Analysis of nosocomial infection status and prognosis in intensive care unit of a traditional Chinese medicine hospital
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摘要:目的
分析江苏省某中医院重症监护病房(ICU)医院感染中多重耐药菌的流行趋势及耐药现状, 并分析ICU医院感染患者预后的危险因素。
方法回顾性收集2019年1月—2021年12月南京中医药大学附属南京中医院ICU医院感染患者的临床资料，分析多重耐药菌的病原谱及其耐药情况。根据预后将医院感染患者分为生存组和死亡组，采用Logistic回归分析法探讨医院感染患者死亡的危险因素，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，分析危险因素对ICU医院感染患者死亡的预测价值。
结果本研究共纳入242例患者，多重耐药菌感染173例(71.49%), 以革兰阴性菌感染为主(2019—2021年感染率呈逐年上升趋势)，其中肺炎克雷伯菌占比最高并逐年增高，耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌占比亦逐年增高。242例患者中，生存157例(占64.88%), 死亡85例(占35.12%); 单因素分析显示，与生存组相比，死亡组急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分、序贯器官衰竭估计(SOFA)评分和胱抑素C、血肌酐水平升高，前白蛋白水平降低，伴有休克、深静脉置管、有创机械通气时间>7 d者占比更高，差异有统计学意义(P < 0.05); 多因素Logistic回归分析显示, SOFA评分升高(OR=1.146, 95%CI: 1.026~1.279, P=0.016)、有创机械通气时间>7 d(OR=2.010, 95%CI: 1.049~3.854, P=0.035)、前白蛋白水平降低(OR=0.992, 95%CI: 0.988~0.997, P=0.001)是ICU医院感染患者死亡的独立危险因素。ROC曲线显示，前白蛋白、SOFA评分预测ICU医院感染患者死亡的曲线下面积(AUC)分别为0.646、0.678, 最佳截断值分别为111.5 mg/L、6.5分，两者联合预测的AUC为0.719。
结论南京中医药大学附属南京中医院ICU医院感染中，多重耐药革兰阴性菌感染形势严峻, 2019—2021年肺炎克雷伯菌的占比逐年升高且耐药率高，治疗难度大。有创机械通气时间延长、前白蛋白水平降低和SOFA评分升高是ICU医院感染患者预后不佳的独立危险因素。
Abstract:ObjectiveTo investigate the prevalence trend and drug resistance status of multidrug-resistant bacteria in nosocomial infection in intensive care unit (ICU) of a traditional Chinese medicine hospital in Jiangsu Province, and analyze the risk factors of prognosis of patients with nosocomial infection.
MethodsThe clinical data of patients with nosocomial infection in ICU of Nanjing Hospital of Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from January 2019 to December 2021 were retrospectively analyzed. The pathogenic spectrum and drug resistance of multidrug-resistant bacteria were analyzed. The patients with nosocomial infection were divided into survival group and death group according to the prognosis. Logistic regression was used to explore the risk factors of death in patients with nosocomial infection, and the receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn to evaluate the predictive value of each risk factor on the death in patients with nosocomial infection in ICU.
ResultsA total of 242 patients were included in this study, among whom 173 (71.49%) were infected by multidrug-resistant bacteria. The majority of bacteria was Gram-negative bacteria, and showed a significant upward trend from 2019 to 2021, among which the proportion of Klebsiella pneumoniae was the highest and increased year by year, and the proportion of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae was also increased year by year. Of the 242 patients, 157 (64.88%) survived and 85 (35.12%) died. The univariate analysis showed that compared with the survival group, the Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score, sequential organ failure assessment (SOFA) score, cystatin C and serum creatinine levels in the death group were significantly increased, the prealbumin level was significantly decreased, and the proportions of patients with shock, central venous catheterization and invasive mechanical ventilation for more than 7 days were significantly increased (P < 0.05). Logistic regression analysis of risk factors showed that increased SOFA score (OR=1.146; 95%CI, 1.026 to 1.279; P=0.016), invasive mechanical ventilation for more than 7 days (OR=2.010; 95%CI, 1.049 to 3.854; P=0.035), and reduced prealbumin (OR=0.992; 95%CI=0.988 to 0.997; P=0.001) were independent risk factors for death of patients with nosocomial infection in ICU. The ROC curve showed that prealbumin and SOFA scores for predicting the death of patients with nosocomial infection in ICU were 0.646 and 0.678, respectively, and their best cut-off values were 111.5 mg/L and 6.5, respectively. The AUC of the combined test was 0.719.
ConclusionThe situation of Gram-negative multidrug-resistant bacteria infection in ICU patients with nosocomial infection is serious. In the past three years, the proportion and drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae increased year by year, and the treatment is difficult. Prolonged time of invasive mechanical ventilation, decreased prealbumin level and high SOFA score are independent risk factors for poor prognosis of patients with nosocomial infection in ICU.
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慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者病情较为严重，体内多种炎性细胞被激活，大量释放出白介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等多种炎症因子，导致机体慢性炎症及气道炎症反应加重[1-3]。本研究探讨抗血小板治疗AECOPD患者的疗效，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2015年5月—2018年5月收治的AECOPD患者80例，随机分为观察组与对照组，每组40例。对照组男22例，女18例，年龄60~78岁，平均(68.20±3.40)岁; 观察组男21例，女19例，年龄60~79岁，平均(68.40±3.30)岁。所有患者均符合慢性阻塞性肺疾病(COPD)诊断指南中的相关诊断标准[4-5], 且伴有呼吸系统恶化症状。排除标准：伴有恶性肿瘤及血液系统疾病者；伴有糖尿病、严重肝肾功能不全者；伴有免疫系统疾病者；近1个月内有手术及出血情况者；近2周内使用过抗血小板及抗凝药物治疗者。
1.2 方法
对照组患者给予常规方法治疗，包含支气管扩张剂、低流量吸氧、祛痰剂及抗生素抗感染等治疗。观察组在对照组基础上给予100 mg阿司匹林肠溶片(德国拜耳医药保健有限公司，批准文号J20130078)口服治疗, 1次/d。2组患者均治疗14 d。
1.3 观察指标
① 检测并比较2组患者治疗前后IL-8、TNF-α及超敏C反应蛋白(hs-CRP)等炎症因子水平。检测方法: 清晨抽取患者空腹静脉血，置入离心机内，以3 000转/min离心10 min, 取上层血清保存于-80 ℃环境中，采用酶联免疫吸附法检测各项指标。②检测并比较2组患者治疗前后用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值(FEV1/FVC)等指标。检测方法: 采用Profiler肺功能测试系统(美国麦加菲公司)检测FVC、FEV1、FEV1/FVC等指标。③采用改良英国医学研究理事会[6-9]呼吸困难指数(mMRC)对呼吸困难进行评价。1级: 患者爬小坡或快走时出现呼吸困难，计1分; 2级: 患者行走一段距离或因气促而行走速度缓慢需停下休息，计2分; 3级: 患者步行几分钟或平路行走100 m需停下喘气，计3分; 4级: 患者日常穿衣脱衣出现呼吸困难症状或呼吸困难明显而无法外出，计4分。按照上述标准对2组患者进行评分，计算并比较mMRC。
1.4 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料采用均数±标准差表示，比较行t检验, P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组治疗前后炎症因子水平对比
治疗前, 2组IL-8、hs-CRP及TNF-α水平比较无显著差异(P>0.05); 治疗后, 2组各指标水平均显著低于治疗前(P＜0.05), 且观察组各指标水平均显著低于对照组(P＜0.05), 见表 1。
表 1 2组治疗前后炎症因子水平比较(x±s)组别 时点 IL-8/(pg/mL) hs-CRP/(mg/L) TNF-α/(pg/mL) 观察组(n=40) 治疗前 34.62±8.07 23.83±1.31 65.63±8.92 治疗后 16.41±5.24*# 12.55±0.51*# 34.41±6.12*# 对照组(n=40) 治疗前 33.97±8.11 24.02±1.29 64.87±8.97 治疗后 21.63±6.52* 17.42±0.86* 45.83±7.57* IL-8: 白介素-8; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α; hs-CRP: 超敏C反应蛋白。与治疗前比较, *P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。 2.2 2组治疗前后肺功能及呼吸功能指标比较
治疗前, 2组FVC、FEV1、FEV1/FVC及mMRC等指标比较无显著差异(P>0.05); 治疗后, 2组FVC、FEV1、FEV1/FVC指标水平均显著高于治疗前, mMRC水平显著低于治疗前(P＜0.05), 且观察组治疗后FVC、FEV1、FEV1/FVC指标水平均显著高于对照组, mMRC水平显著低于对照组(P＜0.05), 见表 2。
表 2 2组治疗前后肺功能及呼吸功能指标比较(x±s)组别 时点 FVC/L FEV1/L (FEV1/FVC)/% mMRC/分 观察组(n=40) 治疗前 2.03±0.19 1.31±0.26 50.36±3.52 1.83±0.32 治疗后 2.22±0.37*# 1.52±0.57*# 55.89±5.28*# 1.31±0.18*# 对照组(n=40) 治疗前 2.02±0.21 1.34±0.25 50.29±3.56 1.84±0.36 治疗后 2.14±0.29* 1.42±0.36* 52.87±4.27* 1.65±0.26* FVC: 用力肺活量; FEV1: 第1秒用力呼气容积; FEV1/FVC: 第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值; mMRC: 呼吸困难指数。与治疗前比较, *P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。 3. 讨论
慢性阻塞性肺疾病属于常见的慢性呼吸系统疾病，具有发病率高、致死率高等特征，在该病发展过程中，炎症反应有重要作用[10-11]。张晓宁等[12]研究表明, AECOPD患者血小板活化明显。研究[13]显示，采用抗血小板药物治疗AECOPD患者能够显著降低病死率，在炎症及调控中性粒细胞生物学功能中，血小板有驱动作用。对于COPD患者而言，因其气道存在持续慢性炎症，血小板在急性加重期炎症反应中有驱动作用[14]。因此，在AECOPD患者治疗中，抗血小板治疗是有效的方法之一。
本研究观察组在常规治疗的基础上应用抗血小板药物辅助治疗，结果显示观察组患者IL-8、hs-CRP及TNF-α等炎症因子水平显著低于对照组(P＜0.05), 表明抗血小板药物在改善AECOPD患者炎症反应方面具有较好的效果。在肺功能及呼吸功能方面，观察组治疗后改善效果也显著优于对照组(P＜0.05)。抗血小板治疗在AECOPD患者中的优势可能与以下因素有关: ① AECOPD患者因慢性缺氧导致血液黏稠度增高、继发性红细胞增多及血液流速减慢，对血小板活化有刺激作用[15]; ②肺泡破裂在AECOPD患者中多发，对血小板活化也有刺激作用[16]; ③急性感染期患者体内内毒素对凝血酶有激活作用，单核巨噬细胞可将大量血小板因子释放出来，血小板活化加剧。血小板活化后，可释放血栓素A2、血小板激活因子、血小板源性生长因子、血小板因子4及氧自由基等炎性介质，上述各种释放因子均会不同程度地加重组织损伤，进一步加重机体炎症反应，导致COPD症状加重[17-18]。因此，抗血小板药物的使用对释放的血小板炎性因子有抑制效果，能减轻机体炎症反应，缓解AECOPD患者病情。
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表 1 2019—2021年ICU医院感染病原菌分布情况[n(%)]
感染分布情况 2019年(n=71) 2020年(n=77) 2021年(n=94) χ2 P 多重耐药菌感染 50(70.42) 60(77.92) 63(67.02) 2.524 0.283 革兰阴性菌感染 33(66.00) 46(76.67) 55(87.30) 7.277 0.026 革兰阴性菌主要类型 肺炎克雷伯菌 8(24.24) 16(34.78) 21(38.18) 1.842 0.398 鲍曼不动杆菌 7(21.21) 16(34.78) 17(30.91) 1.740 0.419 铜绿假单胞菌 7(21.21) 4(8.70) 4(7.27) 4.471 0.107 大肠埃希菌 7(21.21) 4(8.70) 2(3.64) 7.354 0.025 革兰阳性菌感染 17(34.00) 14(23.33) 8(12.70) 7.277 0.026 革兰阳性菌主要类型 MRSA 5(29.41) 4(28.57) 2(25.00) 0.054 0.973 MRSA: 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。革兰阴性菌感染、革兰阳性菌感染占比分别以各年度多重耐药菌感染例数为计算分母，革兰阴性菌、革兰阳性菌主要类型病原菌感染占比分别以各年度革兰阴性菌、革兰阳性菌感染例数为计算分母。 
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表 2 ICU医院感染患者预后的单因素分析(x±s)[M(P25, P75)][n(%)]
因素 生存组(n=157) 死亡组(n=85) t/Z/χ2 P 年龄/岁 78(65, 86) 80(70, 88) -1.423 0.155 男性 99(63.06) 53(62.35) 0.012 0.914 糖尿病 70(44.59) 38(44.71) < 0.001 0.986 高血压病 95(60.51) 46(54.12) 0.927 0.336 冠心病 52(33.12) 36(42.35) 2.031 0.154 昏迷 77(49.04) 38(44.71) 0.416 0.519 慢性阻塞性肺疾病 22(14.01) 6(7.06) 2.606 0.106 肿瘤 49(31.21) 28(32.94) 0.076 0.783 APACHE Ⅱ评分/分 18(14, 22) 20(16, 25) -2.585 0.010 SOFA评分/分 5(4, 8) 8(5, 11) -4.592 < 0.001 伴有休克 19(12.10) 24(28.24) 9.823 0.002 深静脉置管 105(66.88) 77(90.59) 16.624 < 0.001 有创机械通气时间>7 d 40(25.48) 33(38.82) 4.662 0.031 前白蛋白/(mg/L) 121(80, 194) 98(72, 140) -3.744 < 0.001 白蛋白/(g/L) 30.68±4.19 31.02±4.27 -0.606 0.545 胱抑素C/(mg/L) 1.58(1.05, 2.51) 1.90(1.37, 2.98) -2.196 0.028 肌酐/(μmol/L) 79(51, 126) 103(69, 174) -2.769 0.006 多重耐药菌感染 109(69.43) 64(75.29) 0.931 0.335 ≥2种抗生素联用 95(60.51) 52(61.18) 0.010 0.919 使用碳青霉烯类抗生素 65(41.40) 45(52.94) 2.962 0.085 APACHE Ⅱ: 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ; SOFA: 序贯器官衰竭估计。
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表 3 ICU医院感染患者死亡的多因素Logistic回归分析
变量 回归系数 标准误 Wald χ2 OR 95%CI P APACHE Ⅱ评分 0.001 0.026 0.001 1.001 0.951~1.053 0.971 SOFA评分 0.136 0.056 5.837 1.146 1.026~1.279 0.016 伴有休克 -0.348 0.388 0.804 0.706 0.330~1.510 0.370 深静脉置管 -0.757 0.455 2.772 0.469 0.192~1.144 0.096 有创机械通气时间>7 d 0.698 0.332 4.425 2.010 1.049~3.854 0.035 前白蛋白 -0.008 0.002 10.290 0.992 0.988~0.997 0.001 胱抑素C 0.081 0.108 0.565 1.085 0.877~1.342 0.452 肌酐 -0.001 0.001 0.595 0.999 0.996~1.002 0.441
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表 4 前白蛋白、SOFA评分对医院感染患者死亡风险的预测价值
因素 AUC 95%CI 敏感度 特异度 P 约登指数 最佳截断值 前白蛋白 0.646 0.576~0.716 0.694 0.656 < 0.001 0.350 111.5 mg/L SOFA评分 0.678 0.606~0.750 0.659 0.662 < 0.001 0.321 6.5分 两者联合 0.719 0.654~0.784 0.671 0.694 < 0.001 0.365 —
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