Effect of reconstruction of anterior cruciate ligament with modified peroneus longus tendon on foot function
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摘要:目的
探讨改良取腓骨长肌腱(PLT)重建前交叉韧带(ACL)对足部功能的影响。
方法回顾性分析45例行改良取PLT重建ACL患者的临床资料。采用Lysholm评分评估膝关节功能，采用美国骨科足踝关节协会(AOFAS)评分评估踝关节功能。比较术前、末次随访的Lysholm、AOFAS评分，以及术后1年双侧踝关节肌力、术后2年各足弓角度。
结果末次随访Lysholm与术前比较升高，差异有统计学意义(P < 0.05); 末次随访AOFAS评分与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年，患侧足部外翻、跖屈肌力与健侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2年，患侧内侧纵弓、外侧纵弓、横弓前弓角、横弓后弓角与健侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后2年，患侧步伐平均时间、速率、加速、减速、足角、长跖角、横向跖角与健侧比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论改良取PLT重建ACL可有效改善患者的膝关节，且不会影响踝关节的稳定。
Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) with modified peroneus longus tendon (PLT) on foot function.
MethodsThe clinical data of 45 patients with modified PLT for reconstruction of ACL were analyzed retrospectively. Lysholm score was used to evaluate knee joint function, and the American Orthopedic Foot and Ankle Association (AOFAS) score was used to evaluate ankle joint function. Lysholm and AOFAS scores before operation and at the last follow-up, the bilateral ankle muscle strength at one year after operation and foot arch angles two years after operation were compared.
ResultsLysholm at the last follow-up was significantly higher than that before surgery (P < 0.05); there was no significant difference in the AOFAS score before operation and at the last follow-up (P>0.05). One year after operation, there were no significant differences in foot valgus and plantar flexor strength between the affected side and the healthy side (P>0.05). Two years after operation, there were no significant differences in the medial longitudinal arch, lateral longitudinal arch, anterior arch angle of transverse arch and posterior arch angle of transverse arch between the affected side and healthy side (P>0.05). Two years after operation, there were no significant differences in the average pace time, speed, acceleration, deceleration, foot angle, long metatarsal angle and transverse metatarsal angle between the affected side and healthy side (P>0.05).
ConclusionReconstruction of ACL with modified PLT can effectively improve the patient's knee joint and will not affect the stability of ankle joint.
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Keywords:
- peroneus longus tendon /
- anterior cruciate ligament /
- ankle muscle strength /
- reconstruction /
- arch of foot /
- gait
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脑卒中后便秘是指因脑卒中后中枢神经功能受损、肠道菌群紊乱、长期卧床活动量减少及饮食质构改变等原因，肠道感觉或运动功能减弱导致排便障碍，主要表现为排便次数 < 3次/周，粪便干硬难下、排便困难及排便时间延长[1-2]。由于鼻饲饮食制作精细，缺乏膳食纤维，肠道对机械性刺激的敏感性降低，长期管饲会加重脑卒中鼻饲患者的便秘症状[3], 造成焦虑、紧张等负面情绪。脑卒中后便秘患者排便时因用力使颅内压增高，易导致脑卒中再次发作或加重，因此早期有效预防脑卒中后便秘，对患者的康复意义重大。治疗脑卒中后便秘主要采用各种缓泻剂、中医及物理疗法、外科手术等，使用腹部定时定向多频振动按摩可促进患者排便，取得一定疗效[4]。新编《本草纲目》记载“麻油，性甘，微寒、无毒、有润燥解毒作用”，主治肠内热结，通利大小肠，临床应用可治便秘[5]。研究[6]表明芝麻油有润滑肠道、软化大便、促进排便的作用。本研究采用空腹鼻饲芝麻油联合多频振动腹部按摩对脑卒中鼻饲患者便秘进行治疗，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
收集2023年1月—2024年1月康复科脑卒中患者50例，患者及家属均为自愿参加研究并签署知情同意书，随机分为对照组和研究组，每组25例。对照组男20例、女5例，年龄(56.50±11.95)岁，出血性脑卒中13例、缺血性脑卒中12例; 研究组男18例、女7例，年龄(53.6±12.46)岁，出血性脑卒中18例、缺血性脑卒中7例。2组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究获得南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)伦理委员会批准(伦理审查号: 2022-SR-553)。纳入标准: ①患者经影像学检查符合脑卒中临床诊断标准[7]。②患者符合《中国慢性便秘专家共识意见(2019, 广州)》[8], 即便秘指排便次数减少(每周排便 < 3次)，粪便干硬难下，或粪质不干但排便困难。③便秘出现在脑卒中后且发病前无便秘病史，并进行鼻饲饮食。④未参加其他药物或疗法临床试验，接受并配合本研究并签署《康复治疗知情同意书》。排除标准: ①由药物引起的便秘或脑卒中发生前长期存在便秘症状; ②既往有胃肠道手术史、胃肠道器质性疾病; ③肝肾功能或免疫功能障碍、恶性肿瘤、疾病终末期患者。中断标准: ①治疗中出现严重不良反应或者并发症，不宜继续试验者; ②在干预期间出现严重并发症者; ③自愿退出研究者。
1.2 方法
1.2.1 常规方法
2组均实施康复科常规护理和肠道康复护理技术。①心理护理: 与患者沟通，调整心态，消除不良情绪，利于患者康复。②饮食护理: 依照中国居民膳食指南[9], 由医院营养食堂统一提供鼻饲流质饮食，患者食糊摄入量1 400~1 600 mL/d、膳食纤维≥15 g/d[10](包括海带、木耳、芹菜等)、水摄入量1 200~1 300 mL、摄入热量2 100~2 400 kcal/d。③规律排便: 根据患者作息规律和康复训练时间表，将每天18: 30—19: 00作为患者排便时间，使患者有充分的时间进行排便，协助患者取左侧卧位，臀下铺治疗巾用于观察大便性状和称重，养成定时排便习惯，建立排便的条件反射。④肛门牵张: 协助患者左侧卧位，暴露肛门，护士戴手套充分润滑中指或食指，手指缓慢插入直肠2个指节长度，清除肛门内的积便，用指腹沿直肠内壁顺时针缓慢牵拉20 s, 休息4 min后再次牵张。⑤知识宣教: 对患者进行康复专科和用药安全知识宣教，加强康复训练，促进肠道蠕动。
1.2.2 对照组
使用排痰仪进行腹部定时定向多频振动按摩[4], 嘱患者排空膀胱后平卧，双下肢屈膝，腹部放松，按照升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠的顺序进行顺时针按摩，按摩20 min, 早餐后半小时和晚上大便前各1次，干预周期15 d。
1.2.3 研究组
在对照组的基础上晨起空腹鼻饲芝麻油。由护士用注射器抽取芝麻油在晨起时空腹鼻饲芝麻油20 mL, 干预周期15 d。
在治疗过程中，由护士观察患者有无恶心、呕吐、食欲不振、消化不良、腹痛腹泻等，若出现上述不良反应，立即终止治疗。
1.3 疗效评定指标
1.3.1 大便性状
采用Bristols大便性状分型。Ⅰ型: 分离的硬团; Ⅱ型: 团块; Ⅲ型: 干裂的香肠状; Ⅳ型: 柔软的香肠状; Ⅴ型: 软的团块; Ⅵ型: 泥浆状; Ⅶ型: 水样便。其中Ⅳ型和Ⅴ型为正常型，计算正常型的占比。
1.3.2 便秘临床症状(CSS)评分
采用7级4分法，分值范围为0~26分，分值越高表示便秘程度越严重。见表 1。
表 1 慢性便秘严重度评分量表项目 0分 1分 2分 3分 4分 排便频率 1~2次/d 2次/周 1次/周 < 1次/周 < 1次/月 排便费力 从不 很少 有时 经常 总是 排便不尽感 从不 很少 有时 经常 总是 腹痛 从不 很少 有时 经常 总是 病程 0年 1~5年 >5~10年 >10~20年 >20年 排便时间 < 5 min 5~10 min >10~20 min >20~30 min >30 min 排便辅助办法 无 刺激性泻药 手助排便或灌肠 — — 1.3.3 粪便量:
患者每次排便后使用电子秤(军胜辉益0.1 g高精度秤)进行称重并记录。
1.3.4 临床效果
根据《中国慢性便秘专家共识意见(2019，广州)》[8]便秘的效果评定标准，采用尼莫地平法计算: 疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。①显效: 主要症状显著改善，疗效指数≥70%; ②有效: 主要症状显著好转, 疗效指数≥30%~ < 70%; ③无效: 主要症状无显著改善，甚至加重，疗效指数 < 30%。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.3.5 生活质量评定
采用便秘患者生活质量量表(PAC-QOL)评估患者生活质量[11], 量表包括生理、社会心理、担忧、满意度4个方面，共28个条目，总分为4个方面分值之和，共140分，得分越高说明便秘问题越严重，对生活质量影响越大。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0软件对数据进行分析，定量资料符合正态性分布以(Mean±SD)表示，组间差异采用独立样本t检验比较; 2组患者不同时间点的定量资料的比较采用重复测量的方差分析，定性资料以[n(%)]表示，组间差异采用χ2检验进行比较。P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 Bristols大便性状
干预后，研究组患者Bristols大便性状正常率76.0%, 高于对照组的8.0%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组治疗前后大便性状比较[n(%)]组别 n 时点 Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型 Ⅴ型 对照组 25 干预前 13(52.0) 10(40.0) 2(8.0) 0 0 干预后 3(12.0) 10(40.0) 10(40.0) 2(8.0) 0 研究组 25 干预前 10(40.0) 10(40.0) 5(20.0) 0 0 干预后 0 2(8.0) 4(16.0) 7(28.0)* 12(48.0)* 与对照组干预后比较, * P < 0.05。 2.2 便秘临床症状积分和粪便量比较
干预后，研究组便秘临床症状积分低于对照组，研究组粪便量高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 便秘临床症状评分和粪便量比较(Mean±SD)组别 n 便秘临床症状/分 粪便量/g 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 25 17.16±2.21 12.64±3.31 152.80±41.78 196.40±60.27 研究组 25 17.88±2.18 6.52±2.52* 124.00±55.00 303.00±93.79* 与对照组治疗后比较, * P < 0.05。 2.3 治疗有效率比较
干预后，研究组总有效率为96.0%, 高于对照组的32.0%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组治疗效果比较[n(%)]组别 n 显效 有效 无效 总有效 对照组 25 1(4.0) 7(28.0) 17(68.0) 8(32.0) 研究组 25 9(36.0) 15(60.0) 1(4.0) 24(96.0)* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.4 生活质量比较
干预后，研究组生活质量评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组患者PAC-QOL评分比较(Mean±SD)分 组别 n PAC-QOL评分 治疗前 治疗后 对照组 25 76.37±6.35 63.07±7.46 研究组 25 76.80±7.42 40.07±5.67* PAC-QOL: 便秘患者生活质量量表。
与对照组治疗后比较, * P < 0.05。3. 讨论
脑卒中患者因脑皮质功能遭到破坏而导致胃肠道与大脑之间的交流通路中断，进而引发神经传导异常，患者长期卧床活动受限，消化功能下降以及全身代谢水平降低，从而导致胃肠道顺应性降低并形成便秘[12-13]。长期鼻饲饮食会加重患者的焦虑、抑郁情绪，使肠道生理适应性改变，如肠道菌群失调、肠道黏膜萎缩，且脑卒中鼻饲患者肠道功能减弱，鼻饲饮食缺乏膳食纤维，鼻饲喂养量不足，导致粪便在肠道内停滞不前，肠道水分被过多吸收，使粪便蓄积、干硬难下，排便不畅，加重便秘[14-15]。脑卒中后便秘导致患者食欲不振、营养不佳，担心排便时因颗粒样硬便划伤肠道以致于肛门水肿、肛门出血，或者畏惧排便，导致宿便累积形成肠道扩张、痔疮等[16-17]。
本研究结果显示，脑卒中后便秘患者采用空腹鼻饲芝麻油联合多频振动腹部按摩，再加上饮食的制定、规律排便，研究组便秘临床症状评分低于对照组; 排便性状Bristol粪便分型，研究组中正常大便性状高于对照组; 本研究采用粪便量作为疗效指标，通过称重粪便量，研究组排便量高于对照组，可知患者每日排便量波动在均值上下，可以判断患者每天是否排尽宿便，从而可以预防患者粪便的累积，形成粪石导致便秘、肠穿孔、肠梗阻等并发症[18]; 研究组生活质量评分低于对照组，排便总有效率高于对照组; 在安全方面，2组患者在治疗期间均未出现腹痛腹胀、腹泻、恶心呕吐等不良反应，与刘珊珊[6]研究结论一致，有效改善了脑卒中患者的便秘症状。
《本经逢原》中记载“白麻作油，微寒，解毒、润肠”，芝麻油润肠通便效果显著，长时间服用可清除宿便，有去陈留新之效[19]。芝麻油含有丰富的亚油酸，能调节肠道菌群平衡，促进肠液分泌; 芝麻油含有大量油脂，能软化大便，润滑肠道，减少肠道对水的吸收和肠道摩擦力，刺激肠道蠕动，故而有润肠通便效果。晨起胃内空虚，胃肠处于相对静止的状态，空腹鼻饲芝麻油20 mL可以唤醒肠道、膨胀大便、增加肠道容积，使患者产生便意感; 再联合使用定时定向多频振动腹部按摩，使肠道自主神经快速活跃，加快肠道血液循环，增强肠道蠕动、肠液分泌，缓解肠道痉挛，增加腹壁肌肉力量，使芝麻油迅速润滑肠道，加速大便向肛门运动，促进大便排出，排便效果倍增。
根据生物节律性，患者完成每日康复训练后[20], 于每天18: 30—19: 00作为患者排便时间，与患者沟通，调整心态，消除不良情绪，做好排便准备及适宜的排便环境，使患者有充分的时间进行排便，养成定时排便习惯，建立生理性的排便自然规律; 与彭国兰等研究[21]的口服蓖麻油联合延迟腹部揉捏推拿相比，本研究采取空腹鼻饲芝麻油，避免因口服引起的口腔不适、恶心及油腻感，且能唤醒和润滑肠道，为消化早餐做好准备。由于芝麻油的抗氧化性和特性，芝麻及其衍生物已逐步应用在医疗领域，成为近年来研究热点，其中富含的不饱和脂肪酸，在体内转化后能调节脂质代谢、保护心血管、降低血压以及对动脉粥样硬化具有抵抗作用的特性[22-23]。
本研究尚有不足之处，入选患者的脑卒中造成神经损伤的严重程度没有统计，且纳入研究人数不多、临床观察时间较短、芝麻油不同炮制方法[24-25]均可影响效果，在后续研究中仍需继续增加研究样本量，选取相同的芝麻油品牌，延长临床观察和应用时间，追踪和回访出院患者进行效果对比。
综上所述，空腹鼻饲芝麻油联合多频振动腹部按摩可以安全而有效地改善脑卒中患者便秘，加速粪便排出，促进患者肠道康复，提高患者生活质量，操作方法安全简单，不增加患者痛苦和负担; 且芝麻油是由芝麻提取的纯天然植物油，无毒副作用，不会引起血脂增高，价格低廉易获取，比其他植物油更宜储存，不受血糖水平、意识状态、烹饪条件等影响易被家属和患者接受。
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表 1 术前、末次随访的Lysholm、AOFAS评分比较(x±s)
分 观察指标 n 术前 末次随访 Lysholm评分 45 55.43±5.24 96.80±1.96* AOFAS评分 45 96.53±2.76 97.42±1.63 AOFAS: 美国骨科足踝关节协会。与术前比较, *P < 0.05。 
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表 2 术后1年双侧踝关节肌力比较(x±s)
pounds 足弓 n 足部外翻 跖屈肌力 健侧 45 15.08±3.76 17.41±3.74 患侧 45 16.02±3.43 18.20±3.60
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表 3 术后2年各足弓角度比较(x±s)
° 足弓 n 内侧纵弓 外侧纵弓 横弓 前弓角 后弓角 健侧 45 122.3±3.17 144.2±4.82 17.8±3.25 20.6±4.31 患侧 45 123.1±4.27 142.7±5.32 18.5±4.65 21.3±3.46
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表 4 术后2年步态分析数据比较(x±s)
足弓 n 步伐平均时间/s 速率/(cm/s) 加速/(cm/s2) 减速/(cm/s2) 足角/° 长跖角/° 横向跖角/° 健侧 45 1.33±0.05 30.06±3.03 501.04±91.90 512.65±174.20 6.92±1.97 14.68±1.61 26.51±8.29 患侧 45 1.19±0.66 29.62±3.36 474.28±125.11 502.29±104.86 7.42±2.53 15.16±1.00 28.69±7.06
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