examinations were compared between the two groups, and the relationships of DVT with color Doppler ultrasound and coagulation indexes were analyzed.
ResultsThe levels of fibrinogen (FIB) and D-dimer (D-D) in the DVT group were significantly higher than those in the non-DVT group (P < 0.05). The inner diameter, blood flow velocity and end diastolic velocity of blood vessels in the DVT group were significantly lower than those in the non-DVT group (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that blood flow velocity, end diastolic velocity, FIB and D-D were the influencing factors of postoperative DVT during hospitalization in patients with fracture (P < 0.05). The area under the curve (AUC) of blood flow velocity, end diastolic velocity, FIB and D-D levels in predicting the occurrence of DVT independently in fracture patients during hospitalization after surgery were 0.781, 0.720, 0.753 and 0.705 respectively, and the AUC of combination of the four indicators was 0.952.
ConclusionThe increase of FIB and D-D levels before operation and the decrease of blood flow velocity and end diastolic velocity after operation are the risk factors of DVT in fracture patients during hospitalization after operation, and the combination of four indicators has the certain clinical reference value in predicting DVT in fracture patients during hospitalization after operation.
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下肢深静脉血栓(DVT)是指因血液在静脉系统中转化为固态而导致血液回流受阻进而引发静脉壁炎症的一种情况[1-3]。纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)等凝血功能指标能够反映机体某阶段凝血情况，对预测骨折术后DVT有一定的临床意义[4]。彩色多普勒超声能够显示静脉血流变化以及血管解剖结构，对骨折术后患者DVT的发生具有一定的诊断价值[5]。本研究分析彩色多普勒超声联合术前凝血指标检测对骨折患者下肢DVT的预测价值，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
采用前瞻性研究方法，选取2019年9月—2022年3月收治的80例创伤性骨折患者为研究对象，根据骨折术后DVT发生情况分为DVT组29例与非DVT组51例。DVT组男15例，女14例; 年龄57~86岁，平均(69.21±6.69)岁; 骨折部位位于转子间、胫腓骨、股骨颈依次为6例、8例、15例。非DVT组男27例，女24例; 年龄53~82岁，平均(69.45±6.22)岁; 骨折部位位于转子间、胫腓骨、股骨颈依次为10例、11例、30例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》内容。
依据《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准》[6]拟定下肢DVT诊断标准: ①体征表现存在患肢肿胀、小腿以及股三角位置伴随压痛，皮肤呈暗红色，有温度升高; ②实验室检查可见血清D-D异常升高; ③静脉造影可见造影剂沿着静脉壁行走，包绕血栓呈现恒定充盈缺损影，部分可见柱形、条状充盈缺损。纳入标准: ①所有受试者入院后明确诊断为创伤性骨折，符合手术指征，均采用内固定手术治疗且由同一位手术医师完成; ②年龄在50周岁以上者; ③受伤至来院治疗时间在3 d以内者; ④入组近1个月内存在相应开放性或大型手术史者; ⑤ DVT组患者均经静脉造影确诊; ⑥了解研究内容，知晓利弊，患者知情同意。排除标准: ①合并严重认知障碍者，无法配合完成相应检查; ②合并严重肝、肾等脏器功能异常者; ③合并心脑血管疾病者，既往存在DVT病史或肺栓塞史; ④病理性骨折或多部位骨折患者; ⑤对抗凝药物存在严重禁忌证者; ⑥合并凝血功能障碍、下肢血管病变者; ⑦术前存在DVT或肺栓塞者。
1.2 方法
所有患者均在术前行凝血指标检测，给予足底静脉泵预防血栓，采用骨折内固定手术治疗，术后行双下肢静脉彩色多普勒超声检查，住院期间观察患者皮肤改变及下肢肿胀情况。
1.2.1 凝血检测
待患者入组后(术前)取其静脉血6 mL, 2 500转/min离心15 min(半径为13 cm), 采用全自动凝血分析仪(沃芬，型号TOP700)检测凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、FIB。采用免疫比浊法检测D-D, 试剂盒购自国际试剂仪器公司。
1.2.2 彩色多普勒超声检查
术后24 h行彩色多普勒超声检查，彩色多普勒超声诊断仪(东芝Aplio500)探头频率设定为7.5~12.0 MHz, 患者取蛙式位，由上而下对股静脉、股深、胫前以及胫后静脉、腓静脉等进行加压探查。取患者下肢静脉纵轴、横轴图像，由1位具有5年影像学阅片经验的医师进行评估，分析患者管腔、管壁情况，记录患者血管内径、血流速度、下肢收缩峰值速度、舒张末期速度。
1.2.3 临床资料收集
采用询问及查阅病历的方式收集2组患者年龄、性别、骨折位置等临床资料。
1.3 统计学分析
采用SPSS 22.0进行数据处理，计数资料如性别、骨折部位等采用[n(%)]表示，比较行χ2检验; 计量资料如年龄、PT、APTT、FIB、D-D、血管内径、血流速度、下肢收缩峰值速度、舒张末期速度等采用(x±s)表示，比较行t检验。采用多因素二元Logistic回归模型分析影响DVT发病的因素，建立受试者工作特征(ROC)曲线评估彩色多普勒超声单独以及联合凝血检测对骨折后下肢DVT的预测价值。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者术前凝血指标水平比较
2组患者术前PT、APTT水平比较，差异无统计学意义(P>0.05), DVT组FIB、D-D水平高于非DVT组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组患者术前凝血指标水平比较(x±s)组别 n PT/s APTT/s FIB/(g/L) D-D/(ng/mL) DVT组 29 11.83±1.21 30.17±4.49 4.86±0.91 5 937.66±1 175.23 非DVT组 51 11.65±1.29 29.10±4.72 3.78±1.08* 4 998.45±957.01* PT: 凝血酶原时间; APTT: 活化部分凝血活酶时间; FIB: 纤维蛋白原; D-D: D-二聚体。与DVT组比较, *P < 0.05。 2.2 2组患者术后多普勒超声指标比较
2组患者下肢收缩峰值速度比较，差异无统计学意义(P>0.05); DVT组血管内径、血流速度、舒张末期速度小于非DVT组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者术后多普勒超声指标比较(x±s)组别 n 血管内径/mm 血流速度/(L/min) 下肢收缩峰值速度/(cm/s) 舒张末期速度/(cm/s) DVT组 29 9.69±2.31 8.16±2.19 38.75±15.09 7.44±2.41 非DVT组 51 10.98±2.08* 10.14±1.97* 44.03±15.30 9.69±3.81* 与DVT组比较, *P < 0.05。 2.3 影响DVT发病的多因素Logistic回归分析
将所有受试者相关多普勒超声指标与凝血检测指标带入二元Logistic回归分析，以血管内径、血流速度、舒张末期速度、FIB、D-D水平为自变量，以患者是否并发DVT为因变量(并发DVT=1, 未并发DVT=0), Logistic回归分析显示血流速度、舒张末期速度、FIB、D-D水平是骨折患者术后住院期间并发DVT的影响因素，且FIB、D-D水平升高以及血流速度、舒张末期速度降低是骨折患者术后住院期间并发DVT的危险因素(P < 0.05)。见表 3。
表 3 影响DVT发病的多因素Logistic回归分析因素 β S. E. Wald P OR 95%CI FIB 2.362 0.682 12.011 0.001 10.613 2.791~40.363 D-D 0.001 0.001 9.800 0.002 1.001 1.001~1.002 血管内径 -0.249 0.252 0.983 0.321 0.779 0.476~1.276 血流速度 -0.696 0.265 6.908 0.009 0.499 0.297~0.838 舒张末期速度 -0.554 0.219 6.388 0.011 0.575 0.374~0.883 常量 -5.490 3.167 3.005 0.083 0.004 — 2.4 多普勒超声指标与凝血检测指标单独及联合预测骨折后DVT的ROC曲线分析
血流速度、舒张末期速度、FIB、D-D水平单独预测骨折患者术后住院期间发生DVT的曲线下面积(AUC)依次为0.781、0.720、0.753、0.705, 将上述指标纳入二元Logistic回归分析，结果显示4项指标联合预测的AUC为0.952。见表 4、图 1。
表 4 多普勒超声指标与凝血检测指标单独及联合预测骨折后DVT的ROC曲线分析变量 AUC SE P 约登指数 cut-off值 敏感度 特异度 95%CI FIB 0.781 0.054 0.001 0.479 4.635 0.655 0.824 0.675~0.887 D-D 0.720 0.060 0.001 0.405 6 572.540 0.483 0.922 0.602~0.838 血流速度 0.753 0.057 0.000 0.449 9.215 0.724 0.725 0.642~0.865 舒张末期速度 0.705 0.058 0.002 0.382 10.110 0.931 0.451 0.590~0.819 联合 0.952 0.021 0.001 0.774 0.337 0.931 0.843 0.911~0.993 3. 讨论
3.1 创伤性骨折DVT发生率较高
创伤性骨折患者病情复杂，多需要接受手术治疗，术后卧床休养时间较长，运动功能受限，可能出现血液流速减缓、血管壁损伤等情况，进而引发DVT等并发症[7-8]。本研究中, 80例患者术后DVT发生率高达36.25%(29/80), 这是因为骨折手术患者术后肌肉静脉泵功能受限，静脉血回流功能受到影响，极易出现血液淤滞并形成血栓[9-10]。
3.2 凝血检测与骨折术后DVT发生的相关性
凝血检测是评估患者血栓情况与凝血状况最为常用的实验室检验方式。本研究中，通过对骨折患者术前凝血指标进行检测发现，术后住院期间并发DVT患者的FIB、D-D水平分别为(4.86±0.91) g/L、(5 937.66±1 175.23) ng/mL, 显著高于术后未并发DVT的患者。二元Logistic回归分析结果显示，术前FIB、D-D水平升高是术后并发DVT的独立危险因素，这与王勇等[11]研究结论一致。分析原因为: 发生创伤性骨折后，骨折碎屑以及破损组织可能由血管进入血液循环并激发凝血系统，炎性介质被大量释放，血液可能呈现高凝状态，患者在此时接受骨折治疗手术加重了对凝血系统的损害，并且由于术后长期卧床，血液流速减缓，出现DVT的风险大幅提高。FIB主要由肝细胞产生，在机体血管损伤后能够快速转化为纤维蛋白血凝块; D-D是纤维蛋白降解产物，血液凝滞度越高的情况下，外周血中检测到的D-D水平越高; FIB、D-D水平均升高时，提示机体处于血液高凝状态，发生DVT的概率大幅提高[12-13]。本研究结果显示，术前FIB、D-D水平单独预测术后DVT的AUC分别为0.753、0.705, 提示其与DVT具有密切关系。
3.3 多普勒彩色超声指标与骨折术后DVT发生的相关性
彩色多普勒超声是目前应用频率较高的疾病诊断工具。本研究中，所有患者在术后24 h接受彩色多普勒超声检查，其中DVT组血管内径、血流速度、舒张末期速度小于非DVT组，而血流速度、舒张末期速度降低是骨折患者术后住院期间并发DVT的危险因素，这说明彩色多普勒超声所得部分指标对评估术后DVT发生情况有一定的作用。ROC曲线分析结果显示，术前凝血检测结合术后彩色多普勒超声指标预测骨折手术患者住院期间并发DVT的AUC高达0.952, 说明2种检测方式联合的临床应用价值较高。
综上所述，术前FIB、D-D水平升高以及术后血流速度、舒张末期速度降低是骨折患者术后住院期间并发DVT的危险因素, 4项指标联合预测骨折患者术后住院期间并发DVT有一定的临床参考价值。
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表 1 2组患者术前凝血指标水平比较(x±s)
组别 n PT/s APTT/s FIB/(g/L) D-D/(ng/mL) DVT组 29 11.83±1.21 30.17±4.49 4.86±0.91 5 937.66±1 175.23 非DVT组 51 11.65±1.29 29.10±4.72 3.78±1.08* 4 998.45±957.01* PT: 凝血酶原时间; APTT: 活化部分凝血活酶时间; FIB: 纤维蛋白原; D-D: D-二聚体。与DVT组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患者术后多普勒超声指标比较(x±s)
组别 n 血管内径/mm 血流速度/(L/min) 下肢收缩峰值速度/(cm/s) 舒张末期速度/(cm/s) DVT组 29 9.69±2.31 8.16±2.19 38.75±15.09 7.44±2.41 非DVT组 51 10.98±2.08* 10.14±1.97* 44.03±15.30 9.69±3.81* 与DVT组比较, *P < 0.05。
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表 3 影响DVT发病的多因素Logistic回归分析
因素 β S. E. Wald P OR 95%CI FIB 2.362 0.682 12.011 0.001 10.613 2.791~40.363 D-D 0.001 0.001 9.800 0.002 1.001 1.001~1.002 血管内径 -0.249 0.252 0.983 0.321 0.779 0.476~1.276 血流速度 -0.696 0.265 6.908 0.009 0.499 0.297~0.838 舒张末期速度 -0.554 0.219 6.388 0.011 0.575 0.374~0.883 常量 -5.490 3.167 3.005 0.083 0.004 —
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表 4 多普勒超声指标与凝血检测指标单独及联合预测骨折后DVT的ROC曲线分析
变量 AUC SE P 约登指数 cut-off值 敏感度 特异度 95%CI FIB 0.781 0.054 0.001 0.479 4.635 0.655 0.824 0.675~0.887 D-D 0.720 0.060 0.001 0.405 6 572.540 0.483 0.922 0.602~0.838 血流速度 0.753 0.057 0.000 0.449 9.215 0.724 0.725 0.642~0.865 舒张末期速度 0.705 0.058 0.002 0.382 10.110 0.931 0.451 0.590~0.819 联合 0.952 0.021 0.001 0.774 0.337 0.931 0.843 0.911~0.993
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