Application effect of ophthalmic gel in small incision enucleation for patients with senile hard nuclear cataract
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摘要:目的
探讨小切口摘除术联合术后小牛血去蛋白提取物(DCBE)眼用凝胶治疗老年性硬核性白内障的效果。
方法采取前瞻性研究选取老年性硬核性白内障患者94例(108眼)，随机数字表法分为观察组和对照组，每组47例。对照组采取小切口摘除术，观察组患者在对照组基础上联合DCBE眼用凝胶治疗, 2组均治疗1周。随访3个月，比较2组患者视力、散光程度、术后疗效、泪液分泌、泪膜破裂时间、角膜荧光染色评分、血清β2微球蛋白(β2-MG)、炎症因子水平以及并发症等差异。
结果观察组患者术后4、8、12周的视力量表评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。术前以及术后1、4、8、12周患者的散光情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗效果评分均升高，且观察组术后1、4周的治疗效果评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组术后1、4周泪液分泌长度大于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组患者术后1、4周的泪膜破裂时间长于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组患者超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平以及β2-MG水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组患者角膜水肿、一过性高眼压、瞳孔变形以及房水浑浊比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
结论老年性硬核性白内障患者采取小切口摘除术联合术后DCBE眼用凝胶治疗安全、有效，可显著下调血清β2-MG、炎症因子水平。
Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of small incision enucleation combined with postoperative deproteinized calf blood extract (DCBE) ophthalmic gel in the treatment of patient with senile hard nuclear cataract.
MethodsA prospective study was adopted to select 94 patients (108 eyes) with senile hard nuclear cataract, and they were randomly divided into observation group and control group, with 47 cases in each group. The control group was treated with small incision enucleation, while the observation was treated with additional DCBE ophthalmic gel on the basis of the control group, and both groups were treated for a week. After 3 months of follow up, the differences in visual acuity, astigmatism degree, postoperative efficacy, tear secretion, rupture time of tear film, score of corneal fluorescence staining, serum β2-microglobulin (β2-MG), levels of inflammatory factors and complications were compared between two groups.
ResultsAt 4, 8 and 12 weeks after operation, the scores of visual acuity scale in the observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05). There were no significant differences in the conditions of astigmatism before operation and 1 week, 4, 8 and 12 weeks after operation in patients (P>0.05). The score of therapeutic effect in both groups increased significantly, and the scores of therapeutic effect at 1 week and 4 weeks after operation in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). The length of lacrimal secretion in the observation group was significantly longer than that in the control group at 1 week and 4 weeks after operation (P < 0.05). The rupture time of tear film in the patients of the observation group was significantly longer than that in the control group at 1 week and 4 weeks after the operation (P < 0.05). The levels of hypersensitivity C-reactive protein (hs-CRP), tumor necrosis factor-α (TNF-α), interleukin-6 (IL-6) and β2-MG in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). There were no significant differences in corneal edema, transient high intraocular pressure, pupil deformation and turbid aqueous humor between the two groups (P>0.05).
ConclusionSmall incision enucleation combined with postoperative DCBE ophthalmic gel is effective and safe in the treatment of patients with senile hard nuclear cataract, which can significantly down-regulate the serum levels of β2-MG and inflammatory factors.
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目前临床上对白内障患者主要采取超声乳化治疗，但临床实践[1-2]发现，超声乳化治疗操作较复杂，手术费用高; 部分硬核性白内障患者实施超声乳化治疗的时间过长，易产生并发症。小切口摘除术通过微创方式，手术切口较小，术后恢复较快，可以有效降低对患者视力的影响，获得与超声乳化相同疗效。白内障患者小切口摘除术的并发症以干眼较为常见。研究[3]显示，部分角膜神经切断造成术后泪膜的稳定性下降，泌泪反射环路破坏，泪液的分泌能力下降，进而造成干眼病。而术后对患者进行小牛血去蛋白提取物(DCBE)治疗，通过对角膜的营养作用以及直接润滑作用，患者的干眼症状得到显著好转[4], 多种淋巴细胞、多核细胞以及血小板的代偿性作用显著恢复, β2-微球蛋白(β2-MG)得到改善[5]。本研究通过小切口摘除术联合术后DCBE眼用凝胶治疗老年性硬核性白内障，分析其对血清β2-MG、炎症因子水平的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
采取前瞻性研究选取东莞市东部中心医院2017年1月—2020年6月诊断并治疗的老年性硬核性白内障患者94例(108眼)，其中男43例，女51例，年龄65~76岁，平均(69.33±2.22)岁，单眼患者80例，双眼患者14例, Emery little晶状体硬核度分级标准为Ⅳ级患者59例, Ⅴ级患者35例。随机分为观察组与对照组，每组47例，2组性别、年龄、Emery little晶状体硬核度分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
纳入标准: ①均符合白内障诊断标准[6]; ②均符合小切口摘除术手术指征。排除标准: ①患有白内障、先天性青光眼患者; ②患者伴有眼部外伤疾病; ③患者伴有角膜病变; ④免疫系统疾病及全身结缔组织病变者; ⑤黄斑病变及角膜病变患者。
1.2 研究方法
所有患者均采取小切口摘除术，观察组患者在此基础上采取DCBE眼用凝胶治疗。
1.2.1 小切口摘除术
术前3 d对患者采取妥布霉素治疗，对患者的结膜囊表面以及球结膜行麻醉后，于患者的11点半钟方向采用截囊针行连续性环形撕囊，对晶状体核进行水分离以及分层; 同时对晶状体进行拨动，使其悬浮进入前房，对患者晶状体核的上下两侧行黏弹剂注射，根据患者的晶状体核大小以及硬度进行适度扩张; 使用Akahoshi劈核器将患者的晶状体核进行劈开，使用垫板分别将两半晶状体进行脱出后，对晶状体皮质吸出，同时行注射黏弹剂。术后采用妥布霉素进行治疗1周。
1.2.2 DCBE眼用凝胶治疗
术后1 h, 采用DCBE眼用凝胶(沈阳兴齐制药有限公司，生产批号20150912; 规格5 g)进行治疗，每日4次，治疗1周。
1.3 观察指标
比较2组术前及术后1、4、8、12周采用标准视力量表测定矫正视力情况。比较2组术前及术后1、4、8、12周散光程度。比较2组术后眼部症状，包括烧灼感、干涩感、视力疲劳、异物感、视力模糊以及分泌物增加情况，无以上症状为0分，偶有以上症状为1分，常有以上症状为2分，以上症状持续性加重为3分。比较2组患者手术前及术后1、4周的疗效[7]。分别对2组患者进行基础泪液分泌试验，嘱患者轻微闭眼后，使用泪液检测试纸折叠后于患者的眼睑缘中外侧1/3处，根据折痕处到泪液痕迹的长度对患者的泪液分泌情况进行比较，泪痕长度在10 mm以下则为异常[8]。比较2组患者泪膜破裂时间，比较荧光素染色后的瞬目反射次数，取3次平均值作为测量值，泪膜破裂时间在10 s以下为异常[9]。根据以上角膜荧光染色情况，从无染色到重度染色对患者角膜4个象限的染色情况行0~3分评价，共计12分[10]。比较2组血清学指标水平，于术前及术后1周测定β2-MG、超敏C反应蛋白(hs-CRP), 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)以及白介素6(IL-6)水平。比较2组患者治疗期间的角膜水肿、一过性高眼压、瞳孔变形以及房水浑浊等情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS 19.0软件行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，组间采用独立样本t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验, P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者视力情况比较
观察组术后4、8、12周的矫正视力高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组视力情况比较(x±s)组别 术前 术后1周 术后4周 术后8周 术后12周 对照组(n=47) 0.28±0.08 0.35±0.03 0.37±0.01 0.41±0.04 0.53±0.03 观察组(n=47) 0.29±0.03 0.36±0.05 0.43±0.02* 0.62±0.02* 0.69±0.05* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.2 2组患者散光情况比较
术前以及术后1、4、8、12周，患者的散光情况比较差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 2组散光情况比较(x±s)组别 术前 术后1周 术后4周 术后8周 术后12周 对照组(n=47) 0.86±0.19 1.19±0.20 1.07±0.22 0.95±0.22 0.83±0.23 观察组(n=47) 0.89±0.24 1.16±0.26 1.04±0.26 0.98±0.33 0.85±0.11 2.3 2组治疗效果评分比较
术后2组治疗效果评分均升高，且观察组术后1、4周治疗效果评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组治疗效果评分比较(x±s)分 组别 术前 术后1周 术后4周 对照组(n=47) 0.56±0.07 2.33±0.28* 1.86±0.23* 观察组(n=47) 0.54±0.04 1.37±0.15*# 0.78±0.29*# 与术前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 2组泪液分泌比较
观察组术后1、4周泪液分泌长度高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组泪液分泌比较(x±s)mm 组别 术后前 术后1周 术后4周 对照组(n=47) 11.05±1.94 10.17±3.27 10.26±3.17 观察组(n=47) 11.24±1.24 14.65±3.31* 11.64±3.24* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.5 2组患者泪膜破裂时间比较
观察组患者术后1、4周的泪膜破裂时间高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组患者泪膜破裂时间比较(x±s)s 组别 术前 术后1周 术后4周 对照组(n=47) 14.75±3.73 8.51±2.27 10.39±2.69 观察组(n=47) 14.27±3.72 9.77±2.26* 14.89±2.37* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.6 2组患者角膜荧光染色评分比较
观察组术后1、4周角膜荧光染色评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 6。
表 6 2组角膜荧光染色评分比较(x±s)分 组别 术前 术后1周 术后4周 对照组(n=47) 3.27±1.37 5.98±1.39 4.56±1.94 观察组(n=47) 3.25±1.22 4.66±1.37* 3.77±1.24* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.7 2组患者血清学指标比较
术后1周，观察组hs-CRP、TNF-α、IL-6以及β2-MG水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 7。
表 7 2组患者的血清学指标比较(x±s)组别 hs-CRP/(μg/L) TNF-α/(μg/L) IL-6/(μg/L) β2-MG/(mg/L) 术前 术后1周 术前 术后1周 术前 术后1周 术前 术后1周 对照组(n=47) 13.45±1.22 5.13±0.43 98.25±1.33 55.25±10.44 116.15±1.22 76.42±10.49 4.52±1.61 3.68±0.76 观察组(n=41) 13.41±1.21 3.22±1.21* 98.08±2.35 45.21±10.46* 116.22±1.33 68.01±10.21* 4.72±1.43 1.05±0.80* C反应蛋白: hs-CRP; 肿瘤坏死因子: TNF-α; 白介素6: IL-6; β2-微球蛋白: β2-MG。与对照组比较, * P < 0.05。 2.8 2组患者并发症比较
2组角膜水肿、一过性高眼压、瞳孔变形以及房水浑浊等并发症比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 8。
表 8 2组并发症比较[n(%)]组别 角膜水肿 房水浑浊 一过性高眼压 瞳孔变形 观察组(n=47) 5(10.64) 6(12.77) 5(10.64) 6(12.77) 对照组(n=47) 7(14.89) 8(17.02) 8(17.02) 9(19.15) 3. 讨论
临床上白内障患者表现为视物模糊、视力水平下降，治疗上采用取出白内障核，使光线在视网膜中顺畅投影，进而保证视力水平[11-12]。既往白内障手术主要通过对局部病灶部位的超声乳化以清除病灶[13-14], 但针对硬核化的白内障患者，常规的超声乳化治疗会延长患者的治疗时间，导致临床并发症，且超声乳化治疗操作复杂，费用高昂。所以针对硬核化的白内障患者，不推荐采取超声乳化治疗[15-16]。小切口摘除术是微创手术，可有效降低对视力的影响，同时该手术对临床设备及手术条件的要求较低，有利于在基层医院推广，但该技术容易出现干眼等症状[17]。研究[18]显示，眼部微环境的稳定主要与眼部表面的上皮细胞、内膜以及完整的瞬目反射环路密切相关，而手术极易将以上环境的平衡打破，造成干眼病风险升高。所以对患者术后采取DCBE眼用凝胶治疗，对维持眼部环境的平衡具有重要意义。
本研究中，观察组视力显著优于对照组，提示随着患者眼睛表面微环境的改善，术后病灶部位的光滑程度显著升高，对于局部炎性反应以及应激反应水平均具有抑制作用。对白内障手术患者采取DCBE眼用凝胶治疗，患者的免疫细胞在局部病灶部位的浸润能力显著降低，对于视力的恢复具有重要作用[19]。在对患者主观临床症状、泪液分泌时间、泪膜稳定性以及角膜荧光染色评分比较中，观察组各项评分显著改善，提示该方法可有效改善由于手术中麻醉剂、角膜切口以及术中显微镜的强光作用造成的局部炎性反应以及神经调节机制的失衡。
综上所述，老年性硬核性白内障患者采取小切口摘除术联合术后DCBE眼用凝胶治疗的效果显著。
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表 1 2组视力情况比较(x±s)
组别 术前 术后1周 术后4周 术后8周 术后12周 对照组(n=47) 0.28±0.08 0.35±0.03 0.37±0.01 0.41±0.04 0.53±0.03 观察组(n=47) 0.29±0.03 0.36±0.05 0.43±0.02* 0.62±0.02* 0.69±0.05* 与对照组比较, * P < 0.05。 
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表 2 2组散光情况比较(x±s)
组别 术前 术后1周 术后4周 术后8周 术后12周 对照组(n=47) 0.86±0.19 1.19±0.20 1.07±0.22 0.95±0.22 0.83±0.23 观察组(n=47) 0.89±0.24 1.16±0.26 1.04±0.26 0.98±0.33 0.85±0.11
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表 3 2组治疗效果评分比较(x±s)
分 组别 术前 术后1周 术后4周 对照组(n=47) 0.56±0.07 2.33±0.28* 1.86±0.23* 观察组(n=47) 0.54±0.04 1.37±0.15*# 0.78±0.29*# 与术前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组泪液分泌比较(x±s)
mm 组别 术后前 术后1周 术后4周 对照组(n=47) 11.05±1.94 10.17±3.27 10.26±3.17 观察组(n=47) 11.24±1.24 14.65±3.31* 11.64±3.24* 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 5 2组患者泪膜破裂时间比较(x±s)
s 组别 术前 术后1周 术后4周 对照组(n=47) 14.75±3.73 8.51±2.27 10.39±2.69 观察组(n=47) 14.27±3.72 9.77±2.26* 14.89±2.37* 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 6 2组角膜荧光染色评分比较(x±s)
分 组别 术前 术后1周 术后4周 对照组(n=47) 3.27±1.37 5.98±1.39 4.56±1.94 观察组(n=47) 3.25±1.22 4.66±1.37* 3.77±1.24* 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 7 2组患者的血清学指标比较(x±s)
组别 hs-CRP/(μg/L) TNF-α/(μg/L) IL-6/(μg/L) β2-MG/(mg/L) 术前 术后1周 术前 术后1周 术前 术后1周 术前 术后1周 对照组(n=47) 13.45±1.22 5.13±0.43 98.25±1.33 55.25±10.44 116.15±1.22 76.42±10.49 4.52±1.61 3.68±0.76 观察组(n=41) 13.41±1.21 3.22±1.21* 98.08±2.35 45.21±10.46* 116.22±1.33 68.01±10.21* 4.72±1.43 1.05±0.80* C反应蛋白: hs-CRP; 肿瘤坏死因子: TNF-α; 白介素6: IL-6; β2-微球蛋白: β2-MG。与对照组比较, * P < 0.05。
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表 8 2组并发症比较[n(%)]
组别 角膜水肿 房水浑浊 一过性高眼压 瞳孔变形 观察组(n=47) 5(10.64) 6(12.77) 5(10.64) 6(12.77) 对照组(n=47) 7(14.89) 8(17.02) 8(17.02) 9(19.15)
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1. 赵霞. 不同切口类型在超声乳化术治疗白内障中的应用价值对比. 婚育与健康. 2024(13): 43-45 . 
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