Effect of dyadic coping intervention on body image level of breast cancer patients based on stress coping theory
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摘要:目的
构建基于压力应对理论的二元应对干预方案, 并探讨该方案对乳腺癌患者体像水平的影响。
方法选取2020年12月—2022年9月行手术及化疗的乳腺癌患者103例作为研究对象，将研究对象随机分为对照组51例和干预组52例。最终对照组纳入49例，干预组纳入48例。对照组行常规护理，干预组在对照组基础上给予基于压力应对理论的二元应对干预措施。干预前后，采用乳腺癌体像中文版量表(BIBCQ-C)、Olson婚姻质量调查问卷(ENRICH)、亲密关系支持量表(SIRRS)评价2组干预效果。
结果经4次干预后, 2组BIBCQ-C中疾病易感、身体羞耻、身体关注、透视维度得分及总分比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。干预组的ENRICH、SIRRS各维度得分及总分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)。
结论基于压力应对理论的二元应对干预可提高乳腺癌患者体像水平，改善其婚姻质量并可提高配偶间亲密关系支持水平。
Abstract:ObjectiveTo construct a dyadic coping intervention based on stress coping theory, and explore the effect of this scheme on the body image level of breast cancer patients.
MethodsA total of 103 breast cancer patients who underwent surgery and chemotherapy from December 2020 to September 2022 were selected as the study objects, and the subjects were randomly divided into control group (51 cases) and intervention group (52 cases). Finally, 49 cases were included in the control group and 48 cases in the intervention group. The control group received routine nursing, and the intervention group was given dyadic coping intervention measures based on stress coping theory on the basis of the control group. Before and after intervention, the Chinese version of Breast Cancer Body Image Scale (BIBCQ-C), Olson Marital Quality Questionnaire (ENRICH) and Intimate Relationship Support Scale (SIRRS)were used to evaluate the effect of intervention of the two groups.
ResultsAfter 4 times of intervention, there were statistically significant differences in scores of disease susceptibility, body shame, body attention, perspective and total score of BIBCQ-C between the two groups (P < 0.05). The ENRICH and SIRRS scores and total score of the intervention group were significantly higher than those of the control group (P < 0.01).
ConclusionDyadic coping intervention based on stress coping theory can improve the body image level, marital quality and spousal intimate relationship support level of breast cancer patients.
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胃食管反流(GERD)是胃食管腔过度接触或暴露于胃液，导致胃食管反流和食管黏膜损伤而出现的常见消化内科疾病，患者以胃灼热、反酸、吞咽疼痛、吞咽困难等为主要症状表现。GERD不仅直接损害消化系统，引起食管狭窄、出血等并发症，还易累及呼吸系统，严重影响患者生活质量[1]。临床中大部分GERD患者经过质子泵抑制剂(PPI)标准治疗后胃食管反流病症状得到显著缓解甚至完全缓解，但仍有约30%的患者症状改善不佳，病程迁延不愈，即为难治性GERD, 临床对此类患者多采用PPI优化方案治疗[2-3]。2016年《亚太地区胃食管反流病的处理共识》也明确了难治性GERD的定义，是指标准剂量PPI持续治疗8周后症状未明显改善(症状积分下降 < 50%), 还指出GERD尤其是难治性GERD是一种由多种复杂因素所致的身心疾病，与负性心理和精神状态密切相关[4]。本研究共选取90例难治性GERD患者开展随机对照分组试验，探讨在常规PPI优化方案治疗基础上应用氟哌噻吨美利曲辛片联合舒肝解郁胶囊治疗的效果和安全性，报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年2月—2018年8月来本院消化内科接受相关诊疗的难治性GERD患者90例。纳入标准: ①入院后经过症状检查、病史询问、食管pH检测、酸诱发试验和内镜检查等，均符合2014年中华医学会消化病学分会发布《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》中的GERD诊断标准[5]; ②均接受过PPI标准治疗8周，但胃灼热、反酸、吞咽疼痛、吞咽困难等临床症状改善不显著(症状积分下降 < 50%); ③有焦虑、抑郁表现，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)≥8分或汉密尔顿焦虑量表(HAMA)≥7分; ④患者年龄18~75周岁，精神意识清醒，具备基本的听、说、读、写和沟通表达能力，知晓本研究设计、研究流程以及收益风险等，并签署知情同意书。排除标准: ①哺乳、妊娠期妇女; ②入组前服用过精神类药物; ③患有严重的精神心理疾病(痴呆、癫痫、精神分裂、人格障碍、自杀自残倾向、幻听幻觉等); ④内镜检查提示胃肠道恶性病变，或合并心、肝、肾等器质性病变; ⑤对本研究所有药物有严重过敏禁忌史。剔除标准: ①研究期间未遵医嘱接受治疗或私自接受其他相关治疗; ②治疗依从性较差，难以配合研究者; ③中途主动退出或失访或出现其他意外被迫中断研究。
采用随机数字表法将90例难治性GERD患者分为对照组与研究组，每组45例。对照组男27例，女18例; 年龄23~74岁，平均(49.74±8.94)岁; 主诉病程6~71个月，平均(24.16±7.30)月; 受教育水平为小学及以下9例，初、高中15例，大专、本科13例，本科以上8例。研究组男25例，女20例; 年龄22~75岁，平均(50.27±9.08)岁; 主诉病程9~65个月，平均(23.82±7.25)个月; 小学及以下8例，初、高中17例，大专、本科12例，本科以上8例。2组患者性别、年龄、主诉病程、受教育水平方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 药物疗法
对照组给予PPI优化方案治疗，口服兰索拉唑胶囊(南国春，湖北华世通潜龙药业有限公司，国药准字H20066197)治疗, 30 mg/次，酌情增加剂量，每天早晚2次饭前服用; 口服消化道促动力剂-枸橼酸莫沙必利(快力，鲁南贝特制药有限公司，国药准字H19990317), 5 mg/次，每天早、中、晚饭前服用。研究组在上述基础上给予氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新，丹麦灵北制药有限公司，国药准字H20130126)联合舒肝解郁胶囊(康弘，成都康弘药业集团股份有限公司，国药准字Z20080580)治疗，黛力新1片/次，早晨、中午饭后服用，康弘2粒/次, 2次/d, 每天早、晚饭后服用。2组均持续治疗12周，服药谨遵医嘱，积极处理不良反应等。
1.2.2 日常护理和随访
2组治疗期间均接受相同的日常护理指导，包括穿宽松的衣裤、肥胖者需减肥、饭后适当活动、保持心情愉悦、合理安排饮食等，戒烟戒酒，切忌大动肝火，吃过油、过热、过冷等刺激性食物等。2组治疗期间均通过电话、来院检查、微信或QQ等方式保持随访。
1.3 观察指标
分别于治疗前、治疗6周、治疗12周时，观察如下指标: ①采用消化内科常用的反流性疾病问卷(RDQ)评估2组胃食管反流病症状评分情况, RDQ问卷主要根据烧心感、胸骨后疼痛、反酸和反食4项主要症状的发作频率、发作程度来计分。发作频率: 1周内症状出现0 d、 < 1 d、1 d、2~3 d、4~5 d、6~7 d者依次赋分0~5分。发作程度: 症状不明显，在提醒下才发现计1分; 症状察觉明显，已影响正常生活，需偶尔服药计3分; 症状非常明显，严重影响日常生活且需长期维持服药计5分; 若患者发作程度1~3分则计2分, 3~5分则计4分。2项得分相加即为总分，得分越高表示胃食管反流病症状越严重。②采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评价2组抑郁、焦虑精神状态。HAMD量表采用1960年编制的24项版本，总分 < 8分为正常, 8~ < 20分为可能有抑郁症, 20~35分为肯定有抑郁症, >35分为严重抑郁症。HAMA量表包括14个项目, < 7分为正常, 7~ < 14分为可能有焦虑症, 14~21分为肯定有焦虑症, >21分为有明显焦虑, >29分为严重焦虑。③根据症状评分下降率评估疗效。痊愈: 胃食管反流病症状消失, RDQ评分下降率≥95%, 显效: 胃食管反流病症状基本消失或显著改善, RDQ评分下降率70%~ < 95%, 有效: 胃食管反流病症状有可见改善, DQ评分下降率30%~ < 70%, 无效: 未达到上述疗效标准。治疗总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。④评估2组治疗安全性。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用[n(%)]表示，组间比较行χ2检验; 计量资料满足正态分布和方差齐性，用(x±s)表示，组间比较行独立t检验，对不满足正态分布的计量资料采用非参数检验Mann-Whitney检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2组治疗期间服药依从性较好，截至治疗12周末，对照组无中途退出或剔除病例，研究组有1例因外出打工中断研究，予以剔除。2组RDQ评分均呈逐渐下降趋势，治疗6周、12周时RDQ评分均显著低于本组治疗前(P < 0.05); 2组治疗前RDQ评分比较无显著差异(P>0.05), 研究组治疗6周、12周时RDQ评分显著低于对照组(P < 0.05)。见表 1。2组HAMD、HAMA评分也呈逐渐下降趋势, 2组治疗6周、治疗12周时HAMD、HAMA评分显著低于治疗前(P < 0.05), 研究组治疗治疗6周、12周时HAMD、HAMA评分均显著低于对照组(P < 0.05)。见表 2。观察组有2例治疗无效，治疗总有效率95.45%, 显著高于对照组80.00%(P < 0.05)。见表 3。2组治疗中均出现口干、失眠等症状，因症状较轻，患者均可耐受，治疗末期来院行血尿常规、肝肾功能和心电图检查等均无异常改变。
表 1 2组不同时点胃食管反流病症状RDQ评分比较(x±s)分组别 n 胃食管反流病症状RDQ评分 治疗前 治疗6周 治疗12周 对照组 45 8.72±2.37 5.18±1.48* 3.21±1.04* 研究组 44 8.59±2.51 4.23±1.17*# 1.73±0.57*# 与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 表 2 2组不同时点精神状态HAMD、HAMA评分比较(x±s)分 组别 n HAMD评分 HAMA评分 治疗前 治疗6周 治疗12周 治疗前 治疗6周 治疗12周 对照组 45 25.91±7.24 15.32±5.60* 10.35±3.29* 27.89±8.53 18.72±6.28* 13.57±5.71* 研究组 44 26.07±7.43 11.84±4.37*# 7.04±2.38*# 28.04±8.47 14.38±5.15*# 8.03±3.14*# 表 3 2组治疗效果比较[n(%)]组别 n 痊愈 显效 有效 无效 总有效 对照组 45 3(6.67) 15(33.33) 18(40.00) 9(20.00) 36(80.00) 研究组 44 8(18.18) 19(43.18) 15(34.09) 2(4.55) 42(95.45)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
难治性GERD患者在消化内科门诊中并不少见，临床治疗相对困难，且尚无特效疗法。PPI优化方案治疗是治疗难治性GERD的主要非手术方法，如考虑更换PPI药物种类或酌情增加PPI剂量，患者依从性较好且医疗条件较好的医院还可开展24 h食管pH值监测项目[6]。本研究中，对照组PPI药物种类更换为兰索拉唑胶囊，并由医师酌情考虑增加剂量。临床中有部分难治性GERD患者经PPI优化方案治疗后症状得到积极改善，但效果欠佳，且目前并无研究和相关依据表明增加PPI剂量能增益疗效，安全性尚不明确。随着对GERD认识水平的不断深入，难治性GERD不但与夜间酸突破现象(NAB)、食管高敏感、下食管括约肌运动障碍、PPI抑制不充分、药物依从性差、合并疾病等因素有关，还与精神心理因素有关，调节精神心理药物在GERD治疗中也日益受到重视[7-8]。临床中绝大多数难治性GERD患者存在不同程度的焦虑、抑郁，且焦虑、抑郁越严重，胃食管反流病症状发作频率越高，发作程度也越明显，但其具体影响机制尚未完全明确[9]。有多因素Logistic报道[10]指出，焦虑、抑郁、幽门螺旋杆菌(Hp)感染均是儿童功能性消化不良的独立危险因素。同时，功能性消化不良、慢性胃炎和胃癌等消化系统疾病患者也多存在焦虑、抑郁精神状态，提示抗焦虑抑郁药物可能对难治性GERD患者病情转归具有潜在作用。
氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)是一种强效的抗焦虑抑郁药物，包含0.5 mg氟哌噻吨和10 mg美利曲辛。氟哌噻吨作为一种噻吨类神经阻滞剂，小剂量(< 3 mg)即可产生抗焦虑和抗抑郁作用，美利曲辛是一种三环类双相抗抑郁剂，低剂量应用时能产生神经兴奋特性作用[11]。两种成分制成的合剂通过调节中枢神经系统功能，能快速控制甚至消除焦虑、抑郁精神，而且和常规三环类抗抑郁药(TCAs)、5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)以及5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)相比，具有见效快、不良反应少、抗焦虑抑郁作用显著等优点[12]。舒肝解郁胶囊是一种以贯叶金丝桃、刺五加为主要成分的中药制剂，具有疏肝解郁，健脾安神的功效，尤其适合轻中度单相抑郁症的治疗，对精神性因素失眠、情绪低落等症状有良好缓解效果，其抗焦虑抑郁作用可能和抑制中枢神经的神经递质(如多巴胺、去甲肾上腺素)再摄取、升高突触间隙的单胺递质浓度等有关[13-14]。
本研究显示, 2组治疗后胃食管反流病症状、焦虑抑郁精神状态均得到积极缓解，但研究组治疗6周、12周时RDQ评分、HAMD、HAMA评分均显著低于对照组，与文献[15]结论相吻合，说明和单独PPI优化方案治疗难治性GERD相比，加用氟哌噻吨美利曲辛片联合舒肝解郁胶囊治疗能进一步缓解患者临床症状，帮助消除焦虑、抑郁的负性精神状态。研究组治疗总有效率达95.45%(42/44), 显著高于对照组80.00%(36/45), 此外2组也均未出现明显严重不良反应，说明加用氟哌噻吨美利曲辛片联合舒肝解郁胶囊的安全性较好。
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表 1 2组患者一般人口学与疾病资料比较[n(%)]
变量 变量分层 干预组(n=48) 对照组(n=49) χ2 P 年龄 < 35岁 3(6.3) 1(2.0) — 0.609a 36~44岁 3(6.3) 6(12.2) 45~59岁 39(81.1) 38(77.6) ≥60岁 3(6.3) 4(8.2) 婚龄 < 10年 4(8.3) 5(10.2) — 0.869a 10~20年 16(33.3) 18(36.7) >20年 28(58.3) 26(53.1) 居住地 城市 21(43.8) 22(44.9) 0.442 0.849 乡镇 20(41.7) 22(44.9) 农村 7(14.6) 5(10.2) 文化程度 小学及以下 2(4.2) 3(6.1) — 0.966a 初中 18(37.5) 17(34.7) 高中 17(35.4) 19(38.8) 本科及以上 11(22.9) 10(20.4) 病程 < 2个月 2(4.2) 3(6.1) — 0.498a 2~3个月 16(33.3) 18(36.7) >3~6个月 16(33.3) 20(40.8) >6个月 14(29.2) 8(16.3) 肿瘤分期 Ⅰ期 20(41.7) 23(46.9) 0.756 0.743 Ⅱ期 18(37.5) 19(38.8) Ⅲ期 10(20.8) 7(14.3) 手术方式 保乳术 6(12.5) 7(14.3) 0.335 0.759 根治术 42(87.5) 42(85.7) a: Fisher精确检验。 
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表 2 “癌会止步，爱不会止步”二元应对干预方案
时间 主题 具体内容 课后练习 第1周 认识二元应对干预 (1) 播放二元应对过程中2种不同方式的视频短片(积极支持、消极回避)，引出将患者及其配偶一起干预的目的及意义，并请其分别分享观看后的感受。
(2) 与患者及其配偶探讨生活中的类似情形，鼓励各自表达真实想法与感受。
(3) 引导患者及其配偶说出患者患病后对方积极应对的场景。
(4) 介绍后期二元应对干预过程中需要配合的注意事项及要点。每人做1件支持对方的事情 第2周 关注身体正视残缺 (1) 认知评价: ①通过患者首次填写的乳腺癌体像中文版量表(BIBCQ-C)问卷结果评估其在体像方面存在的问题。②鼓励患者及其配偶说出患者身体方面的改变及各自的感受。③询问患者及其配偶在应对患者身体改变时遇到的困难。
(2) 应对: ①问题应对。针对患者问卷中存在问题针对性指导: 头发脱落是暂时的，可戴假发或帽子; 乳房切除后未愈合的皮瓣部位会长好; 可佩戴义乳; 眉毛、睫毛掉落者及色素沉着明显者给予化妆指导; 体型变化较大者给予营养指导等。帮助患者及配偶及时解决应对过程中遇到的困难。指导患者手臂康复操，告知其及配偶坚持有效的功能锻练可促进患肢功能恢复并能加速形体恢复。提供问卷中相关问题的视频链接，供患者及其配偶居家观看。②情感应对。关注患者及其配偶感受，及时排解负性情绪。引导患者及其配偶将患者手术疤痕看成与疾病战斗取得胜利的象征或勋章。配偶帮助患者洗1次头或洗1次澡 第3周 巩固夫妻二元关系 (1) 认知评价: ①通过患者首次填写的Olson婚姻质量调查问卷(ENRICH)与亲密关系支持量表(SIRRS)结果评估其在婚姻及亲密关系支持方面存在的问题。②鼓励患者及配偶说出患者身体改变后对方在生活中的改变及并叙述感受最深的一次经历。③询问患者及配偶在应对过程中遇到的困难。
(2) 应对: ①问题应对。对患者残缺身体始终存在芥蒂者，提供乳房重建术的相关资料及信息。告知性生活过程中的注意事项。患者配偶在其疾病治疗期间多承担家务劳动。②情感应对。鼓励患者及其配偶加强沟通，说出平时生活中被对方忽视的合理请求，使各自认识所做不足，并指导积极沟通技巧。鼓励患者配偶陪伴，每天给予对方肯定评价，以提升各自的应对信心。尝试每天拥抱对方1次 第4周 把握现在未来可期 (1) 指导患者及其配偶减慢生活节奏，发现生活中原本存在但被忽视的美。
(2) 引导患者及其配偶说出对方至少3种美好的品格，并希望对方继续维持。
(3) 与患者及其配偶探讨生活意义，帮助其从身体康复、生活、工作等方面制订目标，并鼓励患者与其配偶坚持下去。共同观看1部电影
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表 3 干预前后2组乳腺癌患者BIBCQ-C得分比较(x±s)
分 项目 组别 n 干预前 干预后 总分 干预组 48 162.52±15.45 152.92±8.92* 对照组 49 162.31±14.73 160.94±12.39 疾病易感 干预组 48 39.25±6.25 36.33±4.07* 对照组 49 39.69±6.59 38.65±5.37* 身体羞耻 干预组 48 37.96±5.36 35.35±3.17* 对照组 49 37.94±5.81 38.08±5.22 功能受限 干预组 48 24.46±2.87 23.96±2.17* 对照组 49 23.65±1.87 23.78±1.93 身体关注 干预组 48 21.81±2.48 19.42±2.59* 对照组 49 21.29±2.20 20.51±2.11* 透视 干预组 48 18.17±3.26 16.88±2.36* 对照组 49 18.82±3.49 18.37±3.25* 患臂关注 干预组 48 10.35±2.19 10.91±1.84* 对照组 49 10.37±1.47 10.67±1.23 与干预前比较, * P < 0.05。
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表 4 2组乳腺癌患者BIBCQ-C得分比较(x±s)
分 组别 时点 乳腺癌体像中文版量表得分 疾病易感 身体羞耻 功能受限 身体关注 透视 患臂关注 总分 干预组(n=48) 干预前 39.25±6.25 37.96±5.36 24.46±2.87 21.81±2.48 18.17±3.26 10.35±2.19 162.52±15.45 干预后 36.33±4.07* 35.35±3.17* 23.96±2.17 19.42±2.59* 16.88±2.36* 10.91±1.84 152.92±8.92* 对照组(n=49) 干预前 39.69±6.59 37.94±5.81 23.65±1.87 21.29±2.20 18.82±3.49 10.37±1.47 162.31±14.73 干预后 38.65±5.37 38.08±5.22 23.78±1.93 20.51±2.11 18.37±3.25 10.67±1.23 160.94±12.39 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 5 2组乳腺癌患者ENRICH得分比较(x±s)
分 组别 时点 婚姻质量调查问卷得分 婚姻满意度 夫妻交流 性生活 总分 干预组(n=48) 干预前 30.35±3.61 28.85±4.67 29.60±5.37 88.81±9.20 干预后 33.35±3.02** 35.38±3.37** 34.31±3.24** 103.04±5.70** 对照组(n=49) 干预前 29.86±3.35 28.78±3.57 28.86±5.01 87.49±7.70 干预后 30.18±3.03 29.27±3.07 29.14±3.81 88.59±5.28 与对照组比较, * * P < 0.01。
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表 6 2组乳腺癌患者SIRRS得分比较(x±s)
分 组别 时点 亲密关系支持量表得分 信息支持 肢体安慰 自尊/情感支持 工具性支持 总分 干预组(n=48) 干预前 18.08±3.79 8.96±2.15 18.67±3.56 13.23±2.60 58.94±8.98 干预后 21.02±2.22** 10.69±1.72** 22.48±2.38** 15.75±1.60** 69.94±5.15** 对照组(n=49) 干预前 17.80±4.52 9.06±2.78 17.69±5.22 12.82±3.00 57.37±11.25 干预后 18.14±3.78 9.29±2.41 18.08±4.55 12.96±2.59 58.47±9.30 与对照组比较, * * P < 0.01。
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