Changes of thrombomodulin and nitric oxide synthase in patients with acute ischemic stroke and their significance
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摘要:目的
探讨血栓调节蛋白(TM)和一氧化氮合酶(NOS)在急性缺血性卒中(AIS)患者中的变化及其对早期神经功能恶化(END)的预测价值。
方法回顾性纳入90例发病时间在24 h内的AIS患者作为研究对象, 患者均接受临床血管内治疗。治疗前后分别采用酶联免疫吸附试验、分光光度法检测AIS患者血清TM、NOS水平, 并收集患者的临床资料。根据发病后7 d神经功能缺损量表(NDS)评分, 将AIS患者分为END组(≥ 15分)29例和非END组(< 15分)61例。对AIS患者发生END的影响因素进行单因素分析, 采用Logistic回归分析法明确AIS患者发生END的独立危险因素。绘制受试者工作特征(ROC)曲线, 评估TM、NOS水平对AIS患者发生END的预测价值。
结果治疗后, END组TM、NOS水平分别为(16.07±3.69) IU/mL、(30.21±4.60) U/mL, 分别高于非END组的(12.37±2.97) IU/mL、(25.27±3.72) U/mL, 差异有统计学意义(P < 0.05)。单因素分析结果显示, 与非END组比较, END组患者年龄较大, 发作至入院时间较长, TM、NOS水平较高, 差异有统计学意义(P < 0.05)。Logistic回归分析结果显示, 年龄≥ 65岁、发作至入院时间长、TM水平高、NOS水平高均为AIS患者发生END的独立危险因素(P < 0.05)。ROC曲线显示, TM水平预测AIS患者发生END的敏感度、特异度、曲线下面积(AUC)分别为61.28%、86.19%、0.779, NOS水平预测AIS患者发生END的敏感度、特异度、AUC分别为68.64%、84.29%、0.724。
结论发生END的AIS患者血清TM、NOS水平较高, TM、NOS可作为预测AIS患者发生END的生物学指标。
Abstract:ObjectiveTo explore the changes of thrombomodulin (TM) and nitric oxide synthase (NOS) in patients with acute ischemic stroke (AIS) and their predictive value in early neurological deterioration (END).
MethodsA total of 90 AIS patients with onset of disease within 24 hours were retrospectively analyzed, receiving clinical endovascular treatment. Enzyme-linked immunosorbent assay and spectrophotometry were used to determine the levels of TM and NOS in patients with AIS before and after treatment, and the clinical data of the patients were collected. The patients were divided into END group (n=29, scoring ≥ 15) and non-END group(n=61, scoring < 15) according to the score of Neurological Deficit Scale (NDS). Univariate analysis was performed on the influencing factors of the occurrence of END in AIS patients, and the independent risk factors of the occurrence of END in AIS patients were identified by Logistic regression analysis. Receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn to evaluate the predictive value of TM and NOS levels for the occurrence of END in AIS patients.
ResultsAfter treatment, the levels of TM and NOS in the END group were (16.07±3.69) IU/mL and (30.21±4.60) U/mL, respectively, which were higher than (12.37±2.97) IU/mL and (25.27±3.72) U/mL in the non-END group (P < 0.05). Univariate analysis showed that the patients in the END group had older age, longer time from onset to admission, and higher levels of TM and NOS compared with the non-END group (P < 0.05). Logistic regression analysis showed that age ≥ 65 years, long duration from onset to hospitalization, and high levels of TM and NOS were risk factors for the occurrence of END in AIS patients(P < 0.05). ROC curve showed that the sensitivity, specificity, and area under the curve(AUC) of TM level in predicting the occurrence of END in AIS patients were 61.28%, 86.19%, and 0.779, respectively; the sensitivity, specificity, and AUC of NOS level in predicting the occurrence of END in AIS patients were 68.64% and 84.29%, and 0.724 respectively.
ConclusionSerum levels of TM and NOS in AIS patients with END are higher, and TM and NOS can be used as biological indicators to predict the occurrence of END in AIS patients.
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丙泊酚是无痛消化内镜检查的首选镇静药物，但诱导剂量的丙泊酚易引起注射疼痛、血压降低、呼吸抑制等相关不良反应[1]。环泊酚是中国最新研究的一种静脉镇静药，其是在丙泊酚的化学结构基础上加入了环丙基，具有起效快、代谢迅速、注射痛少、对呼吸循环影响小等优点[2]。布托啡诺主要作用于κ受体，在μ受体激动剂作用下能降低其引发的呼吸抑制反应，属于阿片受体激动-拮抗剂，与舒芬太尼相比，布托啡诺引发呼吸抑制的概率非常低。目前，环泊酚联合布托啡诺在老年患者无痛胃镜检查中的研究较少。本研究探讨环泊酚联合布托啡诺在老年患者无痛胃镜检查中的有效剂量和安全性，并测定环泊酚的半数有效剂量(ED50)、95%有效剂量(ED95), 现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择南京市溧水区人民医院2022年10月—2023年3月接受无痛胃镜检查或治疗的老年患者为研究对象，性别不限，体质量指数(BMI)为17~30 kg/m2, 美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ~Ⅱ级。纳入标准: ①年龄65~80岁者; ②无麻醉禁忌证者; ③要求无痛胃镜检查者。排除标准: ①近期感冒咳嗽者; ②病理性肥胖和严重鼾症患者; ③严重高血压未规律服药而控制不稳定者; ④近期有心绞痛和心肌梗死患者; ⑤服用抗精神病药物或有阿片类药物依赖史者; ⑥合并肝肾功能异常、严重心肺系统等疾病者。本研究获得南京市溧水区人民医院伦理委员会批准(批件号: 2024KY0111-01), 患者或家属均签署麻醉知情同意书。
1.2 研究方法
所有患者检查前均无术前用药，常规禁食8 h、禁饮2 h。麻醉过程: 进入内镜中心后，首先开通外周静脉并进行监测，监测项目包括平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、血氧饱和度(SpO2), 并通过鼻导管吸氧，吸氧流量为3~5 L/min; 然后开始药物治疗，缓慢注射布托啡诺5 μg/kg(30 s以上), 3 min后静脉推注环泊酚(30 s以上)，当患者睫毛反射消失、警觉/镇静评分(MOAA/S) < 1分时，可进行胃镜检查。本研究采用了改良序贯试验等差法[3]对环泊酚用药剂量进行调整，首先进行预试验，将环泊酚的最初给药剂量设定为0.2 mg/kg, 在相邻的2例患者间，每次用药的剂量相差0.05 mg/kg; 若无痛胃镜检查时患者发生呛咳、吞咽、肢体动作等阳性反应，给予相应的对症处理，追加环泊酚0.075 mg/kg, 相应的下例患者剂量增加1个梯度; 若无上述阳性反应，剂量减少1个梯度，当出现第7个转折点时终止试验。所有内镜操作均由消化科同一名副主任医师完成，所有麻醉也由同一名麻醉医师完成，数据记录者记录相应数据，但对给药方法不知情。进行胃镜检查时，需要确保患者处于有效的麻醉状态。若检查过程中患者的收缩压≤90 mmHg或下降幅度超过基础值的20%, 则给予静脉注射5 mg麻黄碱来维持血压。此外，若HR≤50次/min, 则需要注射0.5 mg阿托品。老年患者氧储备低，当SpO2≤93%时应及时干预，双手托下颌，增大氧流量或改用面罩通气。上述措施旨在保障胃镜检查的顺利进行。
1.3 观察指标
(1) 记录患者进入内镜中心(T0)、置入胃镜前(T1)、胃镜置入咽喉部时(T2)、撤出胃镜时(T3)的MAP、HR、RR、SpO2。(2) 记录低血压、心动过缓、呼吸抑制、低氧血症(SpO2 < 90%)、注射痛等发生情况。(3) 记录患者苏醒时间、离开医院时间。苏醒时间为末次静脉推注环泊酚至患者MOAA/S评分连续3次均达到5分的时间。MOAA/S评分标准: 0分为对疼痛刺激无反应; 1分为只对疼痛有反应; 2分为轻微推动或摇动身体有反应; 3分为反复或大声呼叫姓名有反应; 4分为对呼叫姓名反应迟钝; 5分为患者清醒，能迅速对呼叫姓名有反应。离开医院时间为末次静脉推注环泊酚至患者镇静/麻醉后离院量表评分≥9分[4]的时间。镇静/麻醉后离院量表内容: ①生命体征(血压和心率)，术前数值变化 < 20%计2分，术前数值变化20%~40%计1分，变化超出术前数值的40%计0分; ②疼痛，轻微计2分，中等计1分，严重计0分; ③运动功能，步态稳定或没有头晕计2分，需要帮助计1分，不能行走或头晕计0分; ④手术出血，轻微计2分，中等计1分，严重计0分; ⑤恶心、呕吐，轻微计2分，中等计1分，严重计0分。镇静/麻醉后离院量表评分≥9分后，患者可由家属陪同离院。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据分析，呈正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，比较采用配对t检验。采用Probit回归分析法计算布托啡诺联合环泊酚对老年患者无痛镜检查的ED50和ED95, 并得出相应的95%可信区间(95%CI)。采用GraphPad Prism 8软件绘制序贯试验图和拟合量效曲线图。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 不同时点患者MAP、HR、RR、SpO2的变化
本研究共纳入老年患者27例，与T0时比较, T1时MAP、HR、RR均降低，差异有统计学意义(t=8.071、5.620、17.910, P均 < 0.05)。见表 1。
表 1 患者生命体征监测指标比较(n=27)(x±s)时点 平均动脉压/mmHg 心率/(次/min) 呼吸频率/(次/min) 血氧饱和度/% T0 93.8±13.6 69.7±11.3 18.1±1.1 98.8±1.1 T1 79.5±11.3* 61.6±9.7* 14.9±0.6* 98.2±1.5 T2 94.8±15.2 69.7±13.2 17.9±1.3 98.6±1.3 T3 94.2±14.4 74.8±14.2 18.3±1.4 98.7±1.1 T0: 进入内镜中心; T1: 置入胃镜前; T2: 胃镜置入咽喉部时; T3: 撤出胃镜时。与T0比较, * P < 0.05。 2.2 老年患者无痛胃镜检查的剂量序贯试验
27例老年患者均完成了试验，其中14例(51.9%)出现了阳性反应。追加环泊酚后，胃镜检查顺利进行，有13例结果呈阴性。见图 1。
2.3 布托啡诺联合环泊酚的ED50、ED95和量效曲线
联合5 μg/kg布托啡诺时，环泊酚对老年患者无痛胃镜检查的ED50为0.253 mg/kg(95%CI: 0.219~0.290), ED95为0.328 mg/kg(95%CI: 0.290~0.521)。见图 2。
2.4 不良反应
检查过程中有1例患者出现一过性呼吸抑制, SpO2降至93%, 调高吸入氧流量后升高到99%。患者诱导后MAP下降幅度不超过基础值的20%。检查过程中，所有患者未出现注射痛、恶心呕吐、术中知晓等情况。患者苏醒时间为(10.3±2.7) min, 离开医院时间为(16.1±3.2) min。
3. 讨论
环泊酚是中国最新研究的静脉麻醉药，具有短时效的γ氨基丁酸(GABAA)受体激动剂特性，与丙泊酚一样，借助提高GABA介导的氯离子流入发挥麻醉和镇静的作用，对各种检查或手术的麻醉、镇静均适用。目前，环泊酚已广泛用于胃肠内窥镜检查和全身麻醉诱导期间的镇静。与丙泊酚相比，环泊酚在其化学结构上增加了环丙基，从而提高了环泊酚与GABAA受体的亲和力，比丙泊酚强约5倍，麻醉镇静的效价约为丙泊酚的4~5倍。易强林等[5]研究表明，无痛胃镜检查中复合舒芬太尼时，静脉推注0.2 mg/kg环泊酚的低血压、呼吸抑制发生率显著低于静脉推注1 mg/kg丙泊酚，提示环泊酚或将成为无痛胃镜检查麻醉药物的理想选择。布托啡诺主要作用于κ受体，为阿片类受体激动-拮抗药，单一应用布托啡诺对呼吸抑制极低且镇痛效价高，用于无痛胃镜检查安全性高。ZHU X N等[6]研究发现，应用9 μg/kg布托啡诺时，无痛胃肠镜镇静效果优于0.1 μg/kg舒芬太尼。本研究患者均为老年人，根据《酒石酸布托啡诺镇痛专家共识》[7], 老年人属于特殊人群，用药剂量减半。陈弟等[8]静脉注射5 μg/kg布托啡诺3 min后发现，老年患者的呼吸指标、循环指标无显著变化，因此本研究将5 μg/kg布托啡诺作为本试验剂量。
本研究结果显示，复合5 μg/kg布托啡诺时，环泊酚对老年患者无痛胃镜检查的ED50为0.253 mg/kg, ED95为0.328 mg/kg。目前中国无痛胃肠镜麻醉镇静方案较多，以丙泊酚单用或复合少量阿片类镇痛药为主，布托啡诺应用于无痛胃肠镜麻醉的研究较少。胡君凤等[9]研究布托啡诺复合2.5 mg/kg丙泊酚行无痛胃镜检查时抑制吞咽反射的ED95是5.0 μg/kg。丙泊酚可引起剂量相关性低血压[10], 剂量过大可导致呼吸暂停，在有低氧高风险且对镇静药物敏感的老年患者中要谨慎使用[11]。本研究中，布托啡诺联合环泊酚时仅有1例患者出现SpO2降至93%, 升高吸入氧流量后恢复正常，提示环泊酚的呼吸系统相关不良反应发生率较低。
本研究结果显示，布托啡诺联合环泊酚在老年患者无痛胃镜检查中的苏醒时间是(10.3±2.7) min, 离开医院时间为(16.1±3.2) min。易强林等[5]研究显示，环泊酚用于老年无痛胃镜检查的离院时间显著长于丙泊酚组。在结肠镜检查中，环泊酚组患者对镇静或麻醉的满意度高于丙泊酚组[12]，环泊酚组药物相关不良事件(TEAEs)如低血压、注射痛、呼吸抑制、生命体征评估及恶心呕吐发生率显著低于丙泊酚组[13]。在麻醉维持期间，环泊酚的脑电双频指数(BIS)值更稳定，环泊酚诱导后15 min内能提供良好的镇静水平[14]。肾移植的麻醉和诱导中环泊酚的镇静效果优于丙泊酚[15], 且不引起术后早期认知功能障碍，患者和医生的满意度较高[16]。因此，环泊酚在无痛胃镜检查中可能更具优势。
本研究的不足: 本研究样本量过小，环泊酚是国产新药，为了证实有效剂量和潜在的不良反应，后续需要开展大样本数据的研究; 此外，本研究缺乏对照试验组，又属于单中心研究，还需要进一步优化麻醉方案。
综上所述，布托啡诺联合环泊酚对老年患者无痛胃镜检查的ED50为0.253 mg/kg，ED95为0.328 mg/kg, 不良反应少，临床上值得推广。
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表 1 2组患者治疗前后TM、NOS水平比较(x±s)
组别 n TM/(IU/mL) NOS/(U/mL) 治疗前 治疗后3 d 治疗前 治疗后3 d END组 29 24.12±4.39 16.07±3.69* 32.04±5.66 30.21±4.60* 非END组 61 24.20±4.32 12.37±2.97*# 32.10±5.64 25.27±3.72*# TM: 血栓调节蛋白; NOS: 一氧化氮合酶。与治疗前比较, *P < 0.05; 与END组比较, #P < 0.05。 
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表 2 AIS患者发生END的单因素分析(x±s)[n(%)]
因素 分类 END组(n=29) 非END组(n=61) t/χ2 P 性别 男 19(65.52) 40(65.57) 0.025 0.873 女 10(34.48) 21(34.43) 年龄 ≥65岁 21(72.41) 30(49.18) 4.321 0.038 < 65岁 8(27.59) 31(50.82) 体质量指数/(kg/m2) 21.12±2.19 21.04±2.21 0.161 0.873 吸烟史 有 12(41.38) 25(40.98) 0.001 0.972 无 17(58.62) 36(59.02) 酗酒史 有 10(34.48) 22(36.07) 0.021 0.883 无 19(65.52) 39(63.93) 发作至入院时间/min 51.07±10.07 39.67±6.46 6.486 < 0.001 入院时生命体征 呼吸频率/(次/min) 18.46±1.08 18.52±1.10 0.243 0.808 舒张压/mmHg 84.37±3.14 84.56±3.18 0.266 0.791 收缩压/mmHg 146.28±3.07 146.92±3.02 0.935 0.353 既往病史 高血压 7(24.14) 14(22.95) 0.015 0.901 糖尿病 5(17.24) 10(16.39) 0.010 0.920 高血脂 12(41.38) 25(40.98) 0.001 0.972 冠心病 3(10.34) 7(11.48) 0.025 0.873 NIHSS评分/分 4.37±0.51 4.40±0.49 0.268 0.789 ABCD2评分/分 4.27±0.27 4.24±0.25 0.518 0.605 实验室指标 UA/(mmol/L) 387.26±30.12 390.27±30.14 0.443 0.659 TG/(mmol/L) 1.38±0.31 1.40±0.29 0.299 0.766 CRP/(mg/L) 10.27±1.08 10.31±1.10 0.162 0.872 FIB/(g/L) 2.77±0.58 2.79±0.56 0.157 0.876 TM/(IU/mL) 16.07±3.69 12.37±2.97 5.100 < 0.001 NOS/(U/mL) 30.21±4.60 25.27±3.72 5.447 < 0.001 NIHSS: 美国国立卫生院卒中量表; ABCD2: 早期卒中风险预测量表; UA: 尿酸; TG: 甘油三酯;
CRP: C反应蛋白; FIB: 纤维蛋白原; TM: 血栓调节蛋白; NOS: 一氧化氮合酶。
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表 4 AIS患者发生END危险因素的Logistic回归分析
因素 β SE Wald χ2 P OR 95%CI 年龄≥65岁 0.801 0.403 3.951 < 0.05 2.228 2.167~2.289 发病至入院时间长 0.811 0.306 7.024 < 0.05 2.250 2.194~2.306 TM水平高 0.844 0.339 6.198 < 0.05 2.326 2.307~2.344 NOS水平高 0.837 0.318 6.928 < 0.05 2.309 2.102~2.517
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表 5 TM、NOS水平对AIS患者发生END的预测效能
指标 最佳截断值 敏感度/% 特异度/% 准确度/% AUC 95%CI TM/(IU/mL) 13.51±0.57 61.28 86.19 77.49 0.779 0.703~0.792 NOS/(U/mL) 27.26±1.14 68.64 84.29 76.35 0.724 0.684~0.771
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