特发性膜性肾病(IMN)属于一类由抗体介导的自身免疫性疾病^[1], 目前病因不明。近年来随着M型磷脂酶A2受体(PLA2R)、Ⅰ型血小板反应蛋白7A域(THSD7A)等IMN相关生物标志物被发现，越来越多的学者认为B淋巴细胞(简称B细胞)在IMN发病机制中占据重要地位^[2-3]。大部分前B细胞与成熟B细胞的细胞膜表面存在一类跨膜磷酸蛋白，即B细胞分化抗原CD20^[4]。以利妥昔单抗(RTX)为代表的人/鼠嵌合型单抗对CD20⁺ B细胞具有靶向作用，最早被用于淋巴瘤的治疗^[5]。随着研究的进展, RTX逐渐被应用于免疫相关性疾病的治疗^[6-8]。RTX结合CD20, 可通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒性反应、补体依赖性细胞毒性反应以及直接诱导细胞凋亡等方式消耗CD20⁺ B细胞，继而抑制机体过度活跃的免疫应答，有效缓解IMN患者的蛋白尿症状，降低IMN复发风险^[9]。既往研究^[10-12]认为，基于足细胞损伤的其他疾病如微小病变性肾病、局灶节段性肾小球肾炎、狼疮性肾炎等大多与T淋巴细胞(简称T细胞)的增殖分化相关，然而患者使用RTX亦能达到临床缓解。另有研究^[13]显示，使用RTX治疗的IMN患者在治疗早期B细胞尚未完全耗竭或治疗晚期B细胞数量开始恢复时，病情仍然能够得到持续的临床缓解。由此提示，IMN的发病机制以及RTX的治疗效应并非仅局限于B细胞。一项关于RTX治疗自身免疫性疾病患者的研究^[14]结果表明, RTX可以纠正T细胞各亚群数量及比例的失衡，而这是RTX发挥作用的另一重要机制。本文综述RTX对IMN患者T细胞亚群的影响及其临床意义，以期为多靶点治疗IMN提供理论依据。

1.   IMN与T细胞亚群

根据表面分化抗原CD分子的不同，T细胞亚群主要分为CD4⁺辅助性T细胞(Th细胞)、CD8⁺细胞毒性T细胞(Ts细胞)、CD3⁺CD4^-CD8^-双阴性T细胞(DNT细胞)。CD4⁺ T细胞在体液免疫和细胞免疫中起重要作用，与机体免疫系统的活跃程度有关，而CD8⁺ T细胞在自身免疫性疾病中可抑制致病性CD4⁺ T细胞，并具有杀伤靶细胞的功能^[15]。CD4⁺ T细胞按照功能特征可进一步分为Th1、Th2、Th17、Treg细胞等。Th1细胞的功能以分泌干扰素(IFN)-γ介导细胞免疫为主，Th2细胞的功能以分泌白细胞介素(IL)-4、IL-10、IL-13为主，能够活化B细胞，同时诱导免疫球蛋白产生，介导体液免疫^[16]。Th17细胞对于核转录因子RORγt具备特异性表达能力，并可通过分泌IL-17、肿瘤坏死因子(TNF)-α、IL-6、IL-23等细胞因子影响炎症反应、组织损伤过程^[17]。Treg细胞除了可有效抑制自身免疫性疾病的发生，还可能参与诱导移植耐受以及肿瘤免疫调节，在维持机体内环境稳定方面发挥着关键作用^[18]。

早在1982年就有研究^[19]发现，特发性肾小球肾炎患者存在T细胞亚群数量和功能异常。此后，相关研究^[20]指出, IMN患者外周血CD4⁺和CD8⁺ T细胞亚群失衡，与健康对照者相比，IMN患者CD4⁺/CD8⁺比值显著升高，且CD4⁺ T细胞呈升高趋势, CD8⁺ T细胞呈降低趋势，随着肾病的临床缓解, CD4⁺/CD8⁺比值逐渐下降。研究^[18]结果表明，与健康对照者相比，IMN患者存在Th2细胞分泌的IL-4、IL-10上调，而Th1细胞分泌的IFN-γ下调现象，使得Th1/Th2细胞比值发生变化，由此推测IMN的发病机制与Th2细胞主导的炎性活动存在关联。近年来研究^[7-8]报道，儿童肾病综合征、过敏性紫癜性肾炎、系统性红斑狼疮性肾炎等肾脏病患者存在Th17/Treg免疫失衡。另有研究^[21]发现，IMN患者外周血Treg细胞水平较正常对照组显著降低, Th17相关因子IL-17、IL-23及RORγt mRNA表达升高，Treg细胞相关因子IL-10及Foxp3 mRNA表达下降，且Th17/Treg细胞失衡越明显，病情严重程度越高，提示Th17/Treg细胞与临床预后密切相关。由此可见，IMN患者体内存在多种免疫细胞数量及比例失衡。

2.   RTX与T细胞亚群

B细胞耗竭是治疗T细胞介导的自身免疫性疾病(如类风湿性关节炎、系统性硬化症、1型糖尿病等)的有效方案，而B细胞作为强大的抗原提呈细胞，可为T细胞提供共刺激信号，并产生调节T细胞分化的细胞因子。一方面, RTX耗竭B细胞可以直接减少IMN患者中自身抗体的产生^[22]; 另一方面, RTX切断了B细胞依赖性T细胞的激活渠道，阻断过激的免疫反应造成的炎症损伤^[23]。值得注意的是, RTX可直接与足细胞表面的酸性鞘磷脂酶样磷酸二酯酶3b(SMPDL-3b)结合，调节酸性鞘磷脂酶(ASMase)活性，阻止肌动蛋白细胞骨架破坏和足细胞凋亡，保护肾小球足细胞^[24]。

2.1   RTX纠正CD4⁺/CD8⁺失衡

SENTÍS A等^[25]将37例肾病综合征患者分为RTX治疗组19例与保守治疗组18例，随访发现RTX治疗组CD4⁺ T细胞百分比下降，CD8⁺ T细胞百分比上升。然而林力等^[26]研究结果提示，RTX治疗后，局灶节段性肾小球硬化、微小病变性肾病患者CD3⁺、CD3⁺CD4⁺、CD3⁺CD8⁺ T细胞及CD56⁺CD16⁺自然杀伤(NK)细胞计数与治疗前无显著差异。因此, RTX用于IMN患者是否存在纠正CD4⁺/CD8⁺失衡的作用仍需开展大量实验加以探索。

2.2   RTX纠正Th1/Th2细胞失衡

既往研究^[8-9]发现，在原发免疫性血小板减少症、免疫性溶血性贫血等Th1细胞占优势的自身免疫性疾病中, RTX治疗可通过下调血清IL-2、IFN-γ水平，上调IL-4、IL-10等细胞因子水平，有效平衡Th1/Th2细胞。BHATIA D等^[27]检测18例激素依赖性肾病综合征(SDNS)患者RTX治疗前、治疗1个月、治疗1年后或首次复发时的外周血，发现RTX治疗降低了Th2细胞的绝对数量，对Th1细胞则无明显改变，进而使Th1/Th2比值升高，但该研究样本量较少，且未对不同类型SDNS患者进行分组分析。随后有研究^[25]指出, IMN属于Th2细胞占优势的自身免疫性疾病, RTX治疗后IL-4、IL-13等细胞因子水平较治疗前下降，进一步证实RTX对不同功能Th细胞紊乱的纠正作用，然而其机制目前尚未阐明，既往研究^[28]认为这主要与RTX对IL-13⁺ Th2的调控相关。陶书超^[29]认为RTX可能通过对B细胞增殖产生抑制作用，使自身抗体减少，抗原提呈作用减弱，并上调抑制性T细胞，进而使Th1/Th2细胞平衡状态得以恢复，改善患者免疫功能。另有研究^[30]认为，IMN患者存在B细胞过度活跃情况，其中一类B细胞亚群即Breg细胞可通过直接或间接方式抑制效应性CD4⁺ T细胞，当RTX消耗B细胞后, B细胞活化因子也被消耗，Breg细胞活性降低，从而抑制Th0细胞向Th2细胞转化，进而减少Th2细胞数量。

2.3   RTX纠正Th17/Treg细胞失衡

ROCCATELLO D等^[31]发现，膜性肾病患者使用RTX治疗时，在B细胞耗竭的第12个月，Treg细胞水平会升高至基线的10倍。ROSENZWAJG M等^[32]将25例原发性膜性肾病患者分为RTX治疗组16例和保守治疗组9例，发现RTX治疗组Treg细胞水平较保守治疗组显著升高，Th17/Treg细胞比值下降。RTX治疗消耗了B细胞相关细胞因子如IL-6、TGF-β, 从而抑制Th17细胞分化和增殖，另外肥大细胞具有与CD20分子相似结构的FcεRI表型, RTX可与其结合从而抑制肥大细胞依赖的Th17细胞扩增^[33]。相关研究^[34]证实，在B细胞缺乏的小鼠中, Treg细胞的功能和数量得到提升，这可能是因为RTX抑制B细胞分泌IL-35、IFN-γ等因子，而这些因子可抑制Treg细胞增殖并促进其凋亡。此外, RTX还可以抑制B细胞和T细胞之间的CD40-CD40L共刺激相互作用，使Treg细胞无法分化为炎症表型，进一步增加Treg细胞的含量。因此，B细胞功能越弱, Treg细胞活性越强。

值得关注的是，小剂量IL-2疗法是目前治疗自身免疫性疾病的研究热点，其机制主要是通过IL-2/IL-2R信号通路上调Treg细胞水平。相关研究^[35]验证了IL-2、IL-2R缺陷引起外周Treg/Th17细胞数量与功能失衡是系统性红斑狼疮(SLE)发病的主要机制，并提出小剂量IL-2可以在体内同时扩增CD4⁺和CD8⁺ Treg细胞，抑制SLE的免疫反应。然而，目前尚无法明确小剂量IL-2治疗IMN患者的效果，仍需开展大量实验预测其可行性。

2.4   RTX直接作用于CD20⁺ T细胞

既往认为CD20分子只在B细胞表面表达并对B细胞分化与增殖加以调节，但新的实验结果显示免疫系统中还存在一类CD3⁺CD20⁺ T细胞，在生物学特征方面，其与传统CD3⁺ T细胞存在类似但又具独特性的表现。相关研究^[36]使用RTX对原代Sjogren氏综合征(SS)进行治疗发现，RTX除了能清除B细胞外，还能使CD3⁺CD4^-CD8^- T细胞与CD3⁺CD4⁺ T细胞之比大幅降低，进一步分析发现，这2类细胞皆表达CD20分子，提示SS患者机体内分布着对IL-17具有分泌能力的炎症性CD3⁺CD20⁺ T细胞，而RTX能够将其清除，在缓解SS疾病方面具有良性作用。因此, RTX在消耗B细胞的同时直接靶向CD20⁺ T细胞的作用机制或许也值得深入探究。然而LEANDRO M J等^[37]强调，仅3.2%的外周CD3⁺ T细胞可表达低水平的CD20，所以RTX对T细胞的间接作用似乎更可信。

3.   T细胞亚群监测的临床意义

虽然RTX在治疗IMN方面已取得令人满意的成效，但其也存在着临床见效慢、完全缓解率相对偏低的不足^[38], 仍有小部分患者对RTX没有较好的临床反应性，出现用药后不缓解或者近期复发甚至病情加重。2002年REMUZZI G等^[39]报道了RTX治疗8例保守治疗6个月无效的IMN患者的效果，随访1年发现1例患者用药后出现近期复发。FERNANDEZ-FRESNEDO G等^[11]纳入8例局灶节段性肾小球硬化患者作为观察对象，有3例患者部分缓解，且其中1例的临床缓解期很短。对RTX无临床反应的患者使用RTX后，不仅疗效不佳，还要承受药物的多种不良反应，因此使用RTX前较为准确地预估治疗效果显得尤为重要。

3.1   CD4⁺ T细胞的临床意义

REMUZZI G等^[39]报道CD4⁺ T细胞计数可作为IMN患者对RTX反应性的预测指标，但该研究结论后续并未得到进一步证实。在其他免疫相关性疾病中, CD4⁺ T细胞作为预测指标频繁出现^[40]。大多数类风湿性关节炎患者接受RTX干预后，T细胞(主要是CD4⁺ T细胞)数量显著减少，且CD4⁺ T细胞消耗越多，临床反应越好。MÉLET J等^[41]认为, CD4⁺ T细胞下调可在一定程度上反映病情改善。LAVIELLE M等^[42]纳入52例在院使用RTX治疗的类风湿性关节炎患者作为研究对象，比较治疗前和治疗后3、6个月的淋巴细胞表型变化及临床反应性，发现CD4⁺ T细胞耗竭提示类风湿性关节炎患者对RTX有反应性。然而由于目前尚缺乏相关研究, RTX治疗后的CD4⁺ T细胞消耗能否作为IMN患者临床反应性的预测指标尚不可知。

3.2   Treg细胞评估RTX临床反应性

2011年SHIGERU I等^[43]研究发现, SLE患者使用RTX治疗后，有临床反应性者Treg细胞较无反应者增加。ROCCATELLO D等^[31]发现, RTX治疗膜性肾病临床缓解组患者的Treg细胞经过12个月会上调至基线值的10倍，且PLA2R-Ab阳性患者的Treg细胞水平显著低于阴性患者。ROSENZWAJG M等^[32]发现，对RTX有临床反应的重症IMN患者基线时Treg细胞增加幅度相较于无临床反应的患者更明显，而保守治疗组及健康对照组Treg细胞未出现明显变化。尽管目前临床尚不明确Treg细胞通过何种机制影响患者对RTX的反应性，但通过Treg细胞对早期IMN患者进行RTX疗效评估可能具有一定价值，这也有助于临床医生为RTX临床疗效不佳的患者尽早更换治疗方案。

4.   小结

IMN发病机制复杂, T细胞、B细胞、NK细胞等诸多免疫细胞均可产生多种免疫反应，既是潜在的致病关键点，也是潜在的治疗靶点。RTX通过消耗B细胞，调节了T细胞的数量及功能，纠正了T细胞各亚群比例失衡，可促进IMN患者蛋白尿症状的缓解。未来，研究者还应开展更多的实验研究进一步探寻RTX治疗IMN患者临床反应性的预测指标。