Effect of preoperative pelvic magnetic resonance imaging combined with intraoperative injection of hydrogen peroxide solution to locate the internal opening of anal fistula
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摘要:目的
探讨术前盆腔核磁共振成像联合术中注射过氧化氢溶液定位肛瘘内口的准确性及其对肛瘘手术疗效影响。
方法选取南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科86例肛瘘患者为研究对象，将其随机分为观察组(43例)和对照组(43例)。2组患者术前均行盆腔3.0T核磁共振成像检查，评估瘘管走形。对照组采用传统肛瘘探条结合术中肛门指检定位肛瘘内口，观察组术中采用经肛瘘外口缓慢注射过氧化氢溶液定位肛瘘内口。比较2组患者术中肛瘘内口定位准确情况、复杂肛瘘病例内口定位准确性情况。采用视觉模拟评分法(VAS)评分于术后1周评估患者创面疼痛情况，比较2组患者术后复发肛瘘例数、术后创面愈合时间和创面并发症的发生情况。
结果观察组患者肛瘘内口定位准确率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。复杂肛瘘患者中，观察组准确定位内口10例，多于对照组的4例，差异有统计学意义(P < 0.05)。术后1周，观察组患者VAS评分为(1.53±0.91)分，低于对照组的(2.28±0.98)分，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组术后发生创面并发症3例，少于对照组的10例，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组创面愈合时间为(25.37± 3.86) d, 短于对照组的(29.05±2.62) d, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论术前盆腔核磁共振成像检查联合术中注射过氧化氢溶液对肛瘘内口定位准确，能够减轻患者创面疼痛，降低术后并发症的发生率，有益于创面愈合。
Abstract:ObjectiveTo investigate the accuracy of preoperative pelvic magnetic resonance imaging combined with intraoperative injection of hydrogen peroxide solution to locate the internal orifice and its surgical efficacy for anal fistula.
MethodsA total of 86 patients with anal fistula admitted to Sir Run Run Hospital Affiliated to Nanjing Medical University were selected as study objects, and were randomly divided into observation group (43 cases) and control group(43 cases). All patients underwent pelvic 3.0T pelvic magnetic resonance imaging examination before operation. The fistula distribution was assessed. In the observation group, hydrogen peroxide solution was slowly injected through the external opening to locate the internal opening of anal fistula. The control group used traditional anal fistula probe combined with digital rectal examination to locate the internal opening of anal fistula. The accuracy of intraoperative positioning of the internal orifice of anal fistula in the two groups and the accuracy of the internal orifice positioning in complex anal fistula cases were compared. Visual Analog Scale (VAS) was used to evaluate the wound pain of patients 1 week after surgery, and the number of postoperative recurrent anal fistulas, postoperative wound healing time and the incidence of wound complications were compared between the two groups.
ResultsThe positioning accuracy rate of the anal internal opening in the observation group was higher than that in the control group, and the difference was statistically significant (P < 0.05). The number of complex anal fistula in patients in the observation group was more than that in the control group(10 cases versus 4 cases, P < 0.05). One week after surgery, VAS score of observation group was (1.53±0.91), which was lower than (2.28±0.98) in the control group, and the difference was statistically significant(P < 0.05). The wound healing time in the observation group was shorter than that in the control group [(25.37±3.86) d versus (29.05±2.62) d, P < 0.05].
ConclusionPreoperative pelvic magnetic resonance imaging combined with intraoperative injection of hydrogen peroxide solution is accurate in locating the internal orifice of anal fistula, can relieve the pain of patients′ wounds, and reduce the incidence of postoperative complications, therefore, it is beneficial to wound healing.
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肛瘘是一种连通肛管或直肠与肛周皮肤之间的异常上皮化通道[1]。临床上肛瘘的治疗方式有多种，但目前手术仍是肛瘘的首选治疗方式，而手术疗效与瘘管的走形及瘘管内口定位的准确性密切相关[2-3]。盆腔核磁共振成像(MRI)平扫作为临床上常用的软组织成像方法，其对肛瘘的诊断具有较高的准确性和特异性，尤其是3.0T MRI评估瘘管走形和组织间瘘管分支及是否伴有肛门周围或直肠周围脓肿有较好的作用[4]。但盆腔MRI扫描对肛瘘内口位置定位仍不十分准确，尤其是在肛瘘的非炎性发作期[5]。3%过氧化氢(H2O2)溶液是临床常用的强氧化剂，接触到人体组织生物酶后会加速分解，产生大量的气体，其因这一特性多被用于辅助直肠腔内超声增强显影，提高瘘管诊断的准确性[6]。目前术前盆腔MRI联合术中直视下注射H2O2应用于肛瘘手术患者是否能提高内口定位率、降低创面感染率及术后复发率尚无明确报道。因此，本研究将术前盆腔MRI联合术中直视下注射H2O2应用于肛瘘手术，观察其效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月—2021年6月南京医科大学附属逸夫医院肛肠外科的86例肛瘘患者为研究对象。按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组43例。纳入标准: ①符合《肛瘘诊治中国专家共识(2020版)》[7]诊断标准者; ②入选患者临床依从性较高，充分知情同意且自愿参加，签署手术知情同意书; ③术前肛门功能良好，无长期便秘、腹泻、肛门失禁者。排除标准: ①合并炎性肠病或处于急性炎症期或伴周围组织脓肿形成者; ②合并糖尿病、结核、癌症、获得性免疫缺陷综合征等易引起伤口感染和迁延不愈的患者; ③合并手术禁忌证者。
1.2 方法
术前准备及手术过程: 除常规临床及实验室术前检查外，所有肛瘘患者术前均常规行肛门指检并行3.0T盆腔MRI平扫检查，预先评估瘘管走形及内口大致范围、是否合并多个瘘管、瘘管与肛周括约肌关系等情况，综合判断瘘管、肛管及直肠下段状况，术前1 d晚上常规清洁灌肠。患者腰麻后，术中取折刀位，充分暴露肛周手术视野，常规碘伏消毒直肠下端，充分扩肛至3~4指。
观察组采用半口肛门镜充分暴露瘘管内口可能存在区域，注射器连接静脉留置针经肛瘘外口用3% H2O2溶液5 mL缓慢推注，可见气泡样物从内口涌出。明确瘘管组织和内口与肛门括约肌之间的关系，如瘘管或内口多发或内口位于齿状线之上，考虑为复杂性肛瘘，行肛瘘切开挂线术。单纯性肛瘘则行肛瘘切开或切除术。术中修剪创面，保持创面引流通畅。
对照组采用半口肛门镜充分暴露瘘管内口可能存在区域，切开部分肛瘘外口，经外口缓慢置入肛瘘探条，在指检引导下从肛窦隐窝开口、齿状线凹陷、薄弱或硬结处穿出。如瘘管或内口多发，或内口位于齿状线之上，则考虑为复杂性肛瘘，行肛瘘切开挂线术。单纯性肛瘘则行肛瘘切开或切除术。术中修剪创面，保持创面引流通畅。
2组患者术后均持续使用广谱抗生素48 h, 流质饮食，控便，便后采用坐浴，创面常规换药。
1.3 观察指标
收集2组患者入院时的基线资料，观察术中指标、术后指标、术后随访指标。①术中指标: 术中准确记录肛瘘内口的患者例数和术中判断为复杂或单纯性肛瘘患者例数。②术后指标: 术后1周，记录患者创面近期并发症，包括有无感染、红肿、出血或炎性分泌物等。2组患者均采用视觉模拟评分法(VAS)对疼痛程度进行评分，使用带有刻度的直尺(0~10刻度)自评，每个刻度为1分，其中0分表示无痛, 10分表示难以忍受的疼痛，分值越大表示疼痛越严重。③术后随访指标: 患者创面愈合时间(即手术当天至创面完全愈合时间)、复发病例数(2组患者术后均门诊随访12个月，统计再发肛周脓肿、肛瘘例数)以及术后远期并发症(肛门狭窄和肛门失禁例数)。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，并采用t检验; 计数资料以[n(%)]表示，采用卡方检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组患者基线资料比较
观察组男28例，女15例，平均(38.81±10.86)岁; 对照组男30例，女13例，平均(40.19±13.48)岁。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 2组患者术中相关指标比较
观察组复杂肛瘘患者12例(27.91%), 对照组11例(25.58%), 2组差异无统计学意义(P>0.05)。复杂肛瘘患者中，观察组准确定位内口10例(83.33%), 多于对照组的4例(36.36%), 差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组准确定位内口共40例(93.02%), 多于对照组的32例(74.42%), 差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.3 2组患者术后1周相关指标比较
术后1周时，观察组发生创面并发症3例(6.98%), 少于对照组的10例(23.26%), 差异有统计学意义(P < 0.05); 术后1周，观察组患者VAS评分为(1.53±0.91)分，低于对照组的(2.28±0.98)分，差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.4 2组患者术后随访指标比较
2组患者术后随访结果显示，观察组创面愈合时间为(25.37±3.86) d, 短于对照组的(29.05±2.62) d, 差异有统计学意义(P < 0.05); 术后随访12个月，观察组患者肛瘘复发1例(2.33%), 少于对照组的8例(18.60%), 差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组未出现肛门狭窄或肛门失禁患者，对照组出现1例(2.33%), 差异无统计学意义(P>0.05)。
3. 讨论
肛瘘是一种常见的肛周疾病，患者常有肛周溢液、瘙痒、疼痛或反复感染等症状，严重情况下甚至会影响患者肛门功能，对患者身心健康造成极大影响。肛瘘由于瘘管走形和瘘管内口位置不同，可分为多种类型，目前临床上常根据Parks分类法分为经括约肌间型、经括约肌型、括约肌上型与括约肌外型。对不同类型的肛瘘，临床上有不同的手术方式，常见的手术方式有肛瘘切开术、肛瘘切除术、肛瘘切开挂线术、纤维蛋白胶瘘管封闭术、括约肌间瘘管结扎术等[8-9]。虽然目前肛瘘手术技术多样且成熟，但对于一些复杂肛瘘患者，外科手术仍然存在较大的挑战与风险，若术中无法明确瘘管走形和定位肛瘘内口，则不能彻底处理瘘管炎性肉芽、感染组织，容易引起术后复发和反复肛周感染，甚至肛门功能受损，严重者会出现失禁[3]。肛瘘手术的目的是尽可能清除瘘管及感染组织，解决患者炎性感染症状，从而实现组织愈合并尽量降低复发率，同时最大限度地保留肛门功能并保持形态完好[10]。但肛瘘手术的效果仍因人而异，大多与术中无法准确定位肛瘘内口有关[11]。
肛周及肛门区域的解剖相对复杂，在这个狭窄的区域，瘘管走形较为多样化。目前，临床对瘘管的走形评估及定位方法不一，术前准备中几乎所有影像学方式均可用于瘘管走形的评估，如碘类造影剂经瘘管外口注入、数字化放射检查(DR)透视显影，但DR显影无法充分评估瘘管走形与肛周括约肌及肛管直肠周围间隙的关系。CT扫描有助于发现可能与肛瘘发生相关的腹腔内疾病，如克罗恩病、炎性肠病等，然而CT在瘘管与盆腔软组织之间区分准确性仍存在欠缺[12]。随着医疗技术的发展, MRI以其卓越的软组织分辨率及成像方式逐渐成为临床判断瘘管走形及其与周围组织关系的常用方式[13-15]。对于肛瘘，尤其是复杂性肛瘘或病史复杂、术后再发的患者，行术前盆腔MRI检查十分必要。但是MRI检查仍有相对不足之处，常规盆腔MRI多难以准确判断非炎性期肛管内口位置。MRI成像方式多依赖于液体高敏感性，因为肛周静脉丛分布较多以及肛管黏膜强化，所以常易引起肛瘘内口的混淆，降低临床诊出率[16]。
明确瘘管走形和内口准确定位是保证肛瘘手术效果的关键，术后复发是最常见的手术并发症之一，复发肛瘘的患者可能需要进行多次手术，影响肛门括约肌功能，引起肛门失禁等严重后果，降低患者生活质量。完整地切除或切开内口和瘘管组织是解决肛瘘复发的要点[17]。既往临床常使用亚甲蓝溶液作为瘘管的染色指示剂，其良好组织染色浸润功能可发挥示踪效果，以辅助判断瘘管大致走形和内口开口范围，在肛瘘探条的辅助下可较为准确地切除瘘管组织。但亚甲蓝溶液常存在染色界限不清、组织浸润性较强等缺陷，传统探条塑形顺应性不高，容易引起假道、出血、组织副损伤等，导致切除组织范围过大，损伤肛周括约肌较多及瘘管组织切除不完全等风险，引发远期并发症如肛门狭窄、肛门失禁等。而3%浓度的H2O2作为临床上常用的清创用强氧化剂，可分解炎性组织，产生较多气体，该过程产生的气体对瘘管产生较大压力，从而通过瘘管和其他肛周潜在腔隙排出，起到定位内口的作用。同时，所用的静脉留置针头相较于传统肛瘘探条顺应性良好，不易形成假性窦道及组织暴力损伤，能准确定位瘘管内口，完整切除瘘管组织，起到良好的手术效果，减少手术后创面感染及降低术后复发率。
本研究通过对受试患者的治疗及跟踪随访证实该方法对于治疗肛瘘高效、可靠，即使在复杂病例中也能起到良好的治疗效果。观察组患者创面愈合时间(25.37±3.86) d, 短于对照组的(29.05±2.62) d, 观察组创面并发症少于对照组，可能与术中准确定位内口后方便完整切除感染瘘管组织及感染肛窦隐窝，术后创面感染性分泌物及炎性渗出减少，从而减少术后创面并发症，促进创面愈合有关。观察组术后创面VAS评分低于对照组，说明术中准确定位内口可彻底清除感染灶，减少术后创面炎性刺激，从而使术后疼痛减轻。本研究中，术后1年内随访结果提示，观察组肛瘘复发1例，对照组8例，提示该方法对肛瘘的预后有积极作用。本研究存在样本量不足，其余相关考量因素如社会心理因素、生殖、生活质量等评价不足等缺点，对炎性肠病引起的肛瘘无明确病例支持。
综上所述，联合术前盆腔MRI及术中H2O2溶液定位肛瘘内口能够降低术后复发率，提高患者满意度。
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