Application of novel rehabilitation appliance combined with respiratory muscle training in patients with connective tissue-associated interstitial lung disease
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摘要:目的
观察新型康复器具联合呼吸肌训练在结缔组织相关性间质性肺病(CTD-ILD)患者中的应用效果。
方法采用便利抽样法选取235例CTD-ILD患者为研究对象, 随机分为对照A组、对照B组及联合干预组。对照A组予以常规治疗, 对照B组在对照A组基础上实施呼吸肌训练, 联合干预组在对照B组基础上联合应用新型康复器具。比较3组干预前及干预3个月后用力肺活量(FVC)、吸气肌功能[最大吸气压(MIP)、吸气流量峰值(PIF)]、握力测试、运动能力(6 min步行试验、5次起坐测试)、圣乔治呼吸问卷(SGRQ)评分。
结果干预3个月后, 3组患者FVC、MIP、PIF、握力检测值、6 min步行试验距离、5次起坐测试用时、SGRQ评分的改善值比较, 差异有统计学意义(P < 0.05)。对照B组握力、6 min步行试验、5次起坐测试及SGRQ评分改善值与联合干预组相比, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论新型康复器具联合呼吸肌训练在CTD-ILD患者中的应用效果较好, 其通过优化康复流程, 有效提高了患者呼吸肌功能及运动能力, 并改善患者生活质量。
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关键词:
- 结缔组织相关性间质性肺病 /
- 新型康复器具 /
- 呼吸肌训练 /
- 运动训练
Abstract:ObjectiveTo observe the effect of novel rehabilitation appliance combined with respiratory muscle training in patients with connective tissue-associated interstitial lung disease (CTD-ILD).
MethodsA total of 235 CTD-ILD patients were selected by convenience sampling method and randomly divided into control group A, control group B and combined intervention group. The control group A was given routine treatment, the control group B was given respiratory muscle training on the basis of the control group A, and the combined intervention group was given new rehabilitation equipment on the basis of control group B. Forced vital capacity (FVC), inspiratory muscle function[maximum inspiratory pressure (MIP), peak inspiratory flow (PIF)], grip strength test, exercise ability (6 min walking test, 5 times sitting test) and St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) scores were compared between the three groups before intervention and 3 months after intervention.
ResultsAfter 3 months of intervention, the improvement values of FVC, MIP, PIF, grip strength, 6 min walking test distance, 5 times sitting test and SGRQ scores of three groups were compared, and the differences were statistically significant (P < 0.05). The improvement value of grip strength, 6 min walking test, 5 times sitting test and SGRQ score in the control group B showed statistically significant difference compared with those in the combined intervention group (P < 0.05).
ConclusionThe novel rehabilitation appliance combined with respiratory muscle training has a good effect in CTD-ILD patients, which can effectively improve the patients' respiratory muscle function and exercise ability by optimizing the rehabilitation process, and improve the patients' quality of life.
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谵妄是临床上常见的精神行为异常综合征，又称为急性脑综合征，表现为意识清晰度下降、思维混乱、视幻觉等，常继发于创伤及脑血管手术后[1]。谵妄是多易感因素、诱发因素共同作用的结果[2-4]。早期识别谵妄发生相关因素，加强对患者可疑症状评估和对症改善是治疗的关键。目前，谵妄的发病机制尚未完全阐明，外科病房尚无早期检测谵妄的准确方法。本研究回顾性分析江苏省苏北人民医院创伤中心收治的168例严重多发伤患者谵妄发生情况及可能相关危险因素，为创伤中心系统全面地开展患者谵妄危险等级评估及预防管理提供一定参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取江苏省苏北人民医院创伤中心2021年6月—2022年1月收治的168例患者为研究对象，根据是否发生谵妄分为谵妄组(n=65)和非谵妄组(n=103)。纳入标准: 多发伤入院且损伤严重度评分(ISS)≥16分者; 既往未发生谵妄者; 临床资料完整者; 患者及家属对本研究知情同意; 年龄≥18岁者。排除标准: 神经外科疾病并行手术治疗者; 具有精神疾病史患者; 长期服用抗精神病药物者; 酒精依赖史患者; 视觉障碍、听力障碍患者; 24 h内死亡者。
1.2 方法
由病房护士在患者入院后12 h内对其进行谵妄评估，此后每12 h对患者进行1次谵妄评估，平均评估时间为2.5 min, 根据患者的病情变化随时增加评估频率，直至患者死亡或者出院。采用意识模糊评估量表(CAM)评估患者是否发生谵妄: ①急性的意识状态变化或波动: ②注意力涣散、无法集中; ③意识水平改变; ④思维混乱。①、②同时存在且合并③、④其中1项时，可认为存在谵妄[5]。该量表敏感度为92.0%左右，特异度为88.5%左右，评价者间的一致性系数为0.9[6]。
待患者入住创伤中心后，收集患者基本资料。参照相关研究[7-9]并结合创伤中心患者特点自制谵妄危险因素数据收集表，包括性别、年龄、机械通气、低白蛋白血症、低氧血症(动脉血氧分压<60 mmHg)、由重症监护室(ICU)转出至创伤中心及创伤时发生昏迷、合并脑外伤、开放性骨折、有创操作(胸腔闭式引流、骨牵引、留置导尿等)等情况和合并高血压病史、合并糖尿病病史、疾病严重程度[急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分]。
1.3 统计学分析
采用SPSS 25.00统计软件分析数据，计数资料采用[n(%)]表示，单因素分析行χ2检验，将筛选出的指标作为自变量，进行多因素Logistic回归分析，计算各影响因素的优势比(OR) 及回归系数，检验水准α=0.05。P<0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 创伤中心严重多发伤患者谵妄发生情况
将168例创伤中心严重多发伤患者，根据是否发生谵妄分为谵妄组(n=65)和非谵妄组(n=103), 谵妄发生率为38.69%。谵妄组患者根据谵妄的3种分型[10], 分为活动增多型41例，活动减少型9例，混合型15例。
2.2 创伤中心严重多发伤患者发生谵妄的单因素分析
谵妄组和非谵妄组创伤中心严重多发伤患者在年龄、机械通气、低氧血症(动脉血氧分压<60 mmHg)、由ICU转出至创伤中心、创伤时发生昏迷、合并高血压病史、合并脑外伤、有创操作(胸腔闭式引流、骨牵引、留置尿管等)、疾病严重程度(APACHE Ⅱ评分>21分)方面比较，差异有统计学意义(P<0.05); 2组在性别、低白蛋白血症、开放性骨折、合并糖尿病病史方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 创伤中心严重多发伤患者谵妄发生的单因素分析[n(%)]指标 分类 谵妄组(n=65) 非谵妄组(n=103) χ2 P 性别 男 35(53.85) 59(57.28) 0.75 >0.05 女 30(46.15) 44(42.72) 年龄 ≤60岁 25(38.46) 61(59.22) 6.22 <0.05 >60岁 40(61.54) 42(40.78) 机械通气 33(50.77) 32(31.07) 6.80 <0.05 低白蛋白血症 42(64.62) 61(59.22) 0.69 >0.05 低氧血症 22(33.85) 14(13.59) 6.33 <0.05 ICU转出至创伤中心 27(41.54) 15(14.56) 7.64 <0.05 创伤时发生昏迷 33(50.78) 23(22.33) 7.96 <0.05 合并脑外伤 31(47.69) 30(29.13) 8.01 <0.05 开放性骨折 26(40.00) 43(41.75) 0.22 >0.05 有创操作 胸腔闭式引流 11(16.92) 10(9.71) 6.23 <0.05 骨牵引术 13(20.00) 12(11.65) 留置导尿 10(15.38) 16(15.53) 其他有创操作 4(6.15) 3(2.91) 未行有创操作 27(41.54) 62(60.19) 合并高血压 37(56.92) 40(38.83) 7.65 <0.05 合并糖尿病 27(41.54) 41(39.81) 0.21 >0.05 APACHE Ⅱ评分 ≤21分 40(61.54) 46(44.66) 7.81 <0.05 >21分 25(38.46) 57(55.34) 2.3 创伤中心严重多发伤患者发生谵妄的Logistic回归分析
以谵妄发生与否为因变量，以表 1中差异有统计学意义的指标为自变量，进行多元Logistic逐步回归分析，分析显示，年龄>60岁、机械通气、低氧血症(动脉血氧分压<60 mmHg)、由ICU转出至创伤中心、创伤时发生昏迷、合并高血压病史、合并脑外伤、有创操作、疾病严重程度高(APACHE Ⅱ评分>21分)是创伤中心严重多发伤患者发生谵妄的独立危险因素。见表 2。
表 2 创伤中心严重多发伤患者发生谵妄的多因素Logistic回归分析指标 β SE wald χ2 P OR 95%CI 年龄>60岁 0.315 0.212 5.354 <0.05 0.234 1.019~1.347 机械通气 1.324 0.364 13.695 <0.05 2.751 2.457~8.269 低氧血症 3.123 0.397 6.354 <0.05 6.135 6.011~12.019 ICU转出至创伤中心 1.644 0.423 7.489 <0.05 2.865 1.166~3.931 创伤时发生昏迷 1.186 0.346 12.642 <0.05 3.156 1.901~5.933 合并高血压 0.864 0.198 8.104 <0.05 2.349 1.642~4.058 合并脑外伤 0.835 0.324 9.012 <0.05 2.864 1.083~8.562 有创操作 1.324 0.645 10.942 <0.05 3.413 1.465~6.017 APACHE Ⅱ评分>21分 0.935 0.304 9.656 <0.05 2.965 1.095~8.631 3. 讨论
谵妄是以意识障碍为主要特征的器质性神经系统综合征[11]。谵妄的发生机制尚未明确，主流观点认为谵妄是大脑神经系统在应激状态下发生功能紊乱[12]。创伤中心患者多为病情急、伤情重的高危患者，住院期间容易发生谵妄。目前，对创伤中心严重多发伤患者发生谵妄的危险因素的研究较少。本研究以创伤中心谵妄患者为切入点，探讨其发生谵妄的独立危险因素。
本研究共收集168例创伤中心严重多发伤患者临床资料，其中谵妄患者数为65例，谵妄发生率为38.69%, 且以活动增多型为主，分析原因可能与本研究人群中高能量损伤患者占据比例较高有关[13]。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，年龄>60岁、机械通气、低氧血症(动脉血氧分压<60 mmHg)、由ICU转出至创伤中心、创伤时发生昏迷、合并高血压病史、合并脑外伤、有创操作、APACHE Ⅱ评分>21分是创伤中心严重多发伤患者并发谵妄的独立危险因素。
高龄是公认的谵妄危险因素，尤其是年龄>60岁患者，其大脑已发生退行性改变，认知和学习功能减退，同时大多伴随1种或多种慢性基础疾病，大脑细胞对刺激耐受差，轻微刺激即可诱发谵妄。研究[14]显示，年龄>75岁患者的谵妄发生率相较于65~72岁患者增加了3倍。本研究显示，机械通气是谵妄发生的独立危险因素，长期机械通气会对患者气管造成损伤，同时四肢被约束，无法与外界进行言语沟通; 此外，长期卧床以及周围环境等因素对患者心理及精神造成极大压力，引发应激，最终导致谵妄[15]。神经系统对缺氧反应最为敏感和强烈，低氧血症可以直接导致脑细胞缺氧、水肿以及神经突触功能失调、信号传递异常，严重时可引起颅内压升高、大脑皮层异常放电，进而诱发谵妄。患者从ICU转出后，常伴有生理、心理或认知方面的功能障碍，称为ICU后综合征(PICS), 改变患者行为、认知能力[16]。本研究发现，创伤时昏迷是发生谵妄的危险因素，患者在意识恢复清醒前会有一段意识模糊期，此时中枢神经调节功能减弱，脑细胞葡萄糖代谢功能下降; 昏迷期间往往同时使用多种镇静、镇痛药，用药后，患者短时间内不适应昼夜节律，丧失感知觉，易发生谵妄[17]。高血压诱发谵妄的因素尚无定论，长期高血压使患者的大脑血管可塑性下降、脆性增加。患者对血压变化较为敏感，当血压波动时，大脑易供血不足，导致脑组织缺氧、水肿，引起脑组织缺血再灌注损伤而诱发谵妄[18]。脑外伤发生后，脑组织发生严重的“瀑布样”炎症反应，急性缺血缺氧造成血管内皮细胞损伤，诱发神经元凋亡，随后小胶质细胞过度活化，对神经细胞造成进一步毒性伤害，最终导致谵妄[19]。有创操作可增加患者心理压力，易促使处于应激状态的患者发生谵妄。本研究结果显示, APACHE Ⅱ评分>21分是谵妄的独立危险因素，即患者病情越严重越容易发生谵妄，与既往研究[20]结论相符，分析原因为疾病越严重的患者，合并多器官功能衰竭的可能性越高，同时其心理创伤越严重，对检查、治疗的应激反应越强烈，从而可能造成脑功能紊乱，出现谵妄。
综上所述，创伤中心严重多发伤患者的谵妄发生率较高，年龄>60岁、机械通气、低氧血症(动脉血氧分压<60 mmHg)、由ICU转出至创伤中心、创伤时发生昏迷、合并高血压病史、合并脑外伤、有创操作、疾病严重程度高(APACHE Ⅱ>评分21分)是其并发谵妄的独立危险因素。但本研究样本量较小，纳入的谵妄危险因素指标较少，且未针对各亚型创伤中心谵妄患者分别分析相关危险因素，还需进行大样本、多中心研究，以进一步深入探讨。
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图 1 康复用握力拉伸装置
1: 握力机构; 2: 拉伸机构; 3: 握力外壳; 4: 收缩装置; 5: 握力凹槽; 6: 拉伸手柄; 7: 弹力收缩带; 8: 滑轮; 9: 扭簧; 10: 连接件; 11: 限位件; 12: 转轴; 13: 止挡部; 14: 显示感应器; 15: 手指孔。
表 1 3组一般资料比较(x±s)
一般资料 分类 对照A组(n=79) 对照B组(n=72) 联合干预组(n=84) χ2/F P 性别 3.365 0.186 男 31 34 45 女 48 38 39 年龄 5.169 0.522 30~40岁 13 11 9 41~50岁 17 23 28 51~60岁 28 26 30 61~70岁 21 12 17 CTD类型 10.463 0.107 干燥综合征 25 19 32 类风湿关节炎 34 23 29 皮肌炎 9 12 15 系统性红斑狼疮 11 18 8 病程/年 6.72±3.21 6.33±2.54 6.14±2.59 0.900 0.408 FVC/L 2.18±0.45 2.21±0.58 2.23±0.42 0.219 0.803 MIP/cmH2O 43.57±6.94 42.23±6.82 42.09±7.21 1.079 0.342 PIF/(L/s) 3.27±0.63 3.32±0.57 3.41±0.54 1.220 0.297 握力/kgf 32.56±7.35 30.66±7.81 30.27±8.89 1.838 0.161 6 min步行试验距离/m 216.35±36.86 212.52±39.07 209.41±42.38 0.564 0.569 5次起坐测试时间/s 14.86±1.69 14.46±1.73 14.49±2.01 1.169 0.312 SGRQ评分/分 66.23±8.44 65.23±9.18 67.75±10.03 1.475 0.231 CTD: 结缔组织病; FVC: 用力肺活量; MIP: 最大吸气压; PIF: 吸气峰流速; SGRQ: 圣乔治呼吸问卷。 
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表 2 对照A组患者干预疗效比较(x±s)
指标 干预前 干预后 FVC/L 2.23±0.42 2.27±0.36 MIP/cmH2O 42.09±7.21 45.21±7.06 PIF/(L/s) 3.41±0.54 3.48±0.72 握力/kgf 30.27±8.89 33.93±6.77 6 min步行试验距离/m 209.41±42.38 230.24±42.52* 5次起坐测试时间/s 14.49±2.01 14.31±1.56* SGRQ评分/分 67.75±10.03 64.81±8.76 FVC: 用力肺活量; MIP: 最大吸气压; PIF: 吸气峰流速; SGRQ: 圣乔治呼吸问卷。与干预前比较, *P < 0.05。
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表 3 对照B组患者干预疗效比较(x±s)
指标 干预前 干预后 FVC/L 2.21±0.58 2.39±0.43* MIP/cmH2O 42.23±6.82 47.35±6.37* PIF/(L/s) 3.32±0.57 4.86±0.59* 握力/kgf 30.66±7.81 32.21±6.64* 6 min步行试验距离/m 212.52±39.07 227.18±44.03* 5次起坐测试时间/s 14.46±1.73 14.09±1.57* SGRQ评分/分 65.23±9.18 61.34±8.82* FVC: 用力肺活量; MIP: 最大吸气压; PIF: 吸气峰流速; SGRQ: 圣乔治呼吸问卷。与干预前比较, *P < 0.05。
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表 4 联合干预组患者干预前后疗效比较(x±s)
指标 干预前 干预后 FVC/L 2.18±0.45 2.41±0.47* MIP/cmH2O 43.57±6.94 48.07±7.49* PIF/(L/s) 3.27±0.63 4.92±0.67* 握力/kgf 32.56±7.35 36.74±7.51* 6 min步行试验距离/m 216.35±36.86 243.26±39.57* 5次起坐测试时间/s 14.86±1.69 12.21±1.39* SGRQ评分/分 66.23±8.44 60.27±9.46* FVC: 用力肺活量; MIP: 最大吸气压; PIF: 吸气峰流速; SGRQ: 圣乔治呼吸问卷。与干预前比较, *P < 0.05。
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表 5 3组患者干预疗效比较(x±s)
变量 改善值 对照A组(n=79) 对照B组(n=72) 联合干预组(n=84) △FVC/L 0.09±0.26 0.18±0.49 0.22±0.21* △MIP/cmH2O 3.22±5.32 5.14±6.44* 5.48±5.74* △PIF/(L/s) 0.83±0.67 1.53±0.57* 1.51±0.68* △握力/kgf 1.73±5.09 1.56±5.57 6.47±6.72*# △6 min步行试验距离/m 15.89±31.45 16.86±28.74 33.85±34.12*# △5次起坐测试时间/s -0.51±1.01 -0.74±1.61 -2.06±1.34*# △SGRQ/分 -1.42±5.29 -3.89±8.93* -7.48±6.38*# △: 改善值; FVC: 用力肺活量; MIP: 最大吸气压; PIF: 吸气峰流速; SGRQ: 圣乔治呼吸问卷。
与对照A组比较, *P < 0.05; 与对照B组比较, # P < 0.05。
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