Effect of whole-process optimization of day surgery in rotator cuff repair under arthroscopy
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摘要:目的
观察全流程优化日间手术方案在关节镜下肩袖修补术中的应用效果。
方法选取140例关节镜肩袖修补术患者作为研究对象，随机分为实验组和对照组，每组70例。实验组采用全流程优化日间手术方案，对照组采用常规住院手术方案，比较2组患者平均住院时间、住院费用、术后并发症、肩关节康复效果等。
结果实验组平均住院时间、术前待床时间均短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 实验组住院总费用和住院治疗费用均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。实验组术后并发症总发生率(2.86%)低于对照组(4.29%), 术后不良反应总发生率(15.71%)高于对照组(12.86%), 但差异均无统计学意义(P>0.05)。实验组术后1个月时肩关节前屈、外展、中立位外旋活动度大于对照组，术后3个月时肩关节前屈、外展、中立位外旋、体侧内旋活动度均大于对照组，术后6个月时体侧内旋活动度大于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05); 2组术后6个月时肩关节前屈、外展、中立位外旋活动度和Constant评分、ASES评分差异无统计学意义(P>0.05)。实验组患者术后1、3、6个月时疼痛评分均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。实验组患者教育知晓率、满意度依次为92.86%、97.14%, 分别高于对照组的84.29%、90.00%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论整合多学科医疗护理资源对关节镜下肩袖修补术患者实施全流程优化日间手术管理，可有效缩短患者住院时间，减少住院费用，加速患者康复。
Abstract:ObjectiveTo observe the application effect of whole-process optimization of day surgery in rotator cuff repair under arthroscopy.
MethodsA total of 140 patients with arthroscopic rotator cuff repair were selected as study objects, and were randomly divided into experimental group(day surgery of whole-process optimization, n=70) and control group(routine inpatient surgical protocol, n=70). The average hospitalization days, hospitalization expenses, postoperative complication, shoulder joint rehabilitation effect of the two groups were compared.
ResultsThe average hospital stay and preoperative bed stay time of the experimental group were shorter than those of the control group (P < 0.05); the total hospitalization cost and hospitalization cost of the experimental group were lower than those of the control group (P < 0.05); the total incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group, and the total incidence of postoperative adverse reactions was higher than that in the control group, but the differences were not statistically significant (2.86% versus 4.29%, 15.71% versus 12.86%, respectively, P>0.05). At 1 month, the experimental group had larger forward flexion, abduction, and neutral external rotation motion in the observation group compared to those in the control group(P < 0.05); at 3 months, the experimental group had larger forward flexion, abduction, neutral external rotation motion and lateral internal rotation in the observation group compared to those in the control group(P < 0.05); at 6 months after operation, forward flexion, abduction, and neutral external rotation motion, Constant score and ASES score in the experimental group showed no significant differences between two groups (P>0.05). The pain scores of the experimental group were lower than those of the control group at 1 month, 3 and 6 months after operation (P < 0.05). The educational awareness rate and satisfaction rate of the experimental group were 92.86% and 97.14%, respectively, which were higher than 84.29% and 90.00% of the control group (P < 0.05).
ConclusionThe whole-process optimization of day surgery for patients with arthroscopic rotator cuff repair based on integration of multi-disciplinary medical and nursing resources can effectively shorten hospitalization time, reduce hospitalization costs, and accelerate their recovery.
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骨髓增生异常综合征(MDS)是一种起源于造血干细胞的恶性增殖性疾病，其发病与遗传、免疫、骨髓微环境等多因素相关。MDS好发于老年人，以病态造血、难治性血细胞减少为主要临床表现，其中约1/3会向急性髓系白血病(AML)转化[1]。MDS具有高度异质性，不同危险分级患者的自然病程及预后差异显著，临床干预能降低其向AML转化的概率，提高患者生存率，改善患者的生存质量。MDS的发病原因目前尚不明确，但相关研究[2]发现DNA甲基化是MDS发生与发展的关键因素。去甲基化药物(HMAs)如阿扎胞苷、地西他滨等已被广泛用于中高危MDS患者的治疗，可改善患者的预后[3]。本研究观察HMAs治疗中高危MDS患者的临床效果，以期为此类患者治疗方案的制订提供参考依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性选取2018年5月—2022年5月安徽医科大学附属巢湖医院血液科收治的58例中高危MDS患者作为研究对象。纳入标准: ①参照《骨髓增生异常综合征2014 NCCN诊疗指南》[4], 完善外周血涂片、骨髓穿刺等检查, MDS国际预后积分系统(IPSS)评估结果为中高危MDS者; ②一般情况良好，预计生存时间≥3个月者; ③未使用雄激素等药物刺激造血者; ④经评估无法行骨髓移植或拒绝行骨髓移植者; ⑤对研究知情同意并签署知情同意书者。排除标准: ①合并恶性肿瘤者; ②对药物过敏或无法耐受治疗者; ③合并重要脏器损伤及严重精神疾病者; ④既往使用过HMAs者。
将接受常规对症支持治疗的33例患者纳入对照组，其中男20例，女13例，年龄52~94岁，中位年龄75.50岁，平均病程(2.71±0.85)年。将接受HMAs(阿扎胞苷或地西他滨)治疗的25例患者纳入研究组，其中男17例，女8例，年龄50~85岁，中位年龄69.00岁，平均病程(2.45±0.93)年。2组患者性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 治疗方法
对照组患者接受常规对症支持治疗，包括促红细胞生成素(EPO)、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、血小板生成素(TPO)、环孢素A(CsA)治疗和输注血制品、口服复方皂矾丸、口服十一酸睾酮等。研究组中, 14例患者接受阿扎胞苷(注射用阿扎胞苷，百济神州生物科技有限公司)治疗, 75 mg/(m2·d) 剂量皮下给药，连续7 d, 28 d为1个周期，治疗4~6个周期; 11例患者接受地西他滨(注射用地西他滨，正大天晴药业集团股份有限公司)治疗, 20 mg/m2剂量静脉滴注，维持1 h以上，连续5 d, 28 d为1个周期，治疗4~6个周期。
1.3 观察指标
① 临床疗效: 依据《骨髓增生异常综合征2014 NCCN诊疗指南》，评估2组患者的临床疗效。完全缓解(CR)是指原始细胞≤5%, 血红蛋白(Hb)>110 g/L，血小板(PLT)>100×109/L, 中性粒细胞绝对值(ANC)>1.5×109/L, 且无病态造血; 部分缓解(PR)是指原始细胞较前下降≥50%, Hb>110 g/L, PLT>100×109/L, ANC>1.5×109/L, 且无病态造血; 疾病稳定(SD)是指原始细胞较前下降 < 50%, Hb>110 g/L, PLT>100×109/L, ANC>1.5×109/L; 疾病进展(PD)是指原始细胞水平升高≥50%, PLT、ANC水平无明显改善，甚至加重。客观缓解率(ORR)=(CR+PR)/总例数×100%, 疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/总例数×100%。②血常规指标: 使用全血细胞分析仪检测2组患者治疗前后空腹血Hb、白细胞(WBC)、PLT水平。③不良反应: 通过电话、邮件、门诊复查等方式对2组患者进行随访，记录感染(通过影像学、生化、细菌学检查等明确)、骨髓抑制、胃肠道反应等不良反应发生情况。④生存质量: 采用欧洲癌症研究与治疗组织生命质量测定量表(EORTC QLQ-C30)[5]评估2组患者治疗后的躯体功能、认知功能、情绪功能、角色功能和社会功能。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，骨髓原始细胞百分比以[M(P25, P75)]描述，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 疾病临床特征比较
研究组患者骨髓原始细胞、染色体核型异常者占比与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 研究组中危-2/高危MDS患者占比高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组患者疾病临床特征比较[M(P25, P75)][n(%)]指标 研究组(n=25) 对照组(n=33) 骨髓原始细胞/% 7.00(2.75, 12.00) 5.50(0, 8.50) 染色体核型异常 8(32.00) 11(33.33) IPSS评分分级 中危-1 8(32.00)* 21(63.64) 中危-2/高危 17(68.00)* 12(36.36) IPSS: 骨髓增生异常综合征国际预后积分系统。与对照组比较, * P < 0.05。 2.2 临床疗效比较
治疗后，研究组CR率、PD率、ORR、DCR与对照组相比，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组患者PR、SD情况比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。研究组患者1年生存率为92.00%, 高于对照组患者的75.76%, 但差异无统计学意义(P>0.05)。
表 2 2组患者临床疗效比较[n(%)]组别 n CR PR SD PD ORR DCR 对照组 33 1(3.03) 7(21.21) 15(45.46) 10(30.30) 8(24.24) 23(69.70) 研究组 25 5(20.00)* 10(40.00) 8(32.00) 2(8.00)* 15(60.00)* 23(92.00)* CR: 完全缓解; PR: 部分缓解; SD: 疾病稳定; PD: 疾病进展; ORR: 客观缓解率; DCR: 疾病控制率。与对照组比较, * P < 0.05。 2.3 血常规指标水平比较
治疗后，研究组、对照组Hb、WBC、PLT水平均高于治疗前，且研究组Hb、WBC、PLT水平均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组患者血常规指标水平比较(x±s)组别 n 血红蛋白/(g/L) 白细胞/(×109/L) 血小板/(×109/L) 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 对照组 33 55.17±1.56 95.56±3.49* 2.29±0.43 4.35±0.53* 19.11±1.56 73.69±3.31* 研究组 25 58.29±1.22 108.74±5.66*# 2.12±0.57 5.87±0.85*# 18.38±1.33 103.75±3.48*# 与治疗前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.4 不良反应发生情况比较
研究组不良反应总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组患者治疗后不良反应发生情况比较[n(%)]组别 n 骨髓抑制 消化道反应 感染 肝功能损伤 合计 对照组 33 0 8(24.24) 6(18.18) 10(30.30) 24(72.73) 研究组 25 3(12.00) 2(8.00) 4(16.00) 1(4.00) 10(40.00)* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.5 生存质量比较
治疗后，研究组患者躯体功能、认知功能、情绪功能、角色功能、社会功能评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组患者生存质量评分比较(x±s)分 组别 n 躯体功能 角色功能 情绪功能 认知功能 社会功能 对照组 33 69.54±8.76 72.82±14.67 70.88±13.59 74.87±11.23 54.96±9.71 研究组 25 88.71±10.22* 90.33±12.85* 85.39±11.69* 87.19±14.53* 65.21±9.64* 与对照组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
DNA甲基化可导致抑癌基因异常表达甚至沉默，促进MDS的发生与发展[6]。HMAs治疗通过去除抑癌基因甲基化状态恢复其功能，为MDS的治疗提供了新思路。大多数MDS患者可检出 DNMT3A、TET2、IDH1、IDH2 等基因突变，这对MDS的诊断、治疗和预后评估等具有重要意义。CEDENA M T等[7]回顾性分析815例接受阿扎胞苷治疗的MDS患者的基因测序结果，发现DNA甲基化通路的基因突变尤其是 TET2 基因突变患者的疗效更好，而 IDH1 和 IDH2 基因突变虽然与HMAs治疗反应性有关，但在MDS中较少见，其影响尚需更多研究验证。LIN M E等[8]研究发现, DNMT3A 基因突变的MDS患者总体生存率较差，且疾病向白血病转化的时间明显缩短。地西他滨治疗 DNMT3A 基因突变的MDS患者安全性良好，临床疗效突出，但未见生存优势[9]。BAO Z H等[10]发现, TP53 基因突变患者接受地西他滨治疗更易获得CR, 但也有研究[11]发现 TP53 基因突变对HMAs治疗反应性没有影响。此外, RUNX1、ETV、CBL 和NRAS等基因突变对HAM
治疗反应性的影响目前仍存争议，还需进一步验证。一线HMAs阿扎胞苷、地西他滨分别于2004、2006年被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于中高危MDS的治疗，其中阿扎胞苷具有强效DNA去甲基化和细胞毒作用，地西他滨属于5-氮杂胞苷衍生物，是一种特异性DNA甲基转移酶抑制剂[12-13]。本研究发现，去甲基化治疗能显著改善中高危MDS患者的疾病预后及生存质量，并减少不良反应。
阿扎胞苷、地西他滨均能延长MDS患者的无进展生存期，提高患者的生存质量，并延缓疾病向AML转化。研究[14]发现，与单用CAG方案(阿柔比星+阿糖胞苷+重组人粒细胞集落刺激因子)化疗组MDS患者相比，加用阿扎胞苷组CR、PR患者占比显著升高, PD患者占比显著降低，且治疗6、12、18个月后的生存率显著升高。另有研究[15]表明，单用地西他滨治疗的MDS患者DCR与传统化疗患者相比无显著差异，但ORR显著升高，且骨髓抑制、感染等不良反应发生率下降。本研究结果显示，与对照组患者相比，研究组患者CR率、ORR、DCR显著升高, PD率显著下降, WBC、PLT、Hb指标水平显著上升，生存质量显著提高，不良反应总发生率显著降低。GARCIA-MANERO G等[16]发现，去甲基化治疗的毒副作用小，且口服同等剂量地西他滨的临床效果和安全性与静脉注射一致，有望改善患者依从性和生活质量。
除HMAs疗法外，目前临床治疗MDS的方法还有成分输血联合祛铁治疗、促造血治疗、雄激素治疗、免疫抑制剂治疗和免疫调节剂治疗等。FENAUX P等[17]研究发现，输注EPO组MDS患者24周内获得血液红系细胞改善的概率显著高于安慰剂组，且输血依赖性减轻，耐受性良好，但无法提高生存率。沙利度胺、来那度胺等免疫调节剂仅适用于少数低风险MDS患者[18]，且来那度胺可能抑制造血，一定程度促进疾病向白血病转化[19]。转化生长因子-β(TGF-β)抑制剂可缓解TGF-β对红细胞的抑制作用，减轻MDS患者输血负担[20]; Toll样受体(TLR)人源化抗体托拉利单抗通过降低TLR表达抑制TLR信号，促进造血细胞分化[21]。BCL-2是一种抗凋亡蛋白，能够使多结构域促凋亡蛋白BAX、BAK等失活，而BCL-2抑制剂维奈克拉(VEN)可与BCL-2竞争性结合促进BAX/BAK活化，激活半胱氨酸蛋白酶，诱导细胞凋亡[22]。体外研究[23]发现, HMAs可通过干扰能量代谢、促线粒体凋亡等途径提高VEN诱导肿瘤细胞凋亡的效率。TGF-β通路与MDS无效造血密切相关，其通过激活SMAD2/SMAD3受体抑制成熟红细胞的形成[24]。罗特西普作为TGF-β通路抑制药物，可下调SMAD2/SMAD3表达以恢复红细胞成熟分化，已被用于治疗β-地中海贫血并获批用于中低危MDS贫血纠正。值得注意的是，目前VEN和罗特西普常因价格高昂、医保覆盖不足等问题而应用受限，后续可结合患者自身情况逐步推广使用。
综上所述，HMAs治疗对中高危MDS患者的临床疗效优于传统对症支持治疗，不仅能改善患者的生存质量，而且安全性良好。但本研究纳入样本量较少，随访时间较短，后续研究应增加样本量并延长随访时间进一步验证。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
指标 分类 对照组(n=70) 实验组(n=70) χ2/t P 性别 男 16(22.86) 24(34.29) 2.240 0.134 女 54(77.14) 46(65.71) 年龄/岁 57.59±9.44 55.99±8.05 1.079 0.283 病程/月 4.88±3.65 5.13±3.68 -0.411 0.682 损伤部位 左肩 33(47.14) 30(42.86) 0.260 0.610 右肩 37(52.86) 40(57.14) 肩袖撕裂长度/cm 2.33±0.69 2.21±0.57 1.069 0.287 术前肩关节活动度 前屈/° 117.36±36.70 113.14±37.98 0.668 0.505 外展/° 83.79±28.37 82.79±21.68 0.234 0.815 中立位外旋/° 30.29±17.23 33.50±14.58 -1.191 0.236 体侧内旋/分 4.06±3.14 4.32±2.78 -0.292 0.771 术前肩关节功能 ASES评分/分 40.38±14.35 41.78±6.80 -0.740 0.461 Consatnt评分/分 43.01±14.12 44.31±10.49 -0.622 0.535 术前VAS评分/分 5.21±1.96 5.66±1.50 -1.499 0.136 ASES: 美国肩肘协会; VAS: 视觉模拟评分法。 
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表 2 2组患者住院总费用、住院治疗费用比较(x±s)
元人民币组患者肩关节功能康复效果比较 组别 n 住院总费用 住院治疗费用 治疗费 护理费 床位费 对照组 70 34 466.96±7 466.85 5 461.75±658.46 460.56±83.52 252.00±42.24 实验组 70 31 094.38±6 385.01* 5 230.89±384.01* 329.46±60.49* 90.00±0* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]
组别 n 出血 感染 术后再撕裂 术后肩关节僵硬 深静脉血栓形成和肺栓塞 合计 对照组 70 0 0 3(4.29) 0 0 3(4.29) 实验组 70 0 0 2(2.86) 0 0 2(2.86)
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表 4 2组患者术后不良反应发生情况比较[n(%)]
组别 n 恶心呕吐 头晕 重度疼痛 合计 对照组 70 9(12.86) 0 0 9(12.86) 实验组 70 11(15.71) 0 0 11(15.71)
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表 5 2组患者肩关节功能康复效果比较(x±s)
时点 指标 对照组(n=70) 实验组(n=70) 术后1个月 前屈/° 120.93±27.69 136.00±25.23* 外展/° 98.00±21.31 116.50±25.28* 中立位外旋/° 37.79±17.21 54.86±20.25* 体侧内旋/分 3.07±0.59 3.19±0.62 术后3个月 前屈/° 141.71±18.41 152.93±21.86* 外展/° 118.63±18.82 137.64±25.33* 中立位外旋/° 49.50±17.26 68.71±20.71* 体侧内旋/分 6.08±0.76 7.92±0.54* 术后6个月 前屈/° 164.77±13.02 170.79±7.00 外展/° 150.43±20.21 158.71±9.51 中立位外旋/° 57.71±12.79 61.86±7.08 体侧内旋/分 7.58±0.12 9.07±0.43* ASES评分 89.36±8.11 95.39±4.47 Constant评分 78.99±8.43 85.50±4.53 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 6 2组患者术后VAS评分比较(x±s)
分 组别 n 术后1个月 术后3个月 术后6个月 对照组 70 2.20±0.87 0.97±0.58 0.33±0.62 实验组 70 1.76±0.88* 0.66±0.54* 0.14±0.43* 与对照组比较, *P < 0.05。
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