Effect of dyadic coping intervention on body image level of breast cancer patients based on stress coping theory
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摘要:目的
构建基于压力应对理论的二元应对干预方案, 并探讨该方案对乳腺癌患者体像水平的影响。
方法选取2020年12月—2022年9月行手术及化疗的乳腺癌患者103例作为研究对象，将研究对象随机分为对照组51例和干预组52例。最终对照组纳入49例，干预组纳入48例。对照组行常规护理，干预组在对照组基础上给予基于压力应对理论的二元应对干预措施。干预前后，采用乳腺癌体像中文版量表(BIBCQ-C)、Olson婚姻质量调查问卷(ENRICH)、亲密关系支持量表(SIRRS)评价2组干预效果。
结果经4次干预后, 2组BIBCQ-C中疾病易感、身体羞耻、身体关注、透视维度得分及总分比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。干预组的ENRICH、SIRRS各维度得分及总分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)。
结论基于压力应对理论的二元应对干预可提高乳腺癌患者体像水平，改善其婚姻质量并可提高配偶间亲密关系支持水平。
Abstract:ObjectiveTo construct a dyadic coping intervention based on stress coping theory, and explore the effect of this scheme on the body image level of breast cancer patients.
MethodsA total of 103 breast cancer patients who underwent surgery and chemotherapy from December 2020 to September 2022 were selected as the study objects, and the subjects were randomly divided into control group (51 cases) and intervention group (52 cases). Finally, 49 cases were included in the control group and 48 cases in the intervention group. The control group received routine nursing, and the intervention group was given dyadic coping intervention measures based on stress coping theory on the basis of the control group. Before and after intervention, the Chinese version of Breast Cancer Body Image Scale (BIBCQ-C), Olson Marital Quality Questionnaire (ENRICH) and Intimate Relationship Support Scale (SIRRS)were used to evaluate the effect of intervention of the two groups.
ResultsAfter 4 times of intervention, there were statistically significant differences in scores of disease susceptibility, body shame, body attention, perspective and total score of BIBCQ-C between the two groups (P < 0.05). The ENRICH and SIRRS scores and total score of the intervention group were significantly higher than those of the control group (P < 0.01).
ConclusionDyadic coping intervention based on stress coping theory can improve the body image level, marital quality and spousal intimate relationship support level of breast cancer patients.
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2020年9月2日国家卫生健康委办公厅发布《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》，该通知指出要建立健全满意度管理制度，并将满意度情况作为评价医疗机构工作的重要标准[1]。患者对护理服务的满意度评价是患者对护理工作的感知与反馈，根据满意度评价结果，可以不断完善护理专业建设，推动护理工作的高质量发展。在中国，从患者角度评价护理质量和改善公立医院改革的相关研究较多[2-4], 然而尚未形成统一的满意度测评体系。目前，患者满意度测评方式易受人力、物力等主客观因素影响，覆盖人群较为局限; 且测评内容未针对不同诊疗流程中护理服务的特点进行设计，加之测评时机滞后，导致多数满意度测评无法反映过程质量。因此，本研究基于不同诊疗流程构建患者满意度信息化评价模式，取得了良好效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究将2017年1月—2020年12月于江苏省人民医院参加各诊疗流程的患者作为研究对象。其中2017年1月—2018年12月诊疗的患者，采用问卷星进行满意度调查(对照组); 2019年1月—2020年12月诊疗的患者，采用信息化评价模式进行满意度调查(观察组)。
1.2 方法
患者满意度信息化评价模式的建立与运行情况如下: ①成立患者满意度信息化评价小组。由护理部、信息处联合组建患者满意度信息化评价小组; 护理部副主任担任组长，信息处副处长担任副组长, 1名信息处工程师和6名满意度专项组成员为组员。②制订不同诊疗流程满意度测评内容，推送节点及规则。回顾、分析文献，参考国家公立医院绩效考核患者满意度调查中与护理工作相关的部分，并结合本院各诊疗流程的护理工作特点，初步拟定各类型满意度问卷的测评内容、测评节点及规则，然后经过专家会议讨论，最终确定上述内容。③满意度信息化评价模式的实施。护理管理系统由本院自主研发，作为患者满意度监测及质量管理的重要载体; 将医院信息化平台中的满意度调查数据与护理管理系统进行对接，建立统一的数据库框架，实现满意度调查数据的实时共享、管理、维护和反馈。基于医院信息化平台建立院内各业务系统的交互模式，精准识别各类满意度调查问卷的适用人群，并依据诊疗流程中的关键节点推送调查问卷，如医院信息化平台通过与医院信息系统(HIS)消息传输、数据共享，抓取患者出院、检查/治疗等节点，将适用于该患者的专科满意度调查问卷推送至患者就诊卡号绑定的微信端。同时，微信测评与医院HIS系统数据端口对接，管理者可以根据每个护理服务环节及登录操作人员工号进行追本溯源。
1.3 效果评价
采用历史对照的研究方法，比较2组患者各诊疗流程的满意度评价参评率、应答时长、诊疗流程相关问题反映率及相关质量改进项目数量同比增长率。①患者满意度评价参评率=问卷填写人数/该诊疗流程患者总数×100%;②应答时间=问卷填写完成时间-问卷发出时间; ③诊疗流程相关问题反映率=诊疗流程相关问题反映例次/问题反映总例次×100%。④诊疗流程相关质量改进项目数量同比增长率=(本期数-同期数)/同期数×100%, 本期数为2019年1月—2020年12月诊疗流程相关质量改进项目数，同期数为2017年1月—2018年12月诊疗流程相关质量改进项目数。
1.4 统计学分析
使用SPSS 22.0软件分析数据，分别计算满意度评价参评率、诊疗流程相关问题反映率，并使用卡方检验进行组间比较，计算诊疗流程相关质量改进项目数量同比增长率; 满意度评价应答时长用中位数和四分位间距进行描述，组间比较采用独立样本秩和检验进行分析。检验水准为双侧α=0.05。
2. 结果
2.1 不同诊疗流程患者满意度调查问卷及相应推送节点、规则
本研究共形成适用于出院患者(普通病区、重症监护病区、新生儿病区、核医学病区、日间病房)、门诊患者(门诊治疗室)、急诊患者(急诊室、急诊观察室、输液室)、检查治疗患者(血液净化中心、内镜中心、放射科)、手术患者(心导管室、介入放射导管室、门诊手术室、住院手术室)等各类型患者的共计16种满意度调查问卷。部分满意度调查问卷名称、推送节点及规则，见表 1。
表 1 部分满意度调查问卷名称、推送节点及规则问卷名称 推送节点 推送规则 住院患者护理满意度评价表 护理工作满意度调查表(普通病区出院患者) 满意度信息系统抓取患者出院信息，出院后24 h平台推送各专科护理满意度评价表链接。 1次住院过程接受1次性推送 护理工作满意度调查表(重症监护患者) 护理工作满意度调查表(新生儿病区出院患者) 护理工作满意度调查表(日间病房出院患者) 门诊患者护理满意度评价表 护理工作满意度调查表(门诊治疗室) His系统通过护士治疗结束确认环节获取患者治疗结束信息，治疗结束30 min平台推送护理满意度评价表链接。 1次治疗过程接受1次推送 急诊患者护理满意度评价表 护理工作满意度调查表(急诊室患者) 出抢救室30 min平台推送护理满意度评价表链接。 1次就诊过程接受1次推送 护理工作满意度调查表(急诊输液室患者) 输液系统通过护士拔针确认环节获取患者输液结束信息，输液结束30 min平台送护理满意度评价表链接。 1次输液过程接受1次推送 护理工作满意度调查表(急诊观察室患者) 米健系统通过患者出科确认环节获取患者出科信息，出科30 min平台推送护理满意度评价表链接。 每位患者接受1次推送 检查、治疗护理满意度评价表 护理工作满意度调查表(放射科患者) HIS系统通过检查结束确认环节获取患者检查结束信息，检查结束2 h平台推送护理满意度评价表链接。 每位患者接受1次推送 护理工作满意度调查表(血液净化中心患者) 血液净化系统通过治疗结束确认环节获取患者治疗结束信息，治疗结束2 h平台推送护理满意度评价表链接。 每位患者每次治疗接受1次推送 护理工作满意度调查表(内镜中心患者) 内镜系统通过检查结束确认环节获取患者检查结束信息，检查结束2 h平台推送护理满意度评价表链接 每位患者接受1次推送 手术室护理满意度评价表 护理工作满意度调查表(导管室) DSA系统通过电子排班获取手术信息，手术结束24 h平台推送1次护理满意度评价表链接。 每位手术患者接受1次推送 护理工作满意度调查表(住院手术室) 手术麻醉信息系统通过电子排班获取手术信息，手术结束24 h平台推送1次护理满意度评价表链接。 每位手术患者接受1次推送 2.2 2组患者各诊疗流程满意度参评率比较
在各流程下，观察组满意度参评率均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组患者各诊疗流程满意度参评率比较[n(%)]各诊疗流程患者 对照组 观察组 出院患者 34 233(13.45) 123 787(45.16)* 门诊治疗室患者 1 973(5.12) 18 386(34.75)* 急诊患者 1 044(0.52) 59 112(27.78)* 内镜中心患者 4 295(4.00) 42 688(44.87)* 血液净化患者 116(15.51) 458(59.95)* 手术患者 1 314(3.48) 11 181(29.61)* n: 问卷填写人数。与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组患者各诊疗流程满意度评价应答时间比较
观察组各诊疗流程患者满意度评价应答时间均短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 各诊疗流程满意度评价应答时间比较[M(P25, P75)]h 各诊疗流程患者 对照组 观察组 出院患者 21.38(10.63, 43.78) 0.52(0.09, 3.44)* 门诊治疗室患者 21.91(10.23, 43.01) 0.78(0.09, 6.78)* 急诊患者 23.75(12.27, 54.69) 0.65(0.10, 6.02)* 内镜中心患者 21.55(11.81, 44.85) 0.65(0.09, 4.27)* 血液净化患者 23.39(12.37, 49.45) 0.83(0.13, 14.82)* 手术患者 21.65(10.83, 45.19) 0.55(0.05, 4.14)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 2组患者各诊疗流程相关问题反映率比较
观察组各诊疗流程患者的问题反映率均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 诊疗流程相关问题反映率比较[n(%)]各诊疗流程患者 对照组 观察组 出院患者 89(5.12) 2 261(16.22)* 门诊治疗室患者 9(7.32) 128(18.00)* 急诊患者 42(3.33) 362(9.32)* 内镜中心患者 19(8.12) 306(13.84)* 血液净化患者 6(7.32) 35(27.56)* 手术患者 5(5.10) 35(18.23)* n: 诊疗相关问题反映例次。与对照组比较, *P < 0.05。 2.5 诊疗流程相关质量改进项目数量同比增长率
2019—2020年各专科诊疗流程相关质量改进项目数相比2017—2018年均有明显增长，如2019—2020年住院病区共开展诊疗流程相关质量改进项目13项, 2017—2018年为7项，同比增长71%, 其他专科的质量改进项目数也均呈现同比增长的趋势。见表 5。
表 5 诊疗流程相关质量改进项目增长变化专科 2017—2018年/项 2019—2020年/项 同比增长率/% 住院病区 7 13 85.71 门诊治疗室 2 6 200.00 急诊 5 8 60.00 内镜中心 3 7 133.33 血液净化中心 3 5 66.67 手术室 2 5 150.00 3. 讨论
本研究中，应用满意度信息化评价模式后，各诊疗流程患者满意度参评率明显提高，应答时间显著缩短。分析满意度参评率提高的原因可能有: ⑴满意度信息化评价模式借助医院信息化平台，通过院内各业务系统间的系统交互、数据共享，实现不同类型的满意度调查问卷在各诊疗流程关键节点的自动和实时推送，且不受时间、地点的限制，扩大了测评覆盖面。⑵本研究中，患者可直接在微信公众号中点开链接完成满意度评价，操作系统的便捷性使得参与测评的患者数量增加。分析满意度评价应答时长缩短的原因可能有: ①信息化测评方式实现了调查时机的前移，便于患者第一时间反馈就诊感受。②问卷条目体现专科特点的同时又简单明了，增强了患者主动参与测评的意愿。③问卷填写的便捷性也是重要影响因素。相关研究[5-6]也表明，以信息化、科技化、大数据为导向的满意度测评方式可以扩大测评规模，更及时、客观地获取测评结果。
国内外关于患者满意度评价的研究[7-8]大多是对整个医疗服务进行印象式评价和概括性打分。本研究将患者满意度评价进行专业化分类，基于不同诊疗流程制定测评内容，推送节点及规则，便于有效识别各诊疗流程护理服务环节中出现的漏洞或不足，提高了诊疗流程相关问题的反应率。例如医院信息平台会在输液室患者输液结束的30 min自动推送“护理工作满意度调查表(急诊输液室患者)”，问卷内容除服务态度等共性问题外，还包括“输液护士是否交代共输多少袋(瓶)液体”“输液护士是否介绍所用药物的性能及滴速的控制”以及“输液结束后，护士能否向您介绍按压针眼技巧及时间”等专科问题，利于快速、精确定位服务缺陷环节。针对诊疗流程的不足环节，各专科积极改进，如急诊输液室开展了“提高输液室患者对护士药理知识宣教及滴速控制满意率”等质量改进项目。各专科与诊疗流程相关的质量改进项目数量均呈现同比增长趋势，反映了满意度信息化评价模式可优化护理服务流程和服务模式，促进护理工作高质量提高。
张曦等[9]研究者建立和应用住院患者满意度统计信息系统，可实现满意度数据自动生成图表以及多维度查询统计，但其准确性受到纸质问卷发放和数据录入等人为因素影响。本研究借助医院信息化平台和患者手机微信端交互模式，实时、自动推送，实现无纸化输入、实时上传，提高了数据统计工作的效率与准确性，加强了对于数据的跟踪分析和综合挖掘，提升了满意度评价数据的利用率，为大数据视角下实现满意度评价管理模式的科学化、精细化提供了技术参考。
综上所述，应用患者满意度信息化评价模式依据各诊疗流程关键节点自动推送相应调查问卷，可扩大测评覆盖面，缩短测评周期，同时也利于快速、精确地定位服务缺陷环节，推动护理工作持续高质量发展。今后的研究将借助大数据分析，探寻不同诊疗流程患者满意度的影响因素，持续改进护理服务，改善患者体验。
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表 1 2组患者一般人口学与疾病资料比较[n(%)]
变量 变量分层 干预组(n=48) 对照组(n=49) χ2 P 年龄 < 35岁 3(6.3) 1(2.0) — 0.609a 36~44岁 3(6.3) 6(12.2) 45~59岁 39(81.1) 38(77.6) ≥60岁 3(6.3) 4(8.2) 婚龄 < 10年 4(8.3) 5(10.2) — 0.869a 10~20年 16(33.3) 18(36.7) >20年 28(58.3) 26(53.1) 居住地 城市 21(43.8) 22(44.9) 0.442 0.849 乡镇 20(41.7) 22(44.9) 农村 7(14.6) 5(10.2) 文化程度 小学及以下 2(4.2) 3(6.1) — 0.966a 初中 18(37.5) 17(34.7) 高中 17(35.4) 19(38.8) 本科及以上 11(22.9) 10(20.4) 病程 < 2个月 2(4.2) 3(6.1) — 0.498a 2~3个月 16(33.3) 18(36.7) >3~6个月 16(33.3) 20(40.8) >6个月 14(29.2) 8(16.3) 肿瘤分期 Ⅰ期 20(41.7) 23(46.9) 0.756 0.743 Ⅱ期 18(37.5) 19(38.8) Ⅲ期 10(20.8) 7(14.3) 手术方式 保乳术 6(12.5) 7(14.3) 0.335 0.759 根治术 42(87.5) 42(85.7) a: Fisher精确检验。 
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表 2 “癌会止步，爱不会止步”二元应对干预方案
时间 主题 具体内容 课后练习 第1周 认识二元应对干预 (1) 播放二元应对过程中2种不同方式的视频短片(积极支持、消极回避)，引出将患者及其配偶一起干预的目的及意义，并请其分别分享观看后的感受。
(2) 与患者及其配偶探讨生活中的类似情形，鼓励各自表达真实想法与感受。
(3) 引导患者及其配偶说出患者患病后对方积极应对的场景。
(4) 介绍后期二元应对干预过程中需要配合的注意事项及要点。每人做1件支持对方的事情 第2周 关注身体正视残缺 (1) 认知评价: ①通过患者首次填写的乳腺癌体像中文版量表(BIBCQ-C)问卷结果评估其在体像方面存在的问题。②鼓励患者及其配偶说出患者身体方面的改变及各自的感受。③询问患者及其配偶在应对患者身体改变时遇到的困难。
(2) 应对: ①问题应对。针对患者问卷中存在问题针对性指导: 头发脱落是暂时的，可戴假发或帽子; 乳房切除后未愈合的皮瓣部位会长好; 可佩戴义乳; 眉毛、睫毛掉落者及色素沉着明显者给予化妆指导; 体型变化较大者给予营养指导等。帮助患者及配偶及时解决应对过程中遇到的困难。指导患者手臂康复操，告知其及配偶坚持有效的功能锻练可促进患肢功能恢复并能加速形体恢复。提供问卷中相关问题的视频链接，供患者及其配偶居家观看。②情感应对。关注患者及其配偶感受，及时排解负性情绪。引导患者及其配偶将患者手术疤痕看成与疾病战斗取得胜利的象征或勋章。配偶帮助患者洗1次头或洗1次澡 第3周 巩固夫妻二元关系 (1) 认知评价: ①通过患者首次填写的Olson婚姻质量调查问卷(ENRICH)与亲密关系支持量表(SIRRS)结果评估其在婚姻及亲密关系支持方面存在的问题。②鼓励患者及配偶说出患者身体改变后对方在生活中的改变及并叙述感受最深的一次经历。③询问患者及配偶在应对过程中遇到的困难。
(2) 应对: ①问题应对。对患者残缺身体始终存在芥蒂者，提供乳房重建术的相关资料及信息。告知性生活过程中的注意事项。患者配偶在其疾病治疗期间多承担家务劳动。②情感应对。鼓励患者及其配偶加强沟通，说出平时生活中被对方忽视的合理请求，使各自认识所做不足，并指导积极沟通技巧。鼓励患者配偶陪伴，每天给予对方肯定评价，以提升各自的应对信心。尝试每天拥抱对方1次 第4周 把握现在未来可期 (1) 指导患者及其配偶减慢生活节奏，发现生活中原本存在但被忽视的美。
(2) 引导患者及其配偶说出对方至少3种美好的品格，并希望对方继续维持。
(3) 与患者及其配偶探讨生活意义，帮助其从身体康复、生活、工作等方面制订目标，并鼓励患者与其配偶坚持下去。共同观看1部电影
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表 3 干预前后2组乳腺癌患者BIBCQ-C得分比较(x±s)
分 项目 组别 n 干预前 干预后 总分 干预组 48 162.52±15.45 152.92±8.92* 对照组 49 162.31±14.73 160.94±12.39 疾病易感 干预组 48 39.25±6.25 36.33±4.07* 对照组 49 39.69±6.59 38.65±5.37* 身体羞耻 干预组 48 37.96±5.36 35.35±3.17* 对照组 49 37.94±5.81 38.08±5.22 功能受限 干预组 48 24.46±2.87 23.96±2.17* 对照组 49 23.65±1.87 23.78±1.93 身体关注 干预组 48 21.81±2.48 19.42±2.59* 对照组 49 21.29±2.20 20.51±2.11* 透视 干预组 48 18.17±3.26 16.88±2.36* 对照组 49 18.82±3.49 18.37±3.25* 患臂关注 干预组 48 10.35±2.19 10.91±1.84* 对照组 49 10.37±1.47 10.67±1.23 与干预前比较, * P < 0.05。
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表 4 2组乳腺癌患者BIBCQ-C得分比较(x±s)
分 组别 时点 乳腺癌体像中文版量表得分 疾病易感 身体羞耻 功能受限 身体关注 透视 患臂关注 总分 干预组(n=48) 干预前 39.25±6.25 37.96±5.36 24.46±2.87 21.81±2.48 18.17±3.26 10.35±2.19 162.52±15.45 干预后 36.33±4.07* 35.35±3.17* 23.96±2.17 19.42±2.59* 16.88±2.36* 10.91±1.84 152.92±8.92* 对照组(n=49) 干预前 39.69±6.59 37.94±5.81 23.65±1.87 21.29±2.20 18.82±3.49 10.37±1.47 162.31±14.73 干预后 38.65±5.37 38.08±5.22 23.78±1.93 20.51±2.11 18.37±3.25 10.67±1.23 160.94±12.39 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 5 2组乳腺癌患者ENRICH得分比较(x±s)
分 组别 时点 婚姻质量调查问卷得分 婚姻满意度 夫妻交流 性生活 总分 干预组(n=48) 干预前 30.35±3.61 28.85±4.67 29.60±5.37 88.81±9.20 干预后 33.35±3.02** 35.38±3.37** 34.31±3.24** 103.04±5.70** 对照组(n=49) 干预前 29.86±3.35 28.78±3.57 28.86±5.01 87.49±7.70 干预后 30.18±3.03 29.27±3.07 29.14±3.81 88.59±5.28 与对照组比较, * * P < 0.01。
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表 6 2组乳腺癌患者SIRRS得分比较(x±s)
分 组别 时点 亲密关系支持量表得分 信息支持 肢体安慰 自尊/情感支持 工具性支持 总分 干预组(n=48) 干预前 18.08±3.79 8.96±2.15 18.67±3.56 13.23±2.60 58.94±8.98 干预后 21.02±2.22** 10.69±1.72** 22.48±2.38** 15.75±1.60** 69.94±5.15** 对照组(n=49) 干预前 17.80±4.52 9.06±2.78 17.69±5.22 12.82±3.00 57.37±11.25 干预后 18.14±3.78 9.29±2.41 18.08±4.55 12.96±2.59 58.47±9.30 与对照组比较, * * P < 0.01。
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