An overview of systematic reviews on efficacy of non-pharmacological intervention for chemotherapy induced nausea and vomiting
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摘要:目的
对化疗所致恶心呕吐的非药物干预措施进行系统评价再评价。
方法检索有关非药物干预防治化疗所致恶心呕吐的系统评价或Meta分析文献。检索数据库包括中国知网、万方全文数据库、维普全文数据库、中国生物医学文献数据库、Cochrane Library、卫生保健及护理学数据库(CINAHL)、Embase、Pubmed, 检索时间为建库至2022年6月30日。筛选文献后，提取纳入文献的相关资料，并评价分析其方法学质量和证据质量。
结果共纳入19篇系统评价文献，其中中质量等级4篇，低质量等级8篇，极低质量等级7篇。文献共评价8种非药物措施的证据，其中穴位刺激对化疗所致恶心呕吐的积极影响最为显著。
结论通过对目前已发表的系统评价再评价发现，非药物干预可尝试作为临床或居家管理化疗所致恶心呕吐的辅助手段，其中穴位刺激可优先考虑。但纳入文献的方法学质量不高、证据等级偏低，其效果仍需进一步验证。
Abstract:ObjectiveTo overview the systematic reviews on efficacy of non-pharmacological interventions of chemotherapy induced nausea and vomiting in cancer patients.
MethodsDatabases were searched for systematic reviews or meta-analyses of non-pharmacological interventions for chemotherapy induced nausea and vomiting. The databases included CNKI, WanFang Database, VIP, Chinese Biomedical Literature Database, Cochrane Library, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Embase and Pubmed. The retrieval time was from the establishment of the database to June 30, 2022. After screening, data were extracted from the included systematic reviews, and the quality of methodology and evidence was evaluated and analyzed.
ResultsA total of 19 systematic evaluations were included, among which 4 were of medium quality grade, 8 were of low quality grade, and 7 were of very low quality grade. Eight non-pharmacological interventions were evaluated and the results showed that acupoint stimulation had a positive effect on chemotherapy induced nausea and vomiting.
ConclusionThe result of overview of the published systematic reviews so far shows that non-pharmacological intervention can be attempted as a clinical aid for the management of chemotherapy induced nausea and vomiting, but acupoint stimulation can be given priority. However, the methodological quality and evidence quality are low, so the effect still needs to be further validated.
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食管癌是中国常见的消化系统恶性肿瘤，每年新发食管癌病例约25.8万例，位居恶性肿瘤发病率第6位[1-2]。晚期食管癌患者预后较差，5年生存率低。晚期食管癌伴随疼痛、吞咽困难、呕吐、恶液质等临床症状，严重影响患者生活质量。盐酸安罗替尼是中国自主研发的小分子抗血管生成靶向药物，已被纳入中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)食管癌诊治指南，并推荐用于复发转移性食管癌的二线及后线治疗。刘沈林是全国名老中医药专家，多年来潜心研究中医药治疗消化道肿瘤的疗效，其自拟的健脾养正消癥方经前期多项基础及临床研究证实对消化系统恶性肿瘤有明确的治疗效果[3-4]。本研究探讨健脾养正法联合安罗替尼二线治疗晚期食管癌的疗效及其对患者生活质量的影响。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年9月—2022年3月晚期食管癌患者60例为研究对象，年龄50~85岁，中位年龄69岁，性别不限，依据随机数字表法分为对照组和试验组，每组30例。对照组男18例，女12例，平均年龄(67.10±8.36)岁; 试验组男20例，女10例，平均年龄(68.17±9.59)岁。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。纳入标准: 经病理组织学确诊的晚期食管鳞状细胞癌患者; 根据美国癌症联合委员会(AJCC)第8版TNM分期为临床Ⅳ期者; 根据实体瘤疗效评价标准(RECIST)1.1版本中的疗效评定标准，所有患者均有可测量病灶; 卡氏评分法(KPS)评分≥60分者; 既往接受过一线含铂方案或含紫杉类方案化疗失败者; 预期生存期≥6个月者。中医辨证参照《中药新药临床研究指导原则》[5]标准，符合脾胃虚弱、瘀毒内蕴证的辨证标准，症见胃脘隐痛，哽噎呕吐，疲乏，少气，纳呆腹胀，面色晦暗，大便稀溏，舌质淡，苔薄白，脉细涩。患者对本研究知情同意并签署知情同意书，本研究获得江苏省中医院伦理委员会批准。排除标准: 既往使用过抗血管生成药物者; 有严重感染及重要器官功能不全者; 溃疡、穿孔及梗阻者; 近3个月内有活动性出血者。
1.2 治疗方法
对照组给予安罗替尼12 mg, 每日1次，早餐前口服，连服2周，停药1周，即3个周为1个周期, 2个周期后评价疗效。用药期间如漏服，且距下次用药时间短于12 h不再补服。治疗期间若发生无法耐受的药物相关不良反应，可减量至10 mg/次, 1次/d; 若仍发生Ⅲ级及以上不良反应，则停用安罗替尼。
试验组在安罗替尼治疗基础上口服中药，中药以健脾养正法为理论指导，采用健脾养正消癥方加减。组方为党参15 g, 黄芪30 g, 炒白术10 g, 茯苓10 g, 淮山药15 g, 生薏苡仁30 g, 陈皮6 g, 木香10 g, 当归10 g, 白芍10 g, 三棱10 g, 莪术10 g, 石打穿15 g，炙甘草6 g。胃脘隐痛者加延胡索10 g, 郁金10 g, 川楝子10 g; 哽噎呕吐者加姜半夏10 g, 姜竹茹10 g, 吴茱萸3 g; 泛酸吐苦者加黄连3 g, 吴茱萸10 g, 煅瓦楞子15 g; 纳呆腹胀者加枳实10 g, 鸡内金10 g, 焦三仙10 g; 便溏泄泻者加补骨脂10 g, 诃子10 g, 石榴皮10 g; 高血压者加钩藤15 g(后下)，天麻10 g, 泽泻10 g; 口腔黏膜炎者加金银花10 g, 蒲公英15 g; 蛋白尿者加丹参10 g, 仙鹤草15 g。每日1剂，水煎服，早晚分2次服用，治疗2个周期后评价疗效。
1.3 观察指标
1.3.1 KPS评分
参照KPS评分分级标准评定患者生活质量，其中KPS评分增加≥10分为生活质量改善，增加或减少＜10分为生活质量稳定，减少≥10分为生活质量降低。
1.3.2 血肿瘤标志物
采集2组患者治疗前后清晨空腹静脉血3~4 mL用于肿瘤标志物癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)、鳞状细胞抗原(SCC)及细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)检测。所有标本无溶血、凝血现象，2 h内完成检测。
1.3.3 客观疗效
根据RECIST 1.1疗效评定标准评估近期疗效，主要分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、病情稳定(SD)和疾病进展(PD)。客观缓解率(ORR) = (CR+PR)/总例数×100%，疾病控制率(DCR)=(CR+ PR+SD)/总例数×100%。
1.3.4 不良反应
按照不良反应常用术语评定标准4.0版本进行分级。1级为轻度，无症状或有轻度体征，仅有临床或诊断观察结果，无需介入治疗。2级为中度，需要最低程度、局部或非侵入性治疗，日常生活活动能力受限。3级为严重或临床显著意义但非即刻危及生命，需要住院或延长住院时间，致残或自理日常生活活动能力受限。4级为危及生命，需要紧急介入治疗。5级为导致死亡的不良事件。根据不良事件的严重程度评价患者疲乏、高血压、手足综合征、蛋白尿、腹泻、高甘油三酯血症、甲状腺功能异常等临床症状及相关检查结果。
1.3.5 中医症候积分
根据埃德蒙顿肿瘤生活质量表(ESAS)评分评价疼痛、恶心、困倦、抑郁、焦虑、气急、食欲、睡眠等中医症候的改善情况。判定标准: 根据症状的轻重程度计0~10分，分值越低代表症状越轻微，分值越高代表症状越严重，治疗后评分增高代表症状加重，评分降低代表症状减轻。比较2组治疗前后中医症候积分的变化情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0软件进行数据分析，计数资料以均数±标准差表示，行t检验。计量资料以[n(%)]表示，行χ2检验, P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组KPS评分比较
对照组KPS评分降低、稳定及好转的患者分别为12例(40.00%)、12例(40.00%)及6例(20.00%), 试验组分别为5例(16.67%), 11例(36.67%)及14例(46.67%)。组内比较，对照组治疗后KPS评分变化不明显，差异无统计学意义(P＞0.05), 试验组治疗后KPS评分明显升高，差异有统计学意义(P=0.041)。组间比较, 2组治疗前KPS评分差异无统计学意义(P＞0.05), 治疗后试验组KPS评分高于对照组，差异有统计学意义(P=0.016), 见表 1。
表 1 2组治疗前后KPS评分比较(x±s)分 组别 治疗前 治疗后 对照组(n=30) 79.03±5.99 75.89±8.53 试验组(n=30) 77.17±6.45 81.50±8.79*# 与治疗前比较, * P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。 2.2 2组血肿瘤标志物水平比较
试验组和对照组CEA、CA199、SCC及CYFRA21-1水平治疗前后组内及组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05), 见表 2。
表 2 2组血肿瘤标志物水平变化情况比较(x±s)血肿瘤标志物 对照组 试验组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 癌胚抗原/(ng/mL) 4.60±3.15 4.45±2.84 4.11±2.95 4.40±2.24 糖类抗原199/(U/mL) 32.53±15.65 34.25±17.18 31.75±13.58 34.23±15.66 鳞状细胞抗原/(ng/mL) 1.42±1.21 1.51±1.17 1.40±0.99 1.56±1.29 细胞角蛋白19片段/(ng/mL) 5.30±4.38 4.62±3.37 5.97±4.75 5.37±4.62 2.3 2组客观疗效比较
60例患者均完成治疗，其中PR 14例, SD 26例, PD 20例，无CR病例。试验组ORR为26.67%, 高于对照组的20.00%, 试验组DCR为70.00%, 高于对照组的63.33%, 但差异均无统计学意义(P＞0.05), 见表 3。
表 3 2组客观疗效比较(x±s)[n(%)]组别 完全缓解 部分缓解 病情稳定 疾病进展 客观缓解 疾病控制 对照组 0 6(20.00) 13(43.33) 11(36.67) 6(20.00) 19(63.33) 试验组 0 8(26.67) 13(43.33) 9(30.00) 8(26.67) 21(70.00) 2.4 2组不良反应发生情况比较
2组常见不良反应包括疲乏、高血压、手足综合征、蛋白尿、腹泻、高甘油三酯血症、甲状腺功能异常等，多为1~2级不良反应，对症处理后症状改善，无4级和5级不良反应。试验组疲乏、高血压、腹泻发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05), 见表 4。
表 4 2组不良反应发生情况比较[n(%)]不良反应 组别 分级 1级 2级 3级 4级 疲乏 对照组 17(56.67) 4(13.33) 0 0 试验组 14(46.67)* 0 0 0 高血压 对照组 12(40.00) 4(13.33) 1(3.33) 0 试验组 9(30.00)* 0 0 0 手足综合征 对照组 13(43.33) 2(6.67) 0 0 试验组 12(40.00) 1(3.33) 0 0 蛋白尿 对照组 9(30.00) 1(3.33) 0 0 试验组 8(26.67) 0 0 0 腹泻 对照组 12(40.00) 4(13.33) 0 0 试验组 7(23.33)* 0 0 0 高甘油三酯血症 对照组 8(26.67) 1(3.33) 1(3.33) 0 试验组 9(30.00) 1(3.33) 0 0 甲状腺功能异常 对照组 6(20.00) 0 0 0 试验组 5(16.67) 0 0 0 与对照组比较, * P＜0.05。 2.5 2组中医症候积分改善情况比较
组内比较，试验组治疗后疼痛、恶心、困倦及食欲情况改善，差异有统计学意义(P=0.037、0.025、0.013、0.011)。试验组疼痛、恶心、困倦及食欲改善情况优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05), 见表 5。
表 5 2组中医症候积分情况比较(x±s)分 中医证候 对照组 试验组 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 疼痛 4.47±1.15 4.57±1.41 4.43±0.92 3.97±1.08*# 恶心 3.87±1.06 3.80±1.33 3.63±1.02 3.20±0.98*# 困倦 2.93±0.93 2.97±1.14 2.97±0.95 2.43±0.80*# 抑郁 4.53±1.23 4.07±1.39 4.57±1.12 4.23±1.20 焦虑 4.70±1.27 4.37±1.56 4.60±1.11 4.30±1.24 气急 2.47±0.99 2.17±0.90 2.50±0.81 2.33±0.99 食欲 4.67±1.07 4.87±1.59 4.57±1.17 4.10±1.25*# 睡眠 5.07±1.00 4.97±1.56 5.13±0.96 4.93±0.18 与治疗前比较, * P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。 3. 讨论
当前, 程序性细胞死亡蛋白-1(PD-1)抑制剂联合化疗已成为晚期食管癌的标准一线治疗方法[6-9]。但是，只有20%~30%的患者有长期生存获益，而晚期食管癌的二线治疗目前尚无标准治疗方案[10-11]。临床上通常根据患者自身情况个体化选择姑息性化疗、靶向治疗、免疫治疗、姑息性放疗及最佳支持治疗等，但无论何种治疗均有相应不良反应，此外肿瘤本身引起的疼痛、吞咽困难等症状会加剧患者心理负担，严重影响患者生活质量、抗肿瘤治疗耐受性和疗效，最终影响晚期食管癌患者的预后。
盐酸安罗替尼多靶点作用于血管内皮生长因子受体(VEGFR)1、VEGFR2、VEGFR3, 成纤维细胞生长因子受体(FGFR), 血小板衍生生长因子受体(PDGF)等，抑制PI3K-AKT和MAPK/ERK信号通路，从而抑制肿瘤新生血管的形成[12]。体外实验结果显示，安罗替尼可以抑制多种肿瘤细胞株的增殖、迁移、蛋白磷酸化。体内实验结果显示，安罗替尼可以抑制大鼠动脉环微血管样结构的形成。目前，安罗替尼已被批准用于接受过2种系统化疗后出现进展的局部晚期或转移性非小细胞肺癌及小细胞肺癌、晚期软组织肉瘤和甲状腺髓样癌[13-14]。在一项纳入164例晚期食管鳞癌的随机双盲多中心Ⅱ期临床试验[15]中，安罗替尼组较安慰剂组中位无进展生存时间延长1.61个月(P＜0.001), DCR分别为64%和18%(P＜0.000 1)。临床试验发现安罗替尼发生率≥10%的不良反应包括高血压、疲乏、手足综合征、高甘油三酯血症、蛋白尿、腹泻、食欲下降、高胆固醇血症、甲状腺功能减退症等[16]。
中医学以其独特的中医辨证理论和卓越的疗效，并结合现代科学技术，在恶性肿瘤的姑息性治疗中发挥着越来越重要的作用。中西医结合治疗是中国恶性肿瘤治疗的一大优势和特色[17-18]。刘沈林教授多年消化道肿瘤中医药治疗经验和前期大量基础研究证实，健脾养正消癥方具有抑制肿瘤细胞增殖、凋亡、黏附及信号通路蛋白表达等作用[19-20]。中医理论认为，胃主腐熟水谷，脾主运化水谷精微，脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃健运，则气血生化有源，气血充盛则神怔形强。脾胃运化失司，湿浊内生，久致血瘀、气滞、痰浊，三者互相搏结，瘀毒阻于食道，饮食难下而发噎膈。加之久病脏腑亏虚，阴阳俱损，癌毒日盛，耗伤正气，精血枯涸。故宜采用健脾养正，化瘀消癥之法。健脾养正消癥方中党参、黄芪补气生血，扶正固本; 白术、陈皮、淮山药、生薏苡仁、甘草益气健脾，补益中焦; 陈皮、木香行气化滞，以助运化; 当归、白芍养血柔肝，和营消瘀; 三棱、莪术、石打穿破血消癥，化瘀散结。诸药合用，共奏健脾养正，消癥散结之功。
本研究中，晚期食管癌患者一线化疗进展后在安罗替尼抗血管生成靶向治疗的基础上联合健脾养正消癥方作为二线治疗方案，客观缓解率和疾病控制率较高, KPS评分好转率优于对照组。健脾养正消癥方的联合使用，能明显降低安罗替尼靶向治疗所致的疲乏、高血压、腹泻的发生率。晚期食管癌所致的疼痛、恶心、困倦及食欲下降等症状也得到明显改善。结果表明，健脾养正法联合安罗替尼二线治疗晚期食管癌切实可行，与抗血管生成靶向药物联合应用能够发挥减毒增效作用。
综上所述，健脾养正消癥方联合安罗替尼二线治疗复发转移性食管癌具有较好的近期临床疗效，且不良反应可耐受，患者临床症状得到明显改善，生活质量提高，可作为晚期食管癌的二线治疗选择。
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表 1 纳入文献的基本特征(n=19)
纳入文献 年份 纳入研究篇数/篇 样本量/例 干预措施 结局指标 测量工具 文献评价工具 主要结论 试验组 对照组 SAMAMI E等[6] 2022年 9 522 心理干预 未报告 a ABC ② 心理干预有效改善乳腺癌患者的CINV 张韵等[11] 2022年 15 1 494 电针或电针配合耳穴 常规治疗 a E ① 电针治疗CINV优于常规药物 TONIOLO J等[12] 2021年 11 869 吸入式芳香疗法 常规治疗 ab AD ① 无足够的证据证明吸入式芳香疗法对CINV的效果 CHEN L等[13] 2021年 14 1 449 耳穴埋籽 常规治疗 abd 未报告 ① 耳穴埋籽联合止吐药可预防延迟性CINV, 对急性CINV效果不显著 邹吉轩等[14] 2021年 20 1 458 针刺治疗 常规治疗 bc F ② 针刺可降低化疗引起的急性呕吐和延迟性呕吐的发生率及有效率 WEI T T等[15] 2020年 10 632 音乐干预 常规治疗 ab ADF ① 音乐干预可能有效减轻延迟性呕吐的严重程度，但仍需进一步证明 TIAN X等[16] 2020年 6 358 渐进式肌肉放松 常规护理 ab BDG ① 渐进式肌肉放松有利于治疗和预防CINV 吴婷等[17] 2020年 13 1 508 穴位按摩(足三里、内关) 常规治疗 abd AD ① 在常规止吐药物基础之上，联合按摩内关穴可在一定程度上减轻CINV 王旭梅等[18] 2020年 5 544 穴位刺激(耳穴埋籽、穴位贴敷) 常规治疗 a F ① 现有证据不能表明穴位刺激对CINV的预防效果 王鹏程等[19] 2020年 10 1 267 芳香疗法 常规治疗 ab AD ① 芳香疗法对化疗后急性恶心、急性干呕及延迟性干呕的预防效果显著，对其他时期恶心、呕吐的预防效果不显著 李小东等[20] 2020年 19 1 646 中药穴位贴敷 常规治疗 c F ③ 中药穴位贴敷治疗化疗后呕吐疗效显著，但证据有限，结论可靠性较差 陈凤等[21] 2020年 11 606 内关穴按压 常规治疗 a D ① 按压内关穴能改善化疗后恶心、呕吐的严重程度，减少恶心、呕吐和干呕的发生频率，但在改善干呕严重程度和缩短呕吐时间方面效果不明显 杨思源等[22] 2019年 10 1 036 中药穴位敷贴结合穴位按摩 常规治疗 c F ② 中药穴位敷贴结合穴位按摩能有效改善肿瘤患者化疗后消化道不良反应，但还需更严谨、更多的研究对结论进一步论证 颜美玉等[23] 2018年 6 276 穴位按压 常规治疗 a DF ① 穴位按压可以用于减轻乳腺癌患者化疗所致的胃肠道反应 MIAO J等[24] 2017年 12 1 419 穴位按压 常规治疗 a ADG ① 穴位按压对化疗引起的恶心呕吐有保护作用，但需要更多设计完善、样本量较大的临床试验才能得出明确结论 HUANG Z等[25] 2017年 13 1 123 艾灸治疗 常规治疗 a F ① 艾灸可有效缓解CINV的严重程度和发生频率，但不能排除安慰剂效应 TAN J Y等[26] 2014年 21 173 耳穴埋籽 常规治疗 a 未报告 ① 耳穴埋籽似乎是一种有效治疗CINV的方法，但证据质量较低，结论可靠性差 EZZO J等[27] 2014年 11 1 247 穴位刺激(电针、手针、穴位按压) 常规治疗 a 未报告 ① 电针对化疗引起的急性呕吐有益，自我穴位按压似乎对急性恶心有保护作用 冯吉焕等[28] 2014年 8 959 穴位按压(内关或足三里) 常规治疗 a D ① 穴位按压有利于改善患者化疗后胃肠道反应 a: CINV严重程度; b: CINV发生率; c: CINV有效率; d: CINV频率; ①: Cochrane偏倚风险工具; ②: 杰达德量表(Jadad量表); ③: JBI循证卫生保健中心的随机对照试验评价; A: 视觉模拟评分法(VAS); B: 莫洛恶心呕吐评估量表(MANE); C: 症状困扰量表(SDS); D: 恶心、呕吐、干呕症状评估量表(INVR); E: 常见不良反应评价工具(CTCAE); F: WHO恶心呕吐的分级评价指标; G: 国际癌症支持治疗协会止吐评价工具(MAT)。 
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表 2 纳入研究的质量评价
纳入文献 条目 质量等级 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 SAMAMI E等[6] 否 否 否 是 是 否 是 是 是 否 - - 是 是 - 是 极低 张韵等[11] 是 否 否 部分是 是 是 是 是 是 否 是 是 是 是 是 否 低 TONIOLO J等[12] 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 - - 是 是 - 是 中 CHEN L等[13] 是 否 否 是 是 是 是 是 是 否 是 是 是 是 否 是 极低 邹吉轩等[14] 否 否 否 否 是 否 否 否 是 否 是 否 是 否 是 否 极低 WEI T T等[15] 是 否 否 部分是 是 是 部分是 是 是 否 是 否 是 是 否 否 极低 TIAN X等[16] 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 - - 是 是 - 是 中 吴婷等[17] 是 否 否 部分是 是 是 否 是 是 否 是 否 是 是 否 否 极低 王旭梅等[18] 是 否 否 是 是 是 是 是 是 否 是 否 是 是 是 是 低 王鹏程等[19] 是 否 否 是 是 是 是 是 是 否 是 否 是 是 否 否 极低 李小东等[20] 是 否 否 是 是 是 是 是 是 否 是 否 是 是 是 否 低 陈凤等[21] 是 否 否 部分是 是 是 是 是 是 否 是 否 是 是 是 否 低 杨思源等[22] 是 否 否 部分是 是 是 部分是 是 是 否 是 否 是 是 是 否 低 颜美玉等[23] 是 是 否 是 是 是 是 是 是 否 是 否 是 是 是 否 中 MIAO J等[24] 是 否 否 是 是 是 是 是 是 否 是 否 是 是 否 是 极低 HUANG Z等[25] 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 是 否 是 是 否 是 低 TAN J Y等[26] 否 是 否 是 是 是 是 是 是 否 - - 是 是 - 是 中 EZZO J等[27] 是 是 是 是 是 是 是 是 是 否 是 否 是 是 否 是 低 冯吉焕等[28] 是 否 否 是 是 是 部分是 是 是 否 是 否 是 是 是 否 低
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