Value of different patterns of complete left bundle branch block evaluated by two-dimensional speckle tracing echocardiography in predicting acute response of patients with cardiac resynchronization therapy
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摘要:目的
探讨二维斑点追踪技术（2D-STE）评价的不同类型完全左束支传导阻滞（CLBBB）预测接受心脏再同步化治疗（CRT）的慢性充血性心力衰竭（CHF）患者急性反应的临床价值。
方法选取36例接受CRT的CHF合并CLBBB患者，分别在CRT关闭和开启状态接受超声心动图检查，并将CRT开启时左室射血分数（LVEF）增加≥5%设为有反应， < 5%设为无反应。根据左室后室间隔纵向时间-应变曲线类型，将CLBBB分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。将Ⅰ型和Ⅱ型设为研究组1，Ⅲ型设为研究组2，在CRT关闭状态下测量常规超声参数、收缩功能参数、收缩不同步参数。
结果36例患者中，有反应者为29例（80.56%），无反应者为7例（19.44%）；CLBBB Ⅰ型患者20例，Ⅱ型4例，Ⅲ型12例。研究组1有22例患者CRT急性反应有效，应答有效率为91.67%（22/24）；研究组2有7例患者CRT急性反应有效，应答有效率为58.33%（7/12）；研究组1患者CRT急性反应的应答有效率高于研究组2患者，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组患者的左室内径、左室收缩功能、左室舒张功能、室间不同步参数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组1的室间隔整体纵向峰值应变、侧壁整体纵向峰值应变均小于研究组2，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究组1的左室18节段峰值应变达峰时间的标准差大于研究组2，差异有统计学意义（P < 0.05）。
结论不同类型CLBBB急性反应的应答有效率有差异；CLBBB Ⅰ、Ⅱ型急性反应的应答有效率优于CLBBB Ⅲ型；CLBBB Ⅰ、Ⅱ型室间隔及左室侧壁功能优于CLBBB III型；CLBBB Ⅰ、Ⅱ型左室内收缩不同步性较CLBBB Ⅲ型显著。
Abstract:ObjectiveTo explore the clinical value of different patterns of complete left bundle branch block (CLBBB) evaluated by two-dimensional speckle tracing echocardiography (2D-STE) in predicting acute response of chronic congestive heart failure (CHF) patients with cardiac resynchronization therapy (CRT).
MethodsA total of 36 patients with CHF and CLBBB by CRT were selected and conducted with echocardiography examination in the ON and OFF states of CRT, and the increase of left ventricular ejection fraction (LVEF) ≥ 5% at ON state of CRT was defined as responsive, while the increase of LVEF < 5% was defined as unresponsive. According to the longitudinal time-strain curve types of left ventricular posterior interventricular septum, CLBBB was divided into type Ⅰ, type Ⅱ and type Ⅲ. Patients with type Ⅰ and type Ⅱ were set as study group 1, patients with type Ⅲ were set as study group 2, and the conventional ultrasound parameters, systolic function parameters and systolic asynchrony parameters were detected at the OFF state of CRT.
ResultsAmong the 36 patients, there were 29 cases (80.56%) with response and 7 cases (19.44%) without response; there were 20 patients with type Ⅰ CLBBB, 4 patients with type Ⅱ, and 12 patients with type Ⅲ. There were 22 patients with effective response to acute response of CRT in the study group 1, and the effective rate of response was 91.67% (22/24); in the study group 2, 7 patients had effective response to acute response of CRT, and the effective rate of response was 58.3% (7/12); the effective rate of response to acute response of CRT in the study group 1 was significantly higher than that in the study group 2 (P < 0.05). There were no significant differences in left ventricular diameter, left ventricular systolic function, left ventricular diastolic function and ventricular asynchrony parameters between the two groups (P>0.05). The overall longitudinal peak strain of the interventricular septum and the overall longitudinal peak strain of the lateral wall in the study group 1 were significantly lower than those in the study group 2 (P < 0.05). The standard deviation of the peak time of left ventricular strain at 18 segments in the study group 1 was significantly greater than that in the study group 2 (P < 0.05).
ConclusionThere are differences in response efficiency of acute response among different types of CLBBB; the response efficiency of acute response in type Ⅰ and Ⅱ CLBBB is better than that of type Ⅲ CLBBB; the function of interventricular septum and left ventricular sidewall in type Ⅰ and Ⅱ CLBBB is better than that of type Ⅲ CLBBB; the left ventricular systolic asynchrony of type Ⅰ and Ⅱ CLBBB is more significant than that of type Ⅲ CLBBB.
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慢性乙型肝炎由乙型肝炎病毒持续感染所致，可引起肝细胞损伤，而肝细胞损伤在机体免疫系统的作用下反复修复会逐渐导致肝纤维化，肝纤维化过程长期伴炎症损伤，随病情进展可发展为肝硬化，预后较差。研究[1]报道，若早期积极治疗，慢性乙型肝炎患者肝纤维化可被逆转。因此，尽早明确慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期并采取针对性治疗措施，对于控制患者疾病进展和改善患者预后较为必要。白细胞介素-27(IL-27)是由p28亚基和EB病毒诱导基因3亚基组成的异二聚体，可启动辅助性T细胞(Th)1分化发挥其促炎作用，也可抑制Th2、Th17发挥抑炎作用，在机体炎症免疫中起着重要的调节作用[2]。另有研究[3]指出, IL-27参与了自身免疫性肝炎的发生与进展。由此推测，血清IL-27表达水平可能与慢性乙型肝炎肝患者纤维化分期存在一定关联。本研究对不同纤维化分期慢性乙型肝炎患者血清IL-27水平进行检测，旨在探讨血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化的相关性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经医学伦理委员会审核批准，选取2018年9月—2021年8月重庆市江津区中心医院收治的100例慢性乙型肝炎患者作为研究对象，患者及其家属对本研究知情并已签署知情同意书。纳入标准: ①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[4]中慢性乙型肝炎诊断标准，并经腹部B超检查确诊者; ②未接受抗病毒、抗纤维化治疗者; ③认知功能正常，可配合研究者。排除标准: ①合并肝癌、肺癌等恶性肿瘤疾病者; ②既往有肝移植手术史者; ③失代偿期肝硬化患者; ④合并自身免疫性肝病、炎症性肠病者。100例慢性乙型肝炎患者中，男68例，女32例; 年龄35~69岁，平均(47.08±5.28)岁; 体质量指数16.84~26.53 kg/m2, 平均(22.04±1.37) kg/m2; 病程2~8年，平均(4.22±0.78)年。
1.2 方法
1.2.1 肝纤维化分期评估及分组方法
所有患者入院后完成相关检查，排除禁忌证后于超声引导下行肝穿刺，取肝活组织，用甲醛溶液浸泡后送病理检查。病理读片采用中心阅片方式，由2名肝脏病理专家进行双盲读片。肝纤维化的病理分期包括S0期(无肝纤维化)、S1期(汇管区纤维化扩大，局限于窦周、小叶内纤维化)、S2期(汇管区周围纤维化，形成纤维间隔，大部分小叶结构保留)和S3期(大量纤维间隔，致小叶结构紊乱，尚无肝硬化)和S4期(肝硬化)。依据病理分期结果，将不同分期肝纤维化患者分别纳入S1期组、S2期组、S3期组和S4期组。
1.2.2 基线资料收集方法
研究者设计基线资料调查表，并详细统计患者的基线资料。一般资料包括年龄、性别、体质量指数、病程、是否合并糖尿病(参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]判定); 实验室检查资料包括血小板(PLT)、红细胞(RBC)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)和IL-27水平。采集患者入院时空腹静脉血10 mL，分为2份，其中一份予抗凝处理，采用迈瑞CAL8000血液细胞分析流水线(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测PLT、RBC水平，另一份以3 000转/min速度离心处理10 min(离心半径为10 cm), 分离上层血清，采用德国罗氏cobas8000分析系统(德国罗氏诊断有限公司)检测ALT、AST水平，并采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测IL-27水平[严格按照IL-27检测试剂盒(上海康朗生物科技有限公司)说明书操作]。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布者以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验; 计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验; 采用Kendall′s tau-b相关性分析探讨血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期的相关性; 采用多项Logistic回归分析探讨血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者不同肝纤维化分期的关系; P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 肝纤维化分期情况
100例慢性乙型肝炎患者的肝纤维化病理分期评估结果显示, S1期患者47例, S2期患者29例, S3期患者15例, S4期患者9例。
2.2 一般资料和实验室指标比较
S1期组、S2期组、S3期组、S4期组患者PLT水平依次下降，ALT、AST、IL-27水平依次升高，差异有统计学意义(P < 0.05); 4组慢性乙型肝炎患者其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 不同肝纤维化分期慢性乙型肝炎患者一般资料和实验室指标比较(x±s)[n(%)]指标 S1期组(n=47) S2期组(n=29) S3期组(n=15) S4期组(n=9) F/χ2 P 年龄/岁 46.54±5.17 47.23±5.25 47.82±5.56 48.16±5.63 0.397 0.755 性别 男 30(63.83) 19(65.52) 11(73.33) 8(88.89) 2.459 0.483 女 17(36.17) 10(34.48) 4(26.67) 1(11.11) 体质量指数/(kg/m2) 22.04±1.21 21.83±1.36 22.42±1.58 22.12±1.16 0.662 0.578 病程/年 4.15±0.76 4.03±0.71 4.54±0.86 4.67±0.89 2.558 0.060 合并糖尿病 是 12(25.53) 8(27.59) 5(33.33) 4(44.44) 1.482 0.686 否 35(74.47) 21(72.41) 10(66.67) 5(55.56) PLT/(×109/L) 171.37±16.45 162.24±15.69* 153.37±14.53*# 140.54±14.76*#△ 12.278 < 0.001 RBC/(×1012/L) 4.62±0.58 4.34±0.46 4.46±0.57 4.47±0.44 1.572 0.201 ALT/(U/L) 34.78±3.54 40.70±4.25* 41.17±5.45*# 46.39±5.84*#△ 26.399 < 0.001 AST/(U/L) 33.49±3.15 37.05±3.87* 39.38±4.32*# 44.84±4.29*#△ 29.535 < 0.001 IL-27/(pg/mL) 24.35±2.12 29.83±3.63* 30.47±3.86*# 33.78±4.25*#△ 38.167 < 0.001 PLT: 血小板; RBC: 红细胞; ALT: 丙氨酸转氨酶; AST: 天冬氨酸转氨酶; IL-27: 白细胞介素-27。
与S1期组比较, *P < 0.05; 与S2期组比较, #P < 0.05; 与S3期组比较, △P < 0.05。2.3 血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期的相关性分析
Kendall′s tau-b相关性分析显示，慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期与血清IL-27水平呈正相关(r=0.577, P < 0.001)。
2.4 血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期的关系的多项Logistic回归分析
将慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期作为因变量(S1期=1, S2期=2, S3期=3, S4期=4)，将入院时血清IL-27水平作为自变量，建立多项Logistic回归模型，以S1期作为参照，检验血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化S2期、S3期、S4期的关系。分析结果显示，血清IL-27水平过高表达分别是慢性乙型肝炎患者肝纤维化S2期、S3期、S4期的危险因素(OR>1, P < 0.05), 见表 2。
表 2 血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期关系的多项Logistic回归分析自变量 因变量 B SE Wald P OR 95%CI IL-27 S2期 0.775 0.170 19.792 < 0.001 2.128 1.526~2.969 IL-27 S3期 0.801 0.179 19.985 < 0.001 2.229 1.568~3.167 IL-27 S4期 1.032 0.202 26.186 < 0.001 2.805 1.890~4.165 3. 讨论
随着病情进展，慢性乙型肝炎患者胶原、蛋白多糖等细胞外基质在肝脏内大量生成并沉积，逐步形成肝纤维化，破坏正常的肝脏结构，且随着肝纤维化程度的加重，可进一步发展为肝硬化、肝癌等严重疾病，严重危及患者生命安全。本研究中, 100例慢性乙型肝炎患者的肝纤维化病理分期结果为S1期47例、S2期29例、S3期15例和S4期9例，提示患者均存在不同程度肝纤维化。相关研究[6]指出，不同肝纤维化分期的慢性乙型肝炎患者采取的治疗方案不尽相同，预后也存在较大差异。因此，探寻与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期相关的指标，对疾病治疗方案的制订和患者预后的改善具有积极意义。
本研究初步比较不同肝纤维化分期慢性乙型肝炎患者的基线资料后发现，不同肝纤维化分期慢性乙型肝炎患者的PLT、ALT、AST、IL-27水平存在显著差异，且肝纤维化分期越高的患者PLT、ALT、IL-27水平越高，而PLT水平越低。分析可能原因，慢性乙型肝炎患者早期肝纤维化不明显，随着肝纤维化程度加重至S3、S4期，肝内出现再生结节，正常肝小叶结构遭到破坏，导致肝内血管系统紊乱，出现门静脉高压，引起脾功能亢进，使得PLT生成逐渐减少[7]。ALT、AST为临床常用的肝功能评估指标，机体肝脏组织发生病变会引起ALT、AST水平异常升高。慢性乙型肝炎患者肝纤维化过程可引起肝细胞损伤，升高ALT、AST水平[8]。但慢性乙型肝炎患者PLT、ALT、AST水平变化易受营养不良、药物、心血管疾病等因素影响，特异性不高[9], 故临床亟需探寻其他与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期相关的特异性指标。
研究[10]指出，慢性炎症的长期刺激是造成慢性乙型肝炎患者肝纤维化甚至肝硬化的重要因素之一。IL-27是一种具有促炎和抑炎双重作用的细胞因子，可通过参与c-Jun氨基末端激酶信号通路的活化，促进炎症状态下的巨噬细胞表达，增加促炎因子的释放，发挥促炎作用，也可通过信号转导与转录激活因子通路，促进T细胞分泌重要的免疫调节因子、抗炎因子，从而发挥炎症抑制作用[11-12]。相关研究[13]指出, IL-27在病毒感染引起的肝损伤中主要发挥促炎作用，可加重肝细胞炎症反应，促进病情发展。基于血清IL-27的作用机制，本研究猜测慢性乙型肝炎患者血清IL-27水平可能与肝纤维化分期有关。本研究Kendall′s tau-b相关性分析结果显示，慢性乙型肝炎患者血清IL-27水平越高，则肝纤维化分期越晚，初步证实了上述推测。相关研究[14]报道，慢性乙型肝炎患者血清IL-27水平随着病情加重而呈现递增趋势，与本研究结果一致。分析原因, IL-27可通过促进Th1型细胞免疫应答而引起肝细胞炎症反应，在发挥清除病毒作用的同时对机体肝细胞造成间接损伤，进而促进慢性乙型肝炎患者病情进展，加重肝纤维化[15]。同时, IL-27在机体炎症反应过程中参与CD4+ T细胞的免疫应答调节，促进γ干扰素的大量分泌，而γ干扰素可作为自身免疫中的关键炎症介质，加重汇管区的炎症反应，进而使慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期进一步增加[16]。由此可见，血清IL-27平升高的慢性乙型肝炎患者机体炎症反应较为严重，可加重肝纤维化程度，增加患者死亡风险。
本研究结果还显示，血清IL-27水平过高表达可加重慢性乙型肝炎患者肝纤维化。因此，临床医务工作者在慢性乙型肝炎患者入院时可通过测定血清IL-27水平反映其肝纤维化进展情况，若患者血清IL-27水平呈现异常高表达，可积极给予抗炎治疗，以减轻患者炎症反应，改善患者预后。本研究初步探讨了血清IL-27与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期的关系，但未具体分析血清IL-27水平对慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期的影响，故未来还需进一步深入探讨。
综上所述，慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期与血清IL-27水平异常表达有关，临床医务工作者对血清IL-27水平异常表达的慢性乙型肝炎患者应积极采取抗炎治疗措施，以改善患者预后。
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表 1 患者基本临床资料
(x±s) 基本临床资料 研究组1(n=24) 研究组2(n=12) 年龄/岁 60.33±14.29 60.01±13.67 性别 男 14(58.33) 8(66.67) 女 10(41.67) 4(33.33) 体表面积/m2 1.67±0.24 1.77±0.19 QRS/ms 165.00±46.70 162.00±43.52 心率/(次/min) 68.37±10.48 63.89±11.59 
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表 2 2组患者常规超声参数比较
(x±s) 参数 研究组1(n=24) 研究组2(n=12) P LVEDD/mm 47.13±3.37 53.53±7.70 0.196 LVESD/mm 32.00±3.21 38.53±8.37 0.333 LVEDV/mL 82.87±14.99 107.75±35.39 0.788 LVESV/mL 33.00±10.86 44.92±20.38 0.573 LVSV/mL 51.40±9.16 63.10±17.15 0.522 LVEF/% 62.43±4.37 59.66±6.33 0.328 Mitral E/(cm/s) 0.76±0.16 0.74±0.23 0.816 Mitral EDT/ms 166.72±32.35 202.14±83.49 0.280 Mitral A/(cm/s) 0.68±0.13 0.78±0.23 0.357 Mitral E/A 1.14±0.03 1.06±0.69 0.450 Mitral E/e′ 7.75±2.05 12.75±5.72 0.283 IVMD/ms 44.35±38.61 48.45±33.17 0.531 LVEDD: 左心室舒张末期内径; LVESD: 左心室收缩末期内径;
LVEDV: 左心室舒张末期容积; LVESV: 左心室收缩末期容积;
LVSV: 左心室每搏量; LVEF: 左室射血分数;
Mitral E: 二尖瓣舒张早期血流速度峰值;
Mitral EDT: 二尖瓣E峰减速时间;
Mitral A: 二尖瓣舒张晚期血流速度峰值;
Mitral e′: 室间隔及二尖瓣左心室侧壁瓣环舒张早期速度峰值的均值
IVMD: 心室间机械延迟时间。
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表 3 2组患者二维纵向应变参数及左室内收缩不同步参数比较
(x±s) 参数 研究组1(n=24) 研究组2(n=12) 左室总体纵向峰值应变/% -10.70±3.56 -9.04±3.35 室间隔整体纵向峰值应变/% -23.76±6.45* -19.01±4.90 侧壁整体纵向峰值应变/% -12.58±4.16* -8.43±3.22 左室18节段峰值应变和收缩末期应变之差的比值的总和/% 0.20±0.13 0.34±0.26 左室18节段峰值应变达峰时间的标准差/ms 95.79±26.76* 77.83±21.90 左室径向应变达峰时间差/ms 85.87±92.61 80.00±82.61 左室基底段前间隔与侧壁达峰时间差/ms 85.96±96.87 81.16±76.98 与研究组2比较, *P < 0.05。
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