Status quo and risk factors of medical viscose-related skin injury in severe patients: a meta-analysis
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摘要:目的
分析重症患者医用粘胶相关性皮肤损伤(MARSI)的现状及危险因素。
方法检索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、中国知网(CNKI)、万方等数据库中重症患者MARSI独立危险因素的相关文章, 采用RevMan5.3软件对文献进行Meta分析。
结果所有相关文献经筛选后共纳入12篇文献，发生MARSI的人数为2 799例，危险因素有10项。Meta分析结果显示，皮肤水肿(OR=4.09, 95%CI: 2.97~5.63, I2=0%, P=0.49)、年龄过高或过低(OR=2.05, 95%CI: 1.50~2.78, I2=0%, P=0.49)、皮肤干燥(OR=3.12, 95%CI: 1.92~5.07, I2=26%, P=0.26)、有MARSI既往病史(OR=10.31, 95%CI: 8.06~13.19, I2=0%, P=0.62)、血液疾病(OR=2.44, 95%CI: 1.80~3.31, I2=0%, P=1.00, )、感染(OR=1.25, 95%CI: 1.15~1.36, I2=41%, P=0.19)、接受过手术治疗(OR=1.27, 95%CI: 1.18~1.36, I2=8%, P=0.34)、蓝光治疗(OR=4.15, 95%CI: 2.70~6.38, I2=0%, P=0.62)、重症监护室(ICU)住院时间>5 d(OR=1.06, 95%CI: 0.91~1.24, I2=0%, P=0.46)和免疫疾病(OR=5.07, 95%CI: 2.11~12.22, I2=0%, P=0.46)是重症患者MARSI的主要危险因素。
结论医护人员应根据危险因素对MARSI高危患者进行全面评估, 并针对其做出相应的护理预防及干预措施，以降低MARSI的发生率。
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关键词:
- 重症患者 /
- 医用粘胶相关性皮肤损伤 /
- 危险因素 /
- Meta分析 /
- 干预
Abstract:ObjectiveTo analyze status quo and the risk factors of medical viscose-related skin injury (MARSI) in critical patients.
MethodsRelated articles about independent risk factors of MARSI critical patients were searched in databases of PubMed, Web of Science, Cochrane Library, Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI), Wanfang, etc. RevMan 5.3 software was used for meta-analysis of the literature.
ResultsTwelve literatures were included after screening of all relevant literature, and the number of patients with MARSI was 2 799 and 10 kinds of risk factors were included. The results of meta-analysis showed that skin edema (OR=4.09, 95%CI, 2.97 to 5.63, I2=0%, P=0.49), older or younger age (OR=2.05, 95%CI, 1.50 to 2.78, I2=0%, P=0.49), dry skin (OR=3.12, 95%CI, 1.92 to 5.07, I2=26%, P=0.26), history of MARSI (OR=10.31, 95%CI, 8.06 to 13.19, I2=0%, P=0.62), blood disease (OR=2.44, 95%CI, 1.80 to 3.31, I2=0%, P=1.00), infection (OR=1.25, 95%CI, 1.15 to 1.36, I2=41%, P=0.19), receiving surgery (OR=1.27, 95%CI, 1.18 to 1.36, I2=8%, P=0.34), blue light therapy (OR=4.15, 95%CI, 2.70 to 6.38, I2=0%, P=0.62), length of Intensive Care Unit (ICU) stay >5 days (OR=1.06, 95%CI, 0.91 to 1.24, I2=0%, P=0.46), immune diseases (OR=5.07, 95%CI, 2.11 to 12.22, I2=0%, P=0.46) were risk factors of MARSI (P < 0.05).
ConclusionMedical staff should make a comprehensive assessment for MARSI high-risk patients according to risk factors, and make corresponding nursing prevention and intervention measures for them so as to reduce the incidence of MARSI.
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医用粘胶相关性皮肤损伤(MARSI)是与医用粘胶产品或设备(胶带、伤口敷料、造口产品、电极、药物贴片和伤口缝合条等)相关的皮肤损伤[1]。重症监护室(ICU)患者需要留置各种管路，使用多种仪器，大量使用医用粘胶，导致MARSI的发生率较高[2]。MARSI会破坏患者皮肤屏障，延长住院时间，增加医疗成本和降低生活质量，并导致躯体疼痛和感染。因此，了解MARSI的危险因素有助于对高风险人群进行针对性预防[3]。本研究检索数据库相关文献，通过Meta分析探讨国内外ICU中导致MARSI的相关危险因素，为减少MARSI的发生提供证据支持。
1. 对象与方法
1.1 文献检索
检索中国知网、维普数据库、万方数据库、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、Medline等中英文数据库中的文献，检索时间为建库至2022年5月。采用主题词结合自由词的方式进行检索，英文检索词为“intensive care unit/ICU/intensive care nursing” “Medical adhesive/Medical patches/MARSI”“skin injury/skin torn/skin sensibility”和“risk factor/influencing factor”; 中文检索词为“重症监护/ICU/危重病人”“医用粘胶/医用敷贴/医用粘胶相关性皮肤损伤”“皮肤损伤/皮肤撕裂/皮肤过敏”和“危险因素/影响因素”。纳入标准: ①文献研究类型为国内外公开发表的ICU内MARSI的队列研究或独立病例对照研究; ②文献中的研究对象为ICU内使用医用粘胶的患者; ③文献的结局指标为发生MARSI的独立危险因素; ④文献中MARSI的诊断标准与2019版《预防医用粘胶相关皮肤损伤的最佳实践国际共识》[4]中的定义相符合; ⑤纳入的文献资料均采用多因素Logistic回归分析，提供独立危险因素的OR值及95%CI或者可以通过其他数据转化为OR值及95%CI。排除标准: ①非中英文文献; ②个案报道、综述或经验总结类文献; ③重复发表的文献; ④质量较差, NOS文献质量评分 < 6分的文献。
1.2 文献筛选方法与数据提取
对2名研究者进行循证检索培训，文献的标题和摘要严格按照纳入排除标准进行筛选，文献符合标准后，阅读全文。若出现疑问或意见分歧时，由第3名研究者共同讨论决定。
1.3 文献质量评价
使用NOS文献质量评价量表[5]对文献质量进行评价，量表总分为9分，高质量文献≥7分，由2名评价者独立评价。根据量表结果，本研究纳入文献质量较高。评价完毕后，由2名研究人员进行讨论，意见不一致时与第3位研究者共同讨论决定。
1.4 统计学方法
① 效应量合并。采用国际Cochrane组织推荐的Meta分析软件RevMan 5.3, 合并每篇文献的危险因素OR值及其95%CI。②异质性检验。当P>0.05、I2≤50%时，选择固定模型; 当P < 0.05、I2>50%时，选择随机模型。
2. 结果
2.1 文献检索结果
检索从建库至2022年5月数据库中的文献，共检索1 106篇文献，其中中国知网246篇，维普数据库152篇，万方数据库223篇, PubMed 186篇, Web of Science 141篇, Cochrane Library 66篇, Medline 92篇。删除重复文献，阅读摘要和题目剔除不相关的文献，剩余文献294篇; 阅读全文，删除数据不完整或无法转化为独立的OR值及95%CI的文献，删除结果非多因素Logistic回归分析的文献282篇，最终纳入文献12篇[6-17], 共2 799例患者发生MARSI。其中5篇中文文献, 7篇英文文献; 5篇队列研究, 7篇横断面研究。
2.2 纳入文献的基本特征及质量评价
纳入文献的基本特征及质量评价见表 1和表 2。纳入的文献中，得分≥8分的文献7篇, 7分的文献5篇。纳入的12篇文献均符合要求且质量较高，可进行Meta分析。
表 1 12篇纳入文献的基本特征序号 参考文献 n 患者来源 研究类型 危险因素 1 ZHAO H等[6], 2018 62 肿瘤ICU 横断面研究 1、2、3 2 DE OLIVEIRA等[7], 2021 697 儿科ICU 队列研究 4 3 ZHANG Y等[8], 2020 46 成人ICU 队列研究 1、5 4 ZHAO H等[9], 2018 456 肿瘤ICU 横断面研究 2、3、6 5 WANG D等[10], 2019 419 儿科ICU 横断面研究 1、2、5、7、8 6 PIRES-JÙNIOR J F等[11], 2021 232 肿瘤ICU 队列研究 1、6、8 7 GAO C等[12], 2020 100 成人ICI 横断面研究 1、6、7、9 8 桂园园等[13], 2017 55 儿科ICU 横断面研究 1、4、10 9 李素玲等[14], 2018 53 儿科ICU 横断面研究 2、3、7、8、10 10 张晓雪等[15], 2022 300 普外ICU、血管外科ICU 横断面研究 1、9 11 李海英等[16], 2018 289 成人ICU 队列研究 1、2、10 12 李保宁等[17], 2020 90 儿科ICU 队列研究 1、2、10 1: 皮肤水肿; 2: 年龄; 3: 有医用粘胶相关性皮肤损伤病史; 4: 蓝光治疗; 5: ICU住院时间>5 d; 6: 血液疾病; 7: 感染; 8: 接受过手术治疗; 9: 免疫疾病; 10: 皮肤干燥。 表 2 纳入研究的文献质量评价评分分 文献 选择的研究人群 病例和对照的可比性 暴露 无应答率 NOS评分 病例恰当 代表性 对照选择 对照定义 暴露的确定 病例和对照的调查方法 ZHAO H等[6], 2018 1 1 1 1 1 0 1 1 1 8 DE OLIVEIRA等[7], 2021 1 1 1 1 0 1 1 1 1 8 ZHANG Y等[8], 2020 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 ZHAO H等[9], 2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 WANG D等[10], 2019 1 1 1 1 1 0 1 0 1 7 PIRES-JÙNIOR J F等[11], 2021 1 1 1 1 1 0 1 1 0 7 GAO C等[12], 2020 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 桂园园等[13], 2017 1 1 1 1 0 0 1 1 1 7 李素玲等[14], 2018 1 1 1 1 0 1 1 1 0 7 张晓雪等[15], 2022 1 1 1 1 1 0 1 0 1 7 李海英等[16], 2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 李保宁等[17], 2020 1 1 1 1 1 1 1 1 0 8 2.3 ICU患者MARSI危险因素的Meta分析
2.3.1 皮肤水肿
9篇文献[6, 8, 10-13, 15-17]指出，皮肤水肿是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%, P=0.49, 95%CI: 2.97~5.63, OR=4.09), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，皮肤水肿文献分析见图 1。
2.3.2 年龄
6篇文献[6, 9-10, 14, 16-17]指出，年龄过高或过低是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%, P=0.49, 95%CI: 1.50~2.78, OR=2.05), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于年龄的文献分析见图 2。
2.3.3 皮肤干燥
4篇文献[13-14, 16-17]指出，皮肤干燥是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=26%, P=0.26, 95%CI: 1.92~5.07, OR=3.12), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于皮肤干燥的文献分析见图 3。
2.3.4 有MARSI病史
3篇文献[6, 9, 14]指出，患者发生过MARSI是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%, P=0.62, 95%CI: 8.06~13.19, OR=10.31), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于MARSI病史的文献分析见图 4。
2.3.5 血液疾病
4篇文献[9-12]指出，血液疾病是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%, P=1.00, 95%CI: 1.80~3.31, OR=2.44), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于血液疾病的文献分析见图 5。
2.3.6 感染
3篇文献[10, 12, 14]指出，感染是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=41%, P=0.19, 95%CI: 1.15~1.36, OR=1.25), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于感染的文献分析见图 6。
2.3.7 接受过手术治疗
3篇文献[10-11, 14]指出，患者之前接受过手术治疗是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=8%, P=0.34, 95%CI: 1.18~1.36, OR=1.27), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于患者接受过手术治疗的文献分析见图 7。
2.3.8 蓝光治疗
2篇文献[7, 13]指出，使用蓝光治疗是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%, P=0.62, 95%CI: 2.70~6.38, OR=4.15), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于患者使用蓝光治疗的文献分析见图 8。
2.3.9 ICU住院时间>5 d
2篇文献[8, 10]指出, ICU住院时间>5 d是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%, P=0.46, 95%CI: 0.91~1.24, OR=1.06), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于ICU住院时间>5 d的文献分析见图 9。
2.3.10 免疫疾病
2篇文献[12, 15]指出，有免疫疾病是ICU患者发生MARSI的危险因素(I2=0%, P=0.46, 95%CI: 2.11~12.22, OR=5.07), 表明研究间有同质性，可采用固定效应模型进行分析，关于患者有免疫疾病的文献分析见图 10。
2.4 发表偏倚分析
对纳入文献数量≥8篇的危险因素进行发表偏倚检测。皮肤水肿纳入文献数量为9篇，进行发表偏倚漏斗图分析，结果显示，漏斗图不对称，说明纳入文献存在发表偏倚。
3. 讨论
本研究9篇文献的Logistic多元回归分析显示，皮肤水肿是ICU患者发生CRBSI的独立危险因素，因为皮肤水肿会减少毛细血管的血流量，减少皮肤营养，削弱表皮和真皮间的连接; 干燥状态下的皮肤对粘胶的附着力大大增强，去除粘胶时会损伤皮肤表皮细胞和角质层，导致MARSI的发生。研究[18]表明，皮肤干燥的患者发生MARSI的风险是正常皮肤的2.6倍。因此，临床工作中应事先评估患者的皮肤，避免在有问题的皮肤处使用医用粘胶并对皮肤做好相应的保护。另外，患者之前已经发生过MARSI, 再次发生的风险较高，与张涌静等[19]的研究结果一致，有MARSI病史的患者皮肤脆弱，因此医护人员要对患者做好评估和记录。最后，年龄过高或过低也会导致MARSI的发生，儿童的表皮较薄，皮肤屏障功能未发育完善，更容易受到活性剂、刺激物的影响，从而导致机械性皮肤损伤。一项横断面研究[20]调查了1 064例儿童，有17%的儿童拆除胶带后出现皮肤脱皮、撕裂等损伤。老年患者的表皮与真皮连接部分较薄弱，胶原蛋白和弹性蛋白水平下降，皮肤对外界摩擦更敏感，对粘胶更敏感，皮肤更容易受到损伤。临床上要尽早识别危险因素和高危人群，并采取针对性预防措施，毛丽娜等[21]基于皮肤力学理论对肿瘤患者干预3个月后效果较好, MARSI的发生率和首次发生时间均有所改变。
接受过手术治疗是ICU患者发生导管相关性血流感染的独立危险因素，手术患者需留置各种引流管、辅助通气等装置，需要大量应用医用粘胶。此外，术后患者伤口需频繁更换敷料以清理渗出物, MARSI可能发生在伤口周围。LIN T R等[22]调查了5名在ICU外进行急诊外科手术的术后患者，患者在股动脉穿刺部位使用压缩粘合绷带后皮肤出现张力性水泡。研究[23]证明，术后有伤口的患者可使用特殊材质的敷料，硅酮粘合剂的黏附性高，是固定伤口的良好选择。本研究显示，患者合并免疫系统疾病是MARSI的独立危险因素，免疫系统受损会影响正常皮肤代谢，皮肤屏障功能被削弱，身体对损伤的抵抗力下降，加之使用免疫抑制剂治疗会进一步削弱皮肤屏障功能，增加皮肤敏感性，从而增大发生MARSI的风险。有血液疾病是MARSI的另一个独立危险因素，血液疾病患者的凝血时间会延长，导管穿刺时会增大穿刺点出血的风险，此类患者出现MARSI的风险增大。
Meta分析结果表明，患者ICU住院时间>5 d是发生MARSI的独立危险因素。因为随着住院时间的延长，各种治疗措施增多，需要使用更多的医用粘胶固定监测设备。患者感染时毛细血管扩张，皮肤敏感性增强，皮肤屏障功能降低，这些因素也增大了MARSI的发生风险。另外，患者接受蓝光治疗时，皮肤受到强烈的辐射，蓝光辐射会使皮肤的温度升高，粘胶黏性增大，因此去除粘胶时难度增大，给皮肤带来损伤。使用蓝光治疗前应对皮肤做好保护，避免在皮肤照射部位使用医用粘胶。
目前MARSI的临床研究样本量较小，且本研究危险因素中，皮肤水肿存在发表偏倚，可能有阴性结果未发表，因此仍需大量多中心和大样本随机对照试验进行验证; 另外，本文仅分析和总结了危险因素，对其他相关危险因素并未分析，可能影响研究的全面性。建议今后开展更多高质量队列研究。医护人员应根据危险因素对MARSI高危患者进行全面评估，并针对其做出相应的护理预防及干预措施，以降低MARSI的发生率。
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表 1 12篇纳入文献的基本特征
序号 参考文献 n 患者来源 研究类型 危险因素 1 ZHAO H等[6], 2018 62 肿瘤ICU 横断面研究 1、2、3 2 DE OLIVEIRA等[7], 2021 697 儿科ICU 队列研究 4 3 ZHANG Y等[8], 2020 46 成人ICU 队列研究 1、5 4 ZHAO H等[9], 2018 456 肿瘤ICU 横断面研究 2、3、6 5 WANG D等[10], 2019 419 儿科ICU 横断面研究 1、2、5、7、8 6 PIRES-JÙNIOR J F等[11], 2021 232 肿瘤ICU 队列研究 1、6、8 7 GAO C等[12], 2020 100 成人ICI 横断面研究 1、6、7、9 8 桂园园等[13], 2017 55 儿科ICU 横断面研究 1、4、10 9 李素玲等[14], 2018 53 儿科ICU 横断面研究 2、3、7、8、10 10 张晓雪等[15], 2022 300 普外ICU、血管外科ICU 横断面研究 1、9 11 李海英等[16], 2018 289 成人ICU 队列研究 1、2、10 12 李保宁等[17], 2020 90 儿科ICU 队列研究 1、2、10 1: 皮肤水肿; 2: 年龄; 3: 有医用粘胶相关性皮肤损伤病史; 4: 蓝光治疗; 5: ICU住院时间>5 d; 6: 血液疾病; 7: 感染; 8: 接受过手术治疗; 9: 免疫疾病; 10: 皮肤干燥。 
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表 2 纳入研究的文献质量评价评分
分 文献 选择的研究人群 病例和对照的可比性 暴露 无应答率 NOS评分 病例恰当 代表性 对照选择 对照定义 暴露的确定 病例和对照的调查方法 ZHAO H等[6], 2018 1 1 1 1 1 0 1 1 1 8 DE OLIVEIRA等[7], 2021 1 1 1 1 0 1 1 1 1 8 ZHANG Y等[8], 2020 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 ZHAO H等[9], 2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 WANG D等[10], 2019 1 1 1 1 1 0 1 0 1 7 PIRES-JÙNIOR J F等[11], 2021 1 1 1 1 1 0 1 1 0 7 GAO C等[12], 2020 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 桂园园等[13], 2017 1 1 1 1 0 0 1 1 1 7 李素玲等[14], 2018 1 1 1 1 0 1 1 1 0 7 张晓雪等[15], 2022 1 1 1 1 1 0 1 0 1 7 李海英等[16], 2018 1 1 1 1 1 1 1 1 1 9 李保宁等[17], 2020 1 1 1 1 1 1 1 1 0 8
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