Intervention effect of targeted narrative nursing in patients with tumor deterioration in transition stage
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摘要:目的
观察针对性叙事护理干预对肿瘤恶化转折期患者的干预效果。
方法选取无锡市锡山人民医院2021年1月—2022年4月收治的30例晚期恶性肿瘤患者作为研究对象, 患者均于纳入研究的前2周内出现肿瘤复发和转移，且无有效的临床治疗方法。将2021年6月1日前入院的15例患者设为对照组，此后入院的15例患者设为实验组。对照组采用肿瘤内科常规护理干预，实验组采用针对性叙事护理干预，比较2组患者干预前后生存质量(社会功能、情感职能、精神健康维度)评分、疼痛评分和心理痛苦指数评分。
结果干预前, 2组患者生存质量评分、疼痛评分和心理痛苦指数评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，实验组患者社会功能、情感职能维度评分均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，实验组精神健康维度评分高于对照组，疼痛评分、心理痛苦指数评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论将针对性叙事护理干预应用于肿瘤恶化转折期患者，可降低其疼痛程度和心理痛苦指数，提升其生命质量，稳定其精神状态，使其更平稳地过渡至临终阶段，且方法简单易行。
Abstract:ObjectiveTo observe the effect of narrative nursing intervention in patients with tumor deterioration in the transition stage.
MethodsThirty patients with advanced malignant tumors admitted to Xishan People's Hospital of Wuxi City from January 2021 to April 2022 were selected as study objects. All patients had tumor recurrence and metastasis within the first 2 weeks of inclusion, and there was no effective clinical treatment. A total of 15 patients admitted before June 1, 2021 were selected as control group, and 15 patients admitted after June 1, 2021 were selected as experimental group. The control group received routine nursing of oncology department of internal medicine, and the experimental group received targeted narrative nursing intervention. The scores of quality of survival (social function, emotional function, mental health dimension), pain score and psychological pain index score were compared between the two groups before and after intervention.
ResultsBefore intervention, there were no significant differences in quality of survival score, pain score and psychological pain index score between two groups (P>0.05). After intervention, the scores of social function and emotional function in the experimental group were higher than those in the control group, but there were no statistically significant difference (P>0.05). After intervention, the mental health dimension score of the experimental group was higher than that of the control group, and the pain score and psychological pain index score were lower than that of the control group (P < 0.05).
ConclusionThe implementation of targeted narrative nursing intervention at the transition stage of advanced tumor deterioration can relieve the degree of pain, reduce psychological pain index of patients, improve the quality of life, stabilize mental state, and have important significance for a more stable transition to the terminal stage. Besides, it is a simple and easy method.
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慢性乙型肝炎由乙型肝炎病毒持续感染所致，可引起肝细胞损伤，而肝细胞损伤在机体免疫系统的作用下反复修复会逐渐导致肝纤维化，肝纤维化过程长期伴炎症损伤，随病情进展可发展为肝硬化，预后较差。研究[1]报道，若早期积极治疗，慢性乙型肝炎患者肝纤维化可被逆转。因此，尽早明确慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期并采取针对性治疗措施，对于控制患者疾病进展和改善患者预后较为必要。白细胞介素-27(IL-27)是由p28亚基和EB病毒诱导基因3亚基组成的异二聚体，可启动辅助性T细胞(Th)1分化发挥其促炎作用，也可抑制Th2、Th17发挥抑炎作用，在机体炎症免疫中起着重要的调节作用[2]。另有研究[3]指出, IL-27参与了自身免疫性肝炎的发生与进展。由此推测，血清IL-27表达水平可能与慢性乙型肝炎肝患者纤维化分期存在一定关联。本研究对不同纤维化分期慢性乙型肝炎患者血清IL-27水平进行检测，旨在探讨血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化的相关性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究经医学伦理委员会审核批准，选取2018年9月—2021年8月重庆市江津区中心医院收治的100例慢性乙型肝炎患者作为研究对象，患者及其家属对本研究知情并已签署知情同意书。纳入标准: ①符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[4]中慢性乙型肝炎诊断标准，并经腹部B超检查确诊者; ②未接受抗病毒、抗纤维化治疗者; ③认知功能正常，可配合研究者。排除标准: ①合并肝癌、肺癌等恶性肿瘤疾病者; ②既往有肝移植手术史者; ③失代偿期肝硬化患者; ④合并自身免疫性肝病、炎症性肠病者。100例慢性乙型肝炎患者中，男68例，女32例; 年龄35~69岁，平均(47.08±5.28)岁; 体质量指数16.84~26.53 kg/m2, 平均(22.04±1.37) kg/m2; 病程2~8年，平均(4.22±0.78)年。
1.2 方法
1.2.1 肝纤维化分期评估及分组方法
所有患者入院后完成相关检查，排除禁忌证后于超声引导下行肝穿刺，取肝活组织，用甲醛溶液浸泡后送病理检查。病理读片采用中心阅片方式，由2名肝脏病理专家进行双盲读片。肝纤维化的病理分期包括S0期(无肝纤维化)、S1期(汇管区纤维化扩大，局限于窦周、小叶内纤维化)、S2期(汇管区周围纤维化，形成纤维间隔，大部分小叶结构保留)和S3期(大量纤维间隔，致小叶结构紊乱，尚无肝硬化)和S4期(肝硬化)。依据病理分期结果，将不同分期肝纤维化患者分别纳入S1期组、S2期组、S3期组和S4期组。
1.2.2 基线资料收集方法
研究者设计基线资料调查表，并详细统计患者的基线资料。一般资料包括年龄、性别、体质量指数、病程、是否合并糖尿病(参照《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》[5]判定); 实验室检查资料包括血小板(PLT)、红细胞(RBC)、丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)和IL-27水平。采集患者入院时空腹静脉血10 mL，分为2份，其中一份予抗凝处理，采用迈瑞CAL8000血液细胞分析流水线(深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司)检测PLT、RBC水平，另一份以3 000转/min速度离心处理10 min(离心半径为10 cm), 分离上层血清，采用德国罗氏cobas8000分析系统(德国罗氏诊断有限公司)检测ALT、AST水平，并采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测IL-27水平[严格按照IL-27检测试剂盒(上海康朗生物科技有限公司)说明书操作]。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布者以(x±s)表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验; 计数资料以[n(%)]表示，比较采用χ2检验; 采用Kendall′s tau-b相关性分析探讨血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期的相关性; 采用多项Logistic回归分析探讨血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者不同肝纤维化分期的关系; P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 肝纤维化分期情况
100例慢性乙型肝炎患者的肝纤维化病理分期评估结果显示, S1期患者47例, S2期患者29例, S3期患者15例, S4期患者9例。
2.2 一般资料和实验室指标比较
S1期组、S2期组、S3期组、S4期组患者PLT水平依次下降，ALT、AST、IL-27水平依次升高，差异有统计学意义(P < 0.05); 4组慢性乙型肝炎患者其他资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 不同肝纤维化分期慢性乙型肝炎患者一般资料和实验室指标比较(x±s)[n(%)]指标 S1期组(n=47) S2期组(n=29) S3期组(n=15) S4期组(n=9) F/χ2 P 年龄/岁 46.54±5.17 47.23±5.25 47.82±5.56 48.16±5.63 0.397 0.755 性别 男 30(63.83) 19(65.52) 11(73.33) 8(88.89) 2.459 0.483 女 17(36.17) 10(34.48) 4(26.67) 1(11.11) 体质量指数/(kg/m2) 22.04±1.21 21.83±1.36 22.42±1.58 22.12±1.16 0.662 0.578 病程/年 4.15±0.76 4.03±0.71 4.54±0.86 4.67±0.89 2.558 0.060 合并糖尿病 是 12(25.53) 8(27.59) 5(33.33) 4(44.44) 1.482 0.686 否 35(74.47) 21(72.41) 10(66.67) 5(55.56) PLT/(×109/L) 171.37±16.45 162.24±15.69* 153.37±14.53*# 140.54±14.76*#△ 12.278 < 0.001 RBC/(×1012/L) 4.62±0.58 4.34±0.46 4.46±0.57 4.47±0.44 1.572 0.201 ALT/(U/L) 34.78±3.54 40.70±4.25* 41.17±5.45*# 46.39±5.84*#△ 26.399 < 0.001 AST/(U/L) 33.49±3.15 37.05±3.87* 39.38±4.32*# 44.84±4.29*#△ 29.535 < 0.001 IL-27/(pg/mL) 24.35±2.12 29.83±3.63* 30.47±3.86*# 33.78±4.25*#△ 38.167 < 0.001 PLT: 血小板; RBC: 红细胞; ALT: 丙氨酸转氨酶; AST: 天冬氨酸转氨酶; IL-27: 白细胞介素-27。
与S1期组比较, *P < 0.05; 与S2期组比较, #P < 0.05; 与S3期组比较, △P < 0.05。2.3 血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期的相关性分析
Kendall′s tau-b相关性分析显示，慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期与血清IL-27水平呈正相关(r=0.577, P < 0.001)。
2.4 血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期的关系的多项Logistic回归分析
将慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期作为因变量(S1期=1, S2期=2, S3期=3, S4期=4)，将入院时血清IL-27水平作为自变量，建立多项Logistic回归模型，以S1期作为参照，检验血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化S2期、S3期、S4期的关系。分析结果显示，血清IL-27水平过高表达分别是慢性乙型肝炎患者肝纤维化S2期、S3期、S4期的危险因素(OR>1, P < 0.05), 见表 2。
表 2 血清IL-27水平与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期关系的多项Logistic回归分析自变量 因变量 B SE Wald P OR 95%CI IL-27 S2期 0.775 0.170 19.792 < 0.001 2.128 1.526~2.969 IL-27 S3期 0.801 0.179 19.985 < 0.001 2.229 1.568~3.167 IL-27 S4期 1.032 0.202 26.186 < 0.001 2.805 1.890~4.165 3. 讨论
随着病情进展，慢性乙型肝炎患者胶原、蛋白多糖等细胞外基质在肝脏内大量生成并沉积，逐步形成肝纤维化，破坏正常的肝脏结构，且随着肝纤维化程度的加重，可进一步发展为肝硬化、肝癌等严重疾病，严重危及患者生命安全。本研究中, 100例慢性乙型肝炎患者的肝纤维化病理分期结果为S1期47例、S2期29例、S3期15例和S4期9例，提示患者均存在不同程度肝纤维化。相关研究[6]指出，不同肝纤维化分期的慢性乙型肝炎患者采取的治疗方案不尽相同，预后也存在较大差异。因此，探寻与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期相关的指标，对疾病治疗方案的制订和患者预后的改善具有积极意义。
本研究初步比较不同肝纤维化分期慢性乙型肝炎患者的基线资料后发现，不同肝纤维化分期慢性乙型肝炎患者的PLT、ALT、AST、IL-27水平存在显著差异，且肝纤维化分期越高的患者PLT、ALT、IL-27水平越高，而PLT水平越低。分析可能原因，慢性乙型肝炎患者早期肝纤维化不明显，随着肝纤维化程度加重至S3、S4期，肝内出现再生结节，正常肝小叶结构遭到破坏，导致肝内血管系统紊乱，出现门静脉高压，引起脾功能亢进，使得PLT生成逐渐减少[7]。ALT、AST为临床常用的肝功能评估指标，机体肝脏组织发生病变会引起ALT、AST水平异常升高。慢性乙型肝炎患者肝纤维化过程可引起肝细胞损伤，升高ALT、AST水平[8]。但慢性乙型肝炎患者PLT、ALT、AST水平变化易受营养不良、药物、心血管疾病等因素影响，特异性不高[9], 故临床亟需探寻其他与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期相关的特异性指标。
研究[10]指出，慢性炎症的长期刺激是造成慢性乙型肝炎患者肝纤维化甚至肝硬化的重要因素之一。IL-27是一种具有促炎和抑炎双重作用的细胞因子，可通过参与c-Jun氨基末端激酶信号通路的活化，促进炎症状态下的巨噬细胞表达，增加促炎因子的释放，发挥促炎作用，也可通过信号转导与转录激活因子通路，促进T细胞分泌重要的免疫调节因子、抗炎因子，从而发挥炎症抑制作用[11-12]。相关研究[13]指出, IL-27在病毒感染引起的肝损伤中主要发挥促炎作用，可加重肝细胞炎症反应，促进病情发展。基于血清IL-27的作用机制，本研究猜测慢性乙型肝炎患者血清IL-27水平可能与肝纤维化分期有关。本研究Kendall′s tau-b相关性分析结果显示，慢性乙型肝炎患者血清IL-27水平越高，则肝纤维化分期越晚，初步证实了上述推测。相关研究[14]报道，慢性乙型肝炎患者血清IL-27水平随着病情加重而呈现递增趋势，与本研究结果一致。分析原因, IL-27可通过促进Th1型细胞免疫应答而引起肝细胞炎症反应，在发挥清除病毒作用的同时对机体肝细胞造成间接损伤，进而促进慢性乙型肝炎患者病情进展，加重肝纤维化[15]。同时, IL-27在机体炎症反应过程中参与CD4+ T细胞的免疫应答调节，促进γ干扰素的大量分泌，而γ干扰素可作为自身免疫中的关键炎症介质，加重汇管区的炎症反应，进而使慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期进一步增加[16]。由此可见，血清IL-27平升高的慢性乙型肝炎患者机体炎症反应较为严重，可加重肝纤维化程度，增加患者死亡风险。
本研究结果还显示，血清IL-27水平过高表达可加重慢性乙型肝炎患者肝纤维化。因此，临床医务工作者在慢性乙型肝炎患者入院时可通过测定血清IL-27水平反映其肝纤维化进展情况，若患者血清IL-27水平呈现异常高表达，可积极给予抗炎治疗，以减轻患者炎症反应，改善患者预后。本研究初步探讨了血清IL-27与慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期的关系，但未具体分析血清IL-27水平对慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期的影响，故未来还需进一步深入探讨。
综上所述，慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期与血清IL-27水平异常表达有关，临床医务工作者对血清IL-27水平异常表达的慢性乙型肝炎患者应积极采取抗炎治疗措施，以改善患者预后。
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表 1 2组患者干预前后生存质量评分比较(x±s)
分 组别 社会功能 情感职能 精神健康 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组(n=15) 54.17±13.08 51.67±14.07 55.56±20.60 62.23±21.35 20.33±10.61 22.00±10.90 实验组(n=15) 53.33±13.75 63.33±14.54 53.34±24.58 73.47±16.59 19.73±9.75 31.93±4.40* 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患者干预前后疼痛评分和心理痛苦指数评分比较(x±s)
分 组别 疼痛评分 心理痛苦指数评分 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组(n=15) 5.73±1.33 5.27±1.10 4.87±1.51 5.13±1.55 实验组(n=15) 5.87±1.41 3.60±1.12* 5.33±1.54 3.73±1.10* 与对照组比较, *P < 0.05。
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