Correlation of triglyceride-glucose index with moderately severe and severe acute pancreatitis complicated with acute kidney injury
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摘要:目的
探讨甘油三酯-葡萄糖指数(TyG指数)与中度重症及重症急性胰腺炎(MS-SAP)并发急性肾损伤(AKI)的关系。
方法回顾性收集2018年1月—2022年7月扬州大学附属医院初诊为MS-SAP的161例患者的临床资料，根据AKI发生情况分为AKI组75例和无AKI组86例。比较2组患者的临床资料、实验室指标及TyG指数。采用Pearson相关性分析评价TyG指数与临床资料、实验室指标的相关性; 采用Logistic回归分析探讨MS-SAP患者并发AKI的独立危险因素。
结果AKI组与非AKI组的序贯器官衰竭评分(SOFA评分)、胰腺炎严重程度评分(Ranson评分)及急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。与无AKI组相比, AKI组患者血清葡萄糖(GLU)、C反应蛋白(CRP)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、血清肌酐(Scr)、TyG指数水平升高，高密度脂蛋白(HDL)和钙离子水平降低，差异有统计学意义(P < 0.05)。Pearson相关性分析发现, TyG指数与合并糖尿病、SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、TC、CRP、Scr呈正相关(P < 0.05), 与患者年龄、合并高血压、HDL、谷氨酸-丙酮酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)、镁离子、钙离子呈负相关(P < 0.05)。Logistic回归分析显示, TyG指数、SOFA评分是MS-SAP患者并发AKI的独立影响因素(P < 0.05)。
结论MS-SAP并发AKI患者TyG指数水平明显升高。高水平TyG指数可能是MS-SAP患者并发AKI的影响因素之一，胰岛素抵抗是参与MS-SAP并发AKI的可能机制之一。
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关键词:
- 甘油三酯-葡萄糖指数 /
- 中度重症及重症急性胰腺炎 /
- 急性肾损伤 /
- 序贯器官衰竭评分 /
- 急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ评分
Abstract:ObjectiveTo explore the correlation of triglyceride-glucose index (TyG index) with moderately severe and severe acute pancreatitis (MS-SAP) complicated with acute kidney injury (AKI).
MethodsClinical materials of 161 patients initially diagnosed as MS-SAP in the Affiliated Hospital of Yangzhou University from January 2018 to July 2022 were retrospectively collected, and they were divided into AKI group with 75 cases and non-AKI group with 86 cases according to the incidence of AKI. Clinical materials, laboratory indicators and TyG index were compared between two groups. Pearson correlation analysis was used to evaluate the correlations of TyG index with clinical materials and laboratory indicators; the Logistic regression analysis was used to explore the independent risk factors of MS-SAP patients complicated with AKI.
ResultsThere were significant differences in the Sequential Organ Failure Assessment score (SOFA score), the pancreatitis severity score (Ranson score) and the Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score between the AKI group and the non-AKI group (P < 0.05). Compared with the non-AKI group, the levels of serum glucose (GLU), C reactive protein (CRP), triglyceride (TG), total cholesterol(TC), serum creatinine (Scr) and TyG index in the AKI group increased significantly, while the levels of high-density lipoprotein (HDL) and calcium ion decreased significantly (P < 0.05). Pearson correlation analysis showed that TyG index was positivelycorrelated with complicated diabetes, the SOFA score, the APACHE Ⅱ score, TC, CRP and Scr (P < 0.05), but was negatively correlated with age, complicated hypertension, HDL, alanine transaminase (ALT), aspartate transaminase (AST), magnesium ion and calcium ion (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that the TyG index and SOFA score were the independent influencing factors of MS-SAP patients complicating with AKI (P < 0.05).
ConclusionThe TyG index level in MS-SAP patients complicated with AKI increases obviously. High level of TyG index may be one of the influencing factors for the occurrence of AKI in MS-SAP patients, and insulin resistance is one of the possible mechanisms involved in the occurrence of AKI in MS-SAP.
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临床研究[1]显示，多数患者的镇静水平达不到理想状态，超50%的患者存在镇静程度过深。美国重症医学会2013年发布的重症医学科(ICU)成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南(IPAD)中建议临床医生将患者维持在浅镇静状态，并对患者浅镇静状态进行了描述，即患者在镇静过程中能够被唤醒，能够按照指令完成睁眼、伸舌、握拳等简单动作[2]。浅镇静策略具有诸多优点，能够减轻对患者呼吸系统、循环系统的抑制，增强患者的应激反应能力，减少过度医疗等[3]。早期目标导向型镇静策略(EGDS)是在患者镇静过程中将浅镇静设定为目标导向，维持患者躁动-镇静评分在-2~0分，通过实施程序式镇静策略，可减轻镇静药物剂量过大造成的不良影响，而且护理人员在镇静过程中也可发挥积极的引导作用[3]。研究[4]显示, EGDS能够以最小的镇静剂量获得较为理想的镇静状态，从而实现精准医疗。本研究观察EGDS应用于ICU机械通气患者中的效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年7月—2021年7月在ICU住院治疗的200例患者为研究对象，随机分为观察组与对照组，每组100例。观察组男65例，女35例，平均年龄(45.85±4.25)岁; 学历为小学20例，初中、高中或中专45例，本科35例; 婚姻状况为未婚15例，已婚85例; 有吸烟史者55例，无吸烟史者45例; 有长期饮酒史者47例，无长期饮酒史者53例。对照组男62例，女38例，平均年龄(46.83±5.15)岁; 学历为小学23例，初中、高中或中专46例，本科31例; 婚姻状况为未婚14例，已婚86例; 有吸烟史者48例，无吸烟史者52例; 有长期饮酒史者45例，无长期饮酒史者55例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ①年龄>18岁者; ②在ICU治疗且12 h内行气管插管者; ③住院期间行机械通气辅助治疗且通气时间>48 h者。排除标准: ①合并有肝衰竭、严重呼吸窘迫综合征、精神疾病的患者; ②需要体外仪器支持生命的重症患者; ③了解本研究过程后拒绝参与者。
1.2 干预方法
对照组采用标准化镇静策略: ①镇痛。为达到充分镇痛的目的，需要按规定使用阿片类药物，其中芬太尼剂量为0.5~1.0 μg/(kg·h)。采用ICU患者疼痛观察工具(CPOT)评估镇痛程度，总分为0~4分，得分越高提示疼痛程度越严重。②镇静。按照医学指南使用镇静药物，镇静药物主要有咪达唑仑注射液、丙泊酚注射液，其中咪达唑仑注射液剂量控制在0.05~0.10 mg/(kg·h), 丙泊酚注射液剂量控制在1.2~3.0 mg/(kg·h)。采用Richmond躁动-镇静评分量表(RASS)评估镇静程度，总分为-5~4分，其中-2~1分提示镇静程度较好。③调整。按照IPAD指南的要求，每4 h评估1次患者的镇静、镇痛评分，根据评分调整药物剂量。
观察组采用EGDS，具体干预措施有: ①成立干预小组。干预小组主要由1名ICU护士长、1名ICU主治医生和4名ICU主管护士组成。护士长主要负责干预过程的总体把控、协调管理、质量控制等，4名主管护师在护士长指导下对患者实施干预，主治医师负责医嘱调整、病情诊治。所有干预人员均为本科以上学历、中级以上职称。干预前，护士长组织干预小组所有成员接受EGDS干预教育培训及考核，考核通过后才能加入干预组。② EGDS干预措施。首先，护士遵医嘱对患者充分镇痛，镇痛药物选择酒石酸布托啡诺，给药方式为静脉滴注，采用CPOT评估镇痛程度，将镇痛评分控制在0~4分; 其次，镇静选择右美托咪定，将静脉泵入的速度控制在1.0 μg/(kg·h); 最后，由ICU主治医师、专科护士共同组建镇静小组，护士遵医嘱并结合EGDS镇静目标随时评估镇静深度，评估工具为RASS, 每4 h评估1次。根据RASS评分调整镇静剂量，若RASS>2分，则增加丙泊酚和咪达唑仑剂量，丙泊酚静脉泵入速度控制在0.5~3.0 mg/(kg·h), 咪达唑仑静脉泵入的速度控制在0.04~0.20 mg/(kg·h); 若RASS < -3分，则每0.5 h调整右美托咪定剂量，每次减少0.2 μg/(kg·h), 将RASS评分控制在-2~0分。
1.3 评价方法
干预小组成员负责评估患者镇静程度，其中RASS评分为-2~1分为浅镇静, RASS评分为-5~-3分为深镇静。浅镇静率=浅镇静例数/总例数×100%, 谵妄发生率=谵妄例数/总例数×100%。记录患者机械通气时间(采取呼吸机辅助通气的总时间)、住院时间(患者入住ICU的总时间)、咪达唑仑人均总剂量。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者镇静效果比较
观察组干预后浅镇静率为56.00%, 高于对照组的37.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 2组患者镇静效果比较[n(%)]组别 n 浅镇静 深镇静 躁动 观察组 100 56(56.00)* 28(28.00) 16(16.00) 对照组 100 37(37.00) 43(43.00) 20(20.00) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组患者机械通气时间、住院时间及谵妄发生率比较
观察组机械通气时间、住院时间、谵妄发生率依次为(7.68±3.31) h、(10.17±3.88) d、14.00%, 短于或低于对照组的(11.72±3.63) h、(19.21±4.05) d、35.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者机械通气时间、住院时间及谵妄发生率比较(x±s)[n(%)]组别 n 机械通气时间/h 住院时间/d 谵妄 观察组 100 7.68±3.31* 10.17±3.88* 14(14.00)* 对照组 100 11.72±3.63 19.21±4.05 35(35.00) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组患者咪达唑仑人均总剂量比较
观察组咪达唑仑人均总剂量为(2.55±1.46) mg, 低于对照组的(8.27±2.05) mg, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
3. 讨论
机械通气患者往往存在较强的应激反应，为降低患者自身疼痛和焦虑感，减少机体氧耗，通常会对机械通气患者实施常规镇静、镇痛治疗[5], 而临床镇静过程中常出现镇静过度或镇静不足的情况[6]。研究[7-8]指出，实施EGDS可实现镇静效益最大化并降低镇静风险。EDGS策略强调以最小的镇静剂量达到最优的镇静效果，具体措施包括制订合理的镇痛和镇静目标，以患者实际情况随时调整镇静剂量[9], 在12 h内进行充分镇痛，采用非苯二氮卓类基础镇静药物，以浅镇静为目标导向进行患者镇静调控等[10]。
研究[11]表明，机械通气患者常出现镇静过深、镇静剂量偏大的情况。国外相关研究[12]发现，机械通气患者48 h过度镇静比率超过50%, 因此适度镇静就显得尤为重要。机械通气患者应当实施浅镇静，使患者能够被适度唤醒[13]。EGDS以使患者达到浅镇静为调控目标，尽早实施早期浅镇静，实时评估患者镇静深度，调整镇静药物剂量[14]。本研究中, ICU机械通气患者使用的镇静类药物主要有丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定等，这3种药物均存在呼吸抑制、睡眠紊乱、循环抑制等不良反应[15-16]。临床研究[17]表明，降低镇静药使用剂量，将浅镇静作为持续调控的目标并进行早期目标导向，可减轻镇静药物对机体的损伤。本研究结果显示，观察组浅镇静率显著高于对照组，其原因可能是EDGS策略针对患者调整了镇静药物使用剂量或更换药物的种类，既确保了患者镇静效果的充分，又降低了镇静药物的剂量，这对降低患者的不良反应发生率具有重要的意义。相关研究[18]发现，机械通气患者呼吸系统、循环系统受到抑制是导致谵妄的重要原因。本研究中，观察组患者谵妄发生率、机械通气时间、住院时间均显著低于、短于对照组，提示EGDS可使患者持续保持浅镇静状态，增强机械通气患者镇静过程中对外界的反应能力，缩短患者住院治疗时间，促进患者早日康复。
综上所述, EGDS可以促进患者维持浅镇静状态，减少镇静药物使用剂量，降低机械通气患者谵妄发生率，缩短患者机械通气时间和住院时间。
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表 1 AKI组和非AKI组一般资料比较(x ± s)
一般资料 分类 AKI组(n=75) 无AKI组(n=86) t/χ2 P 性别 男 46 42 2.524 0.112 女 29 44 年龄/岁 54.6±17.9 56.0±18.5 -1.512 0.132 吸烟史 有 20 14 2.595 0.107 无 55 72 饮酒史 有 18 16 0.700 0.403 无 57 70 高血压 有 32 42 0.614 0.433 无 43 44 糖尿病 有 22 17 1.997 0.158 无 53 69 SOFA评分/分 5.3±2.7 2.8±1.5 7.273 <0.001 APACHE Ⅱ评分/分 16.5±7.7 11.2±4.4 5.485 <0.001 Ranson评分/分 3.9±1.8 3.4±1.2 2.596 0.010 AKI: 急性肾损伤; SOFA评分: 序贯器官衰竭评分; APACHE Ⅱ: 急性生理学与慢性健康状况评价Ⅱ; Ranson评分: 胰腺炎严重程度评分。 
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表 2 AKI组与非AKI组实验室指标水平比较(x ± s)[中位数(四分位数间距)]
实验室指标 AKI组(n=75) 无AKI组(n=86) t/Z P GLU/(mmol/L) 12.8±6.6 9.2±4.2 3.813 <0.001 ALT/(mmol/L) 64.0(32.0, 174.0) 116.5(38.8, 329.5) 1.783 0.075 AST/(mmol/L) 65.0(33.0, 121.0) 86.2(30.3, 378.8) 1.173 0.241 LDL/(mmol/L) 2.3±1.3 2.3±1.0 0.101 0.920 HDL/(mmol/L) 0.9±0.6 1.1±0.5 -1.991 0.048 TG/(mmol/L) 5.7(2.0, 14.0) 1.4(0.9, 3.1) 3.529 0.001 TC/(mmol/L) 7.9±5.9 5.3±3.9 3.212 0.002 Scr/(μmol/L) 77.3±4.0 66.2±2.2 7.198 0.012 Urea/(mmol/L) 6.1±4.4 6.2±2.5 3.160 0.923 钙离子/(mmol/L) 1.8±0.4 2.0±0.2 -4.568 <0.001 镁离子/(mmol/L) 0.7±0.2 0.8±0.1 -1.902 0.052 WBC/(×109/L) 14.8±5.4 14.6±5.8 0.199 0.842 CRP/(mg/L) 185.9(96.5, 254.1) 119.9(44.7, 182.1) 3.827 <0.001 TyG指数 10.9±1.4 9.4±1.2 6.894 <0.001 TC: 总胆固醇; GLU: 血清葡萄糖; AST: 天门冬氨酸转氨酶; ALT: 谷氨酸-丙酮酸转氨酶; LDL: 低密度脂蛋白; HDL: 高密度脂蛋白; TG: 甘油三酯; Scr: 血清肌酐; Urea: 尿素; WBC: 白细胞; CRP: C反应蛋白; TyG指数: 甘油三酯-葡萄糖指数。
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表 3 TyG指数与一般资料及实验室指标的Pearson相关性分析
TyG指数 年龄 性别 高血压 糖尿病 吸烟史 饮酒史 TC r -0.466 -0.076 -0.187 0.655 0.095 0.048 0.655 P <0.001 0.341 0.018 <0.001 0.233 0.543 <0.001 TyG指数 Scr Urea LDL HDL AST ALT WBC r 0.378 0.034 0.128 -0.171 -0.331 -0.273 0.058 P <0.001 0.667 0.107 0.030 <0.001 <0.001 0.465 TyG指数 CRP 镁离子 钙离子 Ranson评分 SOFA评分 APACHE Ⅱ评分 — r 0.261 -0.179 -0.341 0.127 0.261 0.178 — P 0.001 0.023 0.003 0.109 0.001 0.024 —
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表 4 AKI影响因素的多因素Logistic回归分析
因素 OR 95%CI P TyG指数 2.446 1.271～4.708 0.007 TG 0.968 0.926～1.012 0.150 HDL 0.664 0.239～1.844 0.432 AST 0.998 0.996～1.000 0.081 GLU 1.044 0.932～1.170 0.458 Scr 1.020 0.997～1.043 0.090 钙离子 0.198 0.025～1.585 0.127 CRP 0.272 0.998～1.008 0.272 APACHE Ⅱ评分 0.942 0.830～1.069 0.352 SOFA评分 2.324 1.552～3.418 <0.001 Ranson评分 0.672 0.406～1.112 0.122
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