围术期压力性损伤(PPI)是指患者因手术发生的皮肤和(或)潜在皮下组织的局限性损伤，多位于骨隆突出或与医疗设备接触部位，常见于术后1~3 d^[1]。PPI可导致严重的不良事件，影响患者生活质量，延长住院时间，增加医疗成本，降低医疗资源利用率^[2]。循证研究^[3]表明PPI管理应包含术前风险评估、损伤预防计划制定、术中压力支撑、术后管理随访等多个关键步骤。尽管PPI已成为手术室专科护理质量的敏感指标^[4], 但由于护理信息化平台建设不足、围术期护理流程衔接不完善等原因，尚不能实现PPI的智能化管理。《全国护理事业发展规划(2021—2025年)》^[5]提出要深度融合移动信息技术与护理服务，推动护理服务模式创新，提高护理服务效率。Munro围术期患者压力性损伤评估量表(Munro量表)是目前临床常用的PPI风险评估工具，包含术前、术中、术后共3个维度的风险评估，具有较好的预测效度^[6]。2020年7月，本院借助移动护理信息化平台将Munro量表嵌入掌上电脑(PDA)设备，构建了PPI智能移动护理模式，实现了术前、术中、术后压力性损伤的统一管理，并于2020年10月正式使用，现报告如下。

1.   基于Munro量表的PPI智能移动护理模式的构建

1.1   专家团队的组建

专家团队包括护理、麻醉、重症医学、普外科、信息中心等多学科专家共7名，其中护理专家3名(护理部主任、手术室护士长、普外科护士长)、临床医生2名、信息中心工程师1名、麻醉师1名，具体负责讨论并制订智能移动护理模式、协调和统筹智能移动端信息建设及临床应用。参照美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2016年最新压疮指南以及美国压力性损伤咨询委员会(NPIAP)《2019版预防和治疗压力性损伤: 快速参考指南》制订相关干预措施。

1.2   移动护理信息化平台搭建

移动护理信息化平台以医院信息系统为支撑，利用无线局域网传输信息，抓取医院信息系统(HIS系统)的数据后整合。本院信息系统基于Python语言开发，并与移动PDA端进行实时数据提取与信息推送。基于PPI风险管理的需要，移动护理信息化平台在原有护理记录基础上补充PPI宣教视频、构建Munro评估量表模块，对量表各指标关联相关数据库实现数据提取，并在计算得分后实时标记PPI, 同时推送评估提醒。最后，在基于Android开发的PDA系统中嵌入Munro量表的术前、术中和术后共3个一级条目，并下设16个二级条目。

手术前条目基于患者住院一般资料及术前访视单信息抓取，包括患者活动度、空腹时间、血清白蛋白水平、体质量指数、30~180 d体质量降低情况、年龄和健康不利因素等6个指标。手术中条目基于手术安全核查单、麻醉记录单、手术护理记录单数据及巡回护士评估，纳入美国麻醉医师协会(ASA)评分、麻醉类型、体温、低血压、皮肤潮湿程度、体外循环、表面移动情况、患者体位等信息; 术后抓取手术电子记录单中的手术时长与失血量共2个指标。每个项目评分1~3分，由护理人员点击方框补充并核对信息后自动累计相应评分。术前评分≤7分为低风险, 8~16分为中风险，≥17分为高风险; 手术前和手术中累计计分≤14分为低风险, 15~26分为中风险, ≥27分为高风险; 围术期累计计分≤16分为低风险, 17~29分为中风险, ≥30分为高风险。对于各等级风险患者，移动系统将风险信息自动推送至护理信息系统，进行高危风险提醒与PPI高风险患者红色标记，提醒临床护士予以关注。

1.3   构建智能移动护理模式

1.3.1   术前访视模块

术前1 d由手术室专职护士查阅患者病历后，携带移动护理终端至患者所在病区进行术前访视。扫描腕带核对患者信息无误后，播放移动设备中下载的宣教视频，视频内容有: ①手术室基本概况，包括手术室所在楼层、手术室具体布局与分区、手术相关仪器设备配置等; ②手术团队介绍，包括患者主诊医师简历、手术室护理与麻醉团队介绍、手术相关人员分工协作等; ③手术流程介绍，包括手术体位摆放、静脉通路建立、麻醉与镇痛、术中护理配合等; ④围术期注意事项，包括禁食禁水、备皮、手术衣穿戴方式等。视频播放过程中辅以讲解，并耐心回答患者对于宣教内容的疑问，最后完成护理评估，填写移动设备中的Munro量表术前部分。根据自动生成的PPI术前风险以及智能推送的护理方案，给予相应层级的健康宣教。告知患者根据自身的病情增加热量、蛋白质、维生素和矿物质的摄取，必要时少食多餐; 确保患者床单和病号服平整、不受潮。

1.3.2   术中管理模块

手术当日患者接入手术间后由巡回护士在移动终端了解术前风险评估等级，并对系统提示的术前中高风险予以积极关注。巡回护士使用Munro量表术中评估模块补充患者术中信息，更新患者皮肤潮湿程度、体外循环、表面移动情况及体位信息。移动终端结合术中各指标予以术中风险二次评分，自动更新风险标记和推送护理措施。对于中风险患者，使用凝胶垫扩大受压区域，降低压强; 使用海绵垫保护受压部位; 至少每2 h检查麻醉导线、气管插管位置，巡视患者受压部位情况。高风险患者由手术室压力性损伤小组核实评估结果，并指导制订预防措施。告知外科医生和麻醉医生存在压力性损伤的风险，需要控制手术时间和麻醉苏醒的时间。在中风险患者的护理基础上，必要时每1 h检查1次麻醉导线和气管插管位置，并巡视患者受压部位情况; 在手术条件允许的情况下，每2 h调整1次体位。当出现可疑压力性损伤时，与手术室压力性损伤专员共同评估，并根据2016年压力性损伤指南进行分期。

1.3.3   术后管理随访模块

自患者出手术室进入麻醉后监护室(PACU)或直接进入ICU后，信息系统获取患者入科信息后，结合患者手术电子记录单生成术后PPI风险预警，对患者PPI风险进行更新并推送至PACU或ICU责任护士。责任护士对患者术前、术中、术后PPI风险的动态变化予以整合分析，记录至护理记录单。同时检查患者入科时皮肤完整性，并按照ICU评估推送时间定期复评与随访。随访内容包含压力性损伤发生情况及预防措施，通过PDA记录于术后访视单，如果术后未发生急性压力性损伤，随访3 d; 如果术后发生急性压力性损伤，随访至压力性损伤痊愈、患者出院或死亡。

2.   基于Munro量表的PPI智能移动护理模式的应用

2.1   培训与考核

护理部与信息中心采用院内讲座与信息推送方式，对医院手术室护士及外科护士进行了统一培训。培训内容包含Munro量表内容、PDA操作及文书记录规范等。培训完成后，学员需接受考核，考核内容为基于案例的纸质版Munro量表风险评估与智能移动护理模式风险评分，要求学员可正确使用PDA规范评估PPI风险。

2.2   正式应用

2.2.1   应用对象

采用整群抽样法，选取2020年10—12月于上海市第一人民医院接受外科择期手术的患者为应用对象。纳入标准: ①年龄18~75岁者; ②既往无手术史者; ③非急诊手术者; ④自愿参加本研究且由患者本人或家属签署知情同意书; ⑤普外科、泌尿外科、骨科、胸外科及神经外科手术者。排除标准: ①罹患心肌病、冠心病或纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅲ~Ⅳ级者; ②合并严重慢性肺疾病或处于肺部感染活动期者; ③严重肝肾功能不全者; ④患有皮肤病如系统性红斑狼疮、天疱疮、湿疹、银屑病等皮肤损伤者。

2.2.2   评价指标和方法

比较2020年7—9月与2020年10—12月手术室行择期手术患者的PPI发生情况。PPI发生率=手术患者中发生PPI的病例数/统计周期内手术患者总例数×100%, 采用卡方检验进行比较，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2.2.3   评价结果

应用前择期手术患者2 426例，压力性损伤发生例数为43例, PPI发生率为1.77%。应用后择期手术患者共2 302例，压力性损伤发生例数为17例, PPI发生率为0.74%。应用智能移动护理模式后, PPI发生率降低，差异有统计学意义(χ²=10.079, P=0.002)。

3.   讨论

3.1   移动护理模式在围术期患者管理中具有重要作用

随着医学模式的逐步转变，移动护理访视在传统术前访视模式的基础上，顺应信息化、科技化时代的发展方向，结合移动信息设备等媒介，减少了遗漏与差错，简化了访视流程，提高了访视效率^[7-11]。本研究所使用的移动护理访视系统，通过扫描患者腕带，可自动校验患者信息、床位信息与临床指标。进入护理评估界面后，根据护士选择的评估表单类型，系统将显示表单内容。勾选相应项目完成评估后，系统会自动计算评估得分，待护士签名确认后，最终评估结果将保存在系统内。当进行术中和术后评估时，系统会自动读取患者已有评分情况，并弹出当前阶段的评分表，提示后续操作，实现了从人工到自动、从自觉到强制、从分散到集中的访视模式转变。既往术前访视多以纸质化方式展开，存在书写不规范、随意涂改等问题，而移动护理模式实现表格电子化，终端设备自动核对漏项、错项并进行警示; 条目修改方便，避免了纸质化表格涂改、书写错误等问题; 数据即时同步，无需重复录入，有效减少护理人员工作量。本研究中无患者失访，亦无临床信息缺失或遗漏，提示移动护理模式具有良好的临床应用价值。

3.2   基于Munro量表构建的智能移动护理模式实现了围术期统一管理

Munro量表是专用于手术相关压力性损伤的预测量表，该量表基于无缝式围术期动态评估设计，但由于其涉及外科病区、手术室、麻醉复苏室等多部门，评估耗时较长，受评估依从性影响，在实际应用中存在困难^[12]。另外，外科病房或ICU常用Braden量表进行压力性损伤风险评估，但Braden量表缺乏与患者手术相关的特异性因素，因此对PPI的预测效果劣于Munro量表^[13]。评估工具选择的不连贯也进一步增加了手术室、PACU及外科ICU责任护士的工作量，给患者PPI动态序贯性评估的准确性带来了挑战。本研究构建的移动护理系统可以通过PDA扫描抓取数据实现输入和输出信息共享，有助于各科室护士对患者损伤风险数据进行实时调用与更新，保障了PPI评估的连续性。该系统的输出端不仅能显示PPI风险等级，还能输出相对应的护理方案，而护理方案则是本项目组参考NPUAP2016年最新压疮指南以及NPIAP《2019版预防和治疗压力性损伤: 快速参考指南》设计的，是目前全球公认的最新或最佳的干预方法。因此，基于Munro量表构建的智能移动护理模式实现了全院PPI的统一管理。

3.3   基于Munro量表构建的智能移动护理模式有助于PPI分级护理

Munro量表作为美国手术室护理协会推荐的风险评估量表，内容涵盖了患者围术期阶段麻醉类型、手术体位、手术时间、出血量、术中生命体征变化等因素，具有较强的针对性，同时评估具有整体性和动态性，因此广泛运用于手术患者压力性损伤风险评估^[14-18]。基于Munro量表评分开展分级护理措施对于减少PPI具有一定的指导意义与实践价值。分级护理的概念由中国护理学专家张开秀、黎秀芳于20世纪50年代首次提出，并逐渐推广应用至临床。分级护理的核心要义在于明确各级护理的病情依据，实施相应的临床护理措施，并以此为依据，构建临床护理人员梯队，合理利用护理人力资源，从而促进临床护理以及管理工作的规范化开展。本研究基于Munro量表风险分级构建了智能移动护理模式，应用后将医院PPI发生率降至0.74%, 与国内外文献^[19-20]报道相比，显著降低了压力性损伤的发生率。此外，分级护理策略可实现护理资源的有效利用，在当前护理行业人力、物力及时间成本相对紧张的情况下，有效降低不良事件的发生率。

综上所述，本研究通过将Munro量表嵌入智能移动护理系统，构建了适用于PPI管理的智能护理模式，有效降低了PPI的发生率，实现了围术期患者PPI的动态评估、高危识别、统一管理和分级护理。Munro量表条目繁多，临床评估工作量较大，智能移动护理模式可在一定程度上提升评估效率，完善患者围术期风险评估与管理的有效衔接，形成PPI分级管理的有效闭环。但该系统目前仍处于初期应用阶段，后续可通过对接院内信息化平台与微信宣教平台，对不同风险患者进一步开发精准化宣教与随访方案，并构建标准化PPI临床路径与管理方案，进一步实现PPI精准化管理。