Intervention effect of targeted narrative nursing in patients with tumor deterioration in transition stage
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摘要:目的
观察针对性叙事护理干预对肿瘤恶化转折期患者的干预效果。
方法选取无锡市锡山人民医院2021年1月—2022年4月收治的30例晚期恶性肿瘤患者作为研究对象, 患者均于纳入研究的前2周内出现肿瘤复发和转移，且无有效的临床治疗方法。将2021年6月1日前入院的15例患者设为对照组，此后入院的15例患者设为实验组。对照组采用肿瘤内科常规护理干预，实验组采用针对性叙事护理干预，比较2组患者干预前后生存质量(社会功能、情感职能、精神健康维度)评分、疼痛评分和心理痛苦指数评分。
结果干预前, 2组患者生存质量评分、疼痛评分和心理痛苦指数评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，实验组患者社会功能、情感职能维度评分均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，实验组精神健康维度评分高于对照组，疼痛评分、心理痛苦指数评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论将针对性叙事护理干预应用于肿瘤恶化转折期患者，可降低其疼痛程度和心理痛苦指数，提升其生命质量，稳定其精神状态，使其更平稳地过渡至临终阶段，且方法简单易行。
Abstract:ObjectiveTo observe the effect of narrative nursing intervention in patients with tumor deterioration in the transition stage.
MethodsThirty patients with advanced malignant tumors admitted to Xishan People's Hospital of Wuxi City from January 2021 to April 2022 were selected as study objects. All patients had tumor recurrence and metastasis within the first 2 weeks of inclusion, and there was no effective clinical treatment. A total of 15 patients admitted before June 1, 2021 were selected as control group, and 15 patients admitted after June 1, 2021 were selected as experimental group. The control group received routine nursing of oncology department of internal medicine, and the experimental group received targeted narrative nursing intervention. The scores of quality of survival (social function, emotional function, mental health dimension), pain score and psychological pain index score were compared between the two groups before and after intervention.
ResultsBefore intervention, there were no significant differences in quality of survival score, pain score and psychological pain index score between two groups (P>0.05). After intervention, the scores of social function and emotional function in the experimental group were higher than those in the control group, but there were no statistically significant difference (P>0.05). After intervention, the mental health dimension score of the experimental group was higher than that of the control group, and the pain score and psychological pain index score were lower than that of the control group (P < 0.05).
ConclusionThe implementation of targeted narrative nursing intervention at the transition stage of advanced tumor deterioration can relieve the degree of pain, reduce psychological pain index of patients, improve the quality of life, stabilize mental state, and have important significance for a more stable transition to the terminal stage. Besides, it is a simple and easy method.
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一旦恶性肿瘤复发和转移，患者的身体状况就会发生断崖式恶化，以此为起点至安宁疗护临终期之间的特殊阶段即肿瘤恶化转折期。在肿瘤恶化转折期，肿瘤往往会广泛复发和转移，引发剧烈疼痛、癌因性疲乏、无食欲等临床症状，患者常出现严重的身心痛苦，若处理不当，患者全身状况将急剧恶化而快速进入肿瘤终末期。本研究将针对性叙事护理干预应用于肿瘤恶化转折期患者，以期提升此类患者的生命质量，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年1月—2022年4月无锡市锡山人民医院收治的30例晚期肿瘤患者作为研究对象，其中男19例，女11例，年龄55~72岁，平均(59.6±8.1)岁。纳入标准: ①恶性肿瘤患者; ②纳入研究的前2周内出现肿瘤复发和转移，且无有效的临床治疗方法者; ③思维清晰，表达能力好，具有读写能力和基本日常活动能力者; ④自愿参加本研究者。排除标准: ①既往有心理精神疾病者; ②无法表达观点，有意识障碍，不能配合研究者。将2021年6月1日前入院的15例患者设为对照组，将此后入院的15例患者设为实验组。
1.2 方法
1.2.1 对照组
实施肿瘤内科患者常规护理干预，包括活动与休息指导、饮食护理、病情观察、风险评估及并发症预防、用药护理、管路护理、心理护理和出院健康指导等。
1.2.2 实验组
在对照组基础上实施针对性叙事护理干预。针对此阶段患者的特殊情况，运用外化、解构、改写、外部见证和治疗文件5大核心技术，遵循建立信任-确定问题-制订方案-评价及调整的护理干预流程解决相关困扰。①建立信任: 医护人员通过耐心倾听和心灵关怀等方式与患者建立信任关系，了解患者面临的问题和困惑。②心理疏导: 针对肿瘤恶化转折期患者出现的精神脆弱、恐惧、沮丧、焦虑、抑郁等表现，通过外化-解构-确定患者心理痛苦方式，引导患者叙述既往积极的人生经历，激发积极力量和正向认同，使患者认同这一特殊过程中生命意义的重构，拓展生命视野，接受现实，确定阶段性目标与方向，从而使树立希望和信心的心理空间增大[1]。患者与生命中重要的他人进行沟通，对纪念物品或重要仪式进行回忆，可对心理调适过程起到积极作用，进而用其中暗含的正向力量克服现实中的沮丧心态，带来美好感受和自我认同感，树立改变心理状态的信心[1-2]。③选择姑息治疗方案: 医护人员向患者耐心讲解免疫治疗、基因治疗、靶向治疗、生物疗法、中医疗法等治疗方案的利弊，尊重患者选择，重燃患者生命希望[3]。④控制症状: 评估患者主要症状及其影响程度，根据影响程度，从症状控制、舒适照护和适当支持3个方面实施有侧重点、有顺序的针对性护理干预，达到缓解主要困扰症状和减轻心理压力的作用，从而使患者全身情况趋于稳定。⑤心愿与出行: 动态评估患者的身体状况，参考经济状况和时间安排，充分考虑交通方式、家属陪同和必要的医疗救护，指导患者和家属制订切实可行和安全稳妥的出行计划; 鼓励和指导患者参与各项力所能及的活动，协助患者积极主动地完成最后的愿望[4]。⑥自尊与形象维护: 前期治疗引发的功能受损、脱发、部分组织缺失、疤痕及恶病质等自我形象紊乱现象，会使患者产生自卑心理，甚至自我封闭，加重患者的心理痛苦程度。医护人员可通过与患者讨论内在尊严与外在形象的关系，使其认识生命与尊严的本质，并鼓励患者与正能量病友交流，注意保持庄重、清洁的自我形象，从而起到树立自信、建立自尊、消除自卑的作用[5]。⑦实施安宁疗护准备: 于适当时机向患者介绍安宁疗护专科服务的形式与内容，进一步提高患者对生命本质的认识，为后期开展安宁疗护建立平稳起点和奠定重要基础。
1.3 观察指标
① 干预前和干预5 d后，采用中文版SF-36简明生存质量自评量表对2组患者进行评估，包括社会功能、情感职能和精神健康3个维度，共36个条目，可全面评估患者的生存质量。自评得分越高，表示生存状况和生命质量越好。②干预前和干预5 d后，采用数字分级法(NRS)评估2组患者的疼痛程度，患者在10分制的标尺上根据疼痛程度进行自我评级，分为0~10级，根据对应数字分级将疼痛分为不同程度, 0级为没有疼痛, 1~3级为轻度疼痛, 4~6级为中度疼痛, 7~10级为重度疼痛。③干预前和干预5 d后，采用心理痛苦温度计(DT)测定2组患者的心理痛苦指数。DT可快速筛查心理痛苦程度，是以0~10分的视觉模拟标尺测量心理痛苦状态, 0分为无痛苦, 4分为心理痛苦的临界值, 10分为极度痛苦, 4~9分范围内，得分逐渐升高表示心理痛苦程度逐渐加重。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(x±s) 表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 干预前后患者生存质量评分比较
干预前, 2组患者社会功能、情感职能、精神健康维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，实验组患者社会功能、情感职能维度评分均高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，实验组精神健康维度评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组患者干预前后生存质量评分比较(x±s)分 组别 社会功能 情感职能 精神健康 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组(n=15) 54.17±13.08 51.67±14.07 55.56±20.60 62.23±21.35 20.33±10.61 22.00±10.90 实验组(n=15) 53.33±13.75 63.33±14.54 53.34±24.58 73.47±16.59 19.73±9.75 31.93±4.40* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 干预前后疼痛程度和心理痛苦指数评分比较
干预前, 2组患者疼痛评分、心理痛苦指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，实验组疼痛评分、心理痛苦指数评分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者干预前后疼痛评分和心理痛苦指数评分比较(x±s)分 组别 疼痛评分 心理痛苦指数评分 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组(n=15) 5.73±1.33 5.27±1.10 4.87±1.51 5.13±1.55 实验组(n=15) 5.87±1.41 3.60±1.12* 5.33±1.54 3.73±1.10* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 典型病例
患者男, 56岁, 2017年患肺肉瘤，经过手术、化疗、介入治疗等治疗后，于2022年3月检查发现广泛转移，全身状况出现断崖式恶化，难以下床活动，出现预感性悲哀和明显心理痛苦表现，并要求放弃一切治疗和护理。根据该患者具体情况，医护人员实施针对性叙事护理干预: ①通过叙事沟通提取患者人生中的奋斗经历和成就，并加以心理疏导，使患者心理状态逐渐恢复平稳并接受现状。②在基因靶点检测结果阴性的情况下，协助分析基因靶向药物治疗的利弊，该患者选择口服靶向药物治疗，恶性胸水有所控制。③对患者主要症状如癌痛进行全面评估，给予合理规范的镇痛治疗，保障睡眠质量。④制订合理的活动计划，协助患者逐步下床活动，促进体力恢复。⑤了解患者愿意，指导其通过微信向亲朋发送文字、语音、视频等进行亲情互动，给予生前预嘱相关指导。⑥协助患者剃须、理发、沐浴，维护自尊形象和保护隐私。干预效果: ①该患者心理痛苦指数从7分下降为3分，由沮丧和暴躁变为情绪稳定和心情平静; ②患者与责任护士建立起信任关系，主动表达想法及寻求帮助; ③综合干预措施使癌痛得以有效控制，胸水减少，咳嗽缓解; ④患者一般情况稳定，能在周围走动; ⑤患者同意签署安宁疗护服务协议书，患者和家属表示对针对性叙事护理非常满意。
3. 讨论
恶性肿瘤未治愈患者的病程可分为3个临床阶段，即稳定期、恶化转折期、安宁疗护临终期。此类患者病程中3个阶段的身体状况和护理方案存在明显区别，对病程进行合理分期可为临床分阶段制订针对性医疗护理方案奠定基础[6-7]。恶化转折期的标志为肿瘤复发和转移，该时点是全身整体状况急剧恶化的起点，此时距离临终期安宁疗护阶段(姑息预后指数≤4分，姑息预后评分 < 7.5分)往往还有数月或更长时间，恶化转折期既是晚期肿瘤的重要阶段性标志，又是肿瘤患者生命质量极度降低的主要原因。恶化转折期是恶性肿瘤患者病程中的特殊阶段，患者往往会产生严重的负面心理，甚至自暴自弃，导致机体功能急剧下降，生活质量严重降低。相关研究[5-6]证实，在恶性肿瘤的恶化转折期，患者并发悲观、迷惘、焦虑甚至自我放弃等心理障碍的概率为90%以上，可加速病情恶化。
叙事护理是一种与中华传统人文精神高度契合的专科护理新方法，可为晚期肿瘤患者提供充分表达内心痛苦与需求的途径。采用针对性叙事护理对肿瘤恶化转折期患者及时实施全方位的关爱和干预，对促进患者平稳度过该时期具有重要意义[7]。医护人员应充分认识到肿瘤恶化转折期患者需要首先和重点解决的困扰是心理痛苦，并针对此特殊阶段患者的心理问题和诸多症状，以心理疏导与心灵关怀为先导(其本质是“总是去安慰”)，激发患者的积极生活态度和正向认同感，开启与新阶段对话的心灵窗口，循序渐进地达到心灵平静和内在自信[8-9]。心理疏导、指导姑息治疗选择、控制症状、完成心愿与出行、维护自尊与形象等针对性综合干预措施，可减轻肿瘤恶化转折期患者身心痛苦，缓解其心理压力，改善其生命质量，为后期开展安宁疗护建立平稳起点和奠定重要基础[10-12]。肿瘤恶化转折期患者全身状况明显下降，存在多方面问题，若并行处理，患者因基础情况较差往往难以承受，反而无法获得期望的效果[11]。临床研究[13-14]显示，疼痛程度是主观感受和心理痛苦协同作用的结果，晚期肿瘤患者的负性情绪可降低疼痛阈值，增强疼痛敏感性。叙事护理干预通过纠正负性情绪，可降低患者对疼痛的心理痛苦指数，从而减轻疼痛感。医护人员应根据相关问题对生命质量的影响程度，以解决心理痛苦为优先目标实施有侧重、有顺序的针对性护理干预措施，从而有计划、有步骤、有顺序地缓解患者面临的1~2个主要困扰症状，中止相互负向影响的恶性循环，减轻全身状况的断崖式恶化[11]。
本研究结果显示，采用针对性叙事护理干预的实验组肿瘤恶化转折期患者心理痛苦指数显著低于对照组，且疼痛控制效果显著优于对照组。由于肿瘤恶化转折期患者基础情况较差，针对性叙事护理的干预时间相对较短，主要侧重于疏解心理压力和降低心理痛苦指数，使患者精神健康质量明显改善，重塑内在尊严，从而达到精神状况趋于稳定和生命质量改善的目的，提升患者和家属的满意度。
综上所述，针对性叙事护理干预可改善肿瘤恶化转折期患者的生命质量，降低其疼痛程度和心理痛苦指数，使其更平稳地过渡至临终阶段，且方法简单易行，适宜在临床推广应用。
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表 1 2组患者干预前后生存质量评分比较(x±s)
分 组别 社会功能 情感职能 精神健康 干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组(n=15) 54.17±13.08 51.67±14.07 55.56±20.60 62.23±21.35 20.33±10.61 22.00±10.90 实验组(n=15) 53.33±13.75 63.33±14.54 53.34±24.58 73.47±16.59 19.73±9.75 31.93±4.40* 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患者干预前后疼痛评分和心理痛苦指数评分比较(x±s)
分 组别 疼痛评分 心理痛苦指数评分 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组(n=15) 5.73±1.33 5.27±1.10 4.87±1.51 5.13±1.55 实验组(n=15) 5.87±1.41 3.60±1.12* 5.33±1.54 3.73±1.10* 与对照组比较, *P < 0.05。
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