Effect of sleep status on mood and daytime fatigue in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome complicating with stroke
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摘要:目的
研究阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)伴脑卒中患者的睡眠状况对焦虑、抑郁情绪及日间疲劳的影响及其相关性。
方法纳入2022年5月-2023年2月于郑州大学第二附属医院就诊的脑卒中患者112例, 根据多导睡眠监测(PSG)结果将其分为脑卒中伴OSAHS组(观察组, 54例)及脑卒中组(对照组, 58例)。观察组患者根据睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)分为轻度组(脑卒中伴轻度OSAHS, 15例)和中重度组(脑卒中伴中重度OSAHS, 39例)。入组患者均行PSG, 采用AHI、觉醒指数、深睡眠比例(N3期睡眠占总睡眠时间的比例)、夜间平均血氧饱和度(MSaO2)、夜间最低血氧饱和度(LSaO2)评估患者的睡眠状况; 应用疲劳严重程度量表(FSS)评估患者的日间疲劳状况; 使用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估患者的情绪状况。
结果观察组觉醒指数、FSS评分、HAMA评分、HAMD评分高于对照组, 深睡眠比例、MSaO2、LSaO2低于对照组, 差异有统计学意义(P < 0.05); 中重度组觉醒指数、FSS评分、HAMA评分、HAMD评分高于轻度组, 深睡眠比例、MSaO2、LSaO2低于轻度组, 差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组AHI与觉醒指数、HAMA评分、HAMD评分、FSS评分呈正相关, 与深睡眠比例、MSaO2、LSaO2呈负相关(P < 0.05); 觉醒指数与HAMA评分、HAMD评分、FSS评分呈正相关(P < 0.05); 深睡眠比例、MSaO2、LSaO2均与HAMA评分、HAMD评分、FSS评分呈负相关(P < 0.05)。
结论脑卒中伴OSAHS患者的睡眠状况较单纯脑卒中患者更差, 且睡眠状况与焦虑、抑郁情绪及日间疲劳具有一定相关性。
Abstract:ObjectiveTo investigate the impacts of sleep status on anxiety, depression, and daytime fatigue in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and stroke, and their correlations.
MethodsA total of 112 stroke patients who were admitted to the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University from May 2022 to February 2023 were included, and were divided into stroke with OSAHS group (observation group, 54 cases) and stroke group (control group, 58 cases) according to the results of polysomnography (PSG). The observation group was divided into mild group (15 cases, stroke complicating with mild OSAHS) and moderate to severe group (39 cases, stroke complicating with moderate and severe OSAHS) according to the sleep apnea hypopnea index (AHI). All enrolled patients underwent PSG, and their sleep status was evaluated using AHI, arousal index, ratio of deep sleep (ratio of N3 sleep to total sleep time), nighttime average blood oxygen saturation (MSaO2), and nighttime minimum blood oxygen saturation (LSaO2); the daytime fatigue status of patients was evaluated using the Fatigue Severity Scale (FSS); patients'emotions were evaluated using the Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Hamilton Depression Scale (HAMD).
ResultsThe awakening index, FSS score, HAMA score, and HAMD score of the observation group were higher than those of the control group, while the ratio of deep sleep, MSaO2, and LSaO2 were lower than those of the control group (P < 0.05); the awakening index, FSS score, HAMA score, and HAMD score of the moderate to severe group were higher, while the ratio of deep sleep, MSaO2, and LSaO2 were lower than those in the mild group (P < 0.05). The AHI in the observation group was positively correlated with arousal index, HAMA score, HAMD score, and FSS score (P < 0.05), but negatively correlated with deep sleep proportion, MSaO2, and LSaO2 (P < 0.05); the arousal index was positively correlated with HAMA score, HAMD score, and FSS score (P < 0.05); the ratio of deep sleep, MSaO2, LSaO2 were all negatively correlated with HAMA score, HAMD score, and FSS score (P < 0.05).
ConclusionThe sleep status of stroke patients with OSAHS is worse than that of stroke patients alone, and there are correlations of sleep status with anxiety, depression, and daytime fatigue.
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Keywords:
- obstructive sleep apnea hypopnea syndrome /
- stroke /
- anxiety /
- depression /
- daytime fatigue /
- sleep status
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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一种常见的睡眠呼吸障碍性疾病，其临床症状包括日间嗜睡、疲劳、情绪低落、易怒、注意力下降、定向力下降等[1]。研究[2]发现，脑卒中与OSAHS的关系密切，两者相互诱发，互为因果，多为共患病。脑卒中患者的OSAHS患病率高于一般人群，与OSAHS相关的心脑血管和代谢改变也增加了脑卒中风险[3-4]。OSAHS作为脑卒中的独立危险因素，不仅对患者的日常生活和身心健康产生影响，而且还可能与脑卒中的复发、生活质量下降、功能结局不佳有关[5]。与单纯脑卒中患者相比，脑卒中伴OSAHS患者承受更重的心理负担，常伴有严重的焦虑、抑郁等心理问题[6], 且日常功能水平较差，治疗和康复所需要的时间更长，故应引起重视。既往关于脑卒中或OSAHS患者的睡眠、认知功能方面研究较多，但关于脑卒中伴OSAHS患者的睡眠状况、焦虑、抑郁情绪、日间疲劳状况方面研究的文献较少。本研究通过对脑卒中伴OSAHS患者及单纯脑卒中患者睡眠状况、情绪及日间疲劳进行评估，并分析脑卒中伴OSAHS患者睡眠状况对焦虑、抑郁情绪及日间疲劳的影响，为后续临床干预提供相关依据，以期帮助脑卒中伴OSAHS患者更好地改善睡眠状况，了解自身心理状态，减轻精神压力，提高日常生活能力，改善生活质量及预后。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年5月—2023年2月在郑州大学第二附属医院就诊的符合纳入标准的112例脑卒中患者为研究对象，根据多导睡眠监测(PSG)结果，将研究对象分为2组，其中观察组包括54例脑卒中伴OSAHS患者，对照组包括58例脑卒中患者。根据睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)将观察组患者进一步分为轻度组(15例，脑卒中伴轻度OSAHS, AHI 5~15次/min)和中重度组(39例，脑卒中伴中重度OSAHS, AHI>15次/min)。纳入标准: ①符合全国第4届脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[7]中脑卒中诊断标准，并经头颅CT或磁共振成像(MRI)确诊者; ②脑卒中病程为2周~6个月，且病情稳定，生命体征平稳者; ③符合《睡眠障碍国际分类(第3版)》[8]中OSAHS的诊断标准，并经PSG证实者; ④患者无严重智力、语言理解及行为能力障碍，能完成量表测评者; ⑤美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分≤15分者。排除标准: ①意识障碍，不能配合PSG检测及量表评估者; ②脑卒中伴中枢性或混合性睡眠呼吸暂停低通气综合征等其他睡眠疾病的患者; ③脑卒中前有焦虑、抑郁情绪者; ④患有精神疾病、免疫系统疾病、严重肝肾功能不全者。本研究已获得郑州大学第二附属医院医学伦理委员会批准(批件号2022214), 患者本人或其法定代表人签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 睡眠状况评估
采用PSG评估研究对象的睡眠状况。所有入组患者均在睡眠呼吸监测专用实验室(室温和湿度适宜)行PSG(记录时间≥7 h)。监测当日禁饮酒及咖啡，停用镇静催眠类药物，建议患者监测当日遵循日常睡眠习惯，必要时进行适当调整。睡眠监测分析系统同步记录脑电、心电、肌电、眼动、呼吸运动等指标。PSG结果由专业人员根据美国睡眠医学会制定的《睡眠及其相关事件判读手册》[9]进行判读，记录相关监测数据，包括AHI、深睡眠比例、觉醒指数、夜间平均血氧饱和度(MSaO2)、夜间最低血氧饱和度(LSaO2)。
1.2.2 焦虑、抑郁状况评估
采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评估研究对象的心理状况。HAMA包括精神性焦虑和躯体性焦虑2个部分，总分≥7分表示存在焦虑情绪，分数越高表示焦虑程度越严重; HAMD包括7个因子，分别为焦虑和躯体化、体质量、认知障碍、日夜节律、阻滞、睡眠障碍和绝望感，总分≥8分表明存在抑郁情绪，分数越高表示抑郁程度越重。
1.2.3 日间疲劳评估
采用疲劳严重程度量表(FSS)评估研究对象的疲劳状况，该量表由9个条目组成，分数越高表示日间疲劳状况越严重。
1.3 统计学方法
使用SPSS 26.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验; 不符合正态分布的计量资料用[M(P25, P75)]表示，组间比较使用非参数检验; 计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料的比较采用秩和检验。相关性分析服从正态分布的采用Pearson相关分析，不服从正态分布采用Spearman秩相关分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组一般资料比较
2组患者年龄、性别、体质量指数(BMI)、婚姻、受教育年限、收入水平、卒中类型、病程、病灶部位、NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]指标 分类 观察组(n=54) 对照组(n=58) 年龄/岁 55.83±13.53 56.64±11.17 性别 男 38(70.37) 35(60.34) 女 16(29.63) 23(39.66) 体质量指数/(kg/m2) 26.30(22.50, 28.83) 24.95(23.30, 26.30) 婚姻状况 未婚 2(3.70) 1(1.72) 已婚 52(96.30) 57(98.28) 受教育年限/年 9.94±3.91 9.57±3.77 收入水平 ≤4 000元人民币/人 8(14.81) 9(15.52) >4 000元人民币/人 46(85.19) 49(84.48) 卒中类型 梗死 46(85.19) 49(84.48) 出血 8(14.81) 9(15.52) 病程/d 86.61±44.93 82.47±39.51 病灶部位 脑干 9(16.67) 9(15.52) 皮质 15(27.78) 8(13.79) 皮质下 14(25.93) 17(29.31) 小脑 11(20.37) 14(24.14) 多部位 5(9.26) 10(17.24) NIHSS评分/分 5(3.00, 8.00) 5(3.00, 7.25) NIHSS: 美国国立卫生院卒中量表。 2.2 2组睡眠状况、HAMA评分、HAMD评分、FSS评分比较
观察组觉醒指数、HAMA评分、HAMD评分、FSS评分均高于对照组，深睡眠比例、MSaO2、LSaO2低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组患者睡眠状况与HAMA评分、HAMD评分、FSS评分比较(x±s)[M(P25, P75)]指标 观察组(n=54) 对照组(n=58) 觉醒指数/(次/h) 30.20(15.73, 44.18)* 11.90(7.60, 17.73) 深睡眠比例/% 13.60(7.63, 25.50)* 19.60(15.18, 24.68) MSaO2/% 91.00(89.00, 92.00)* 95.00(93.00, 97.00) LSaO2/% 78.00(72.00, 85.00)* 87.00(84.00, 90.25) HAMA评分/分 15.43±6.65* 9.10±5.04 HAMD评分/分 15.06±6.07* 10.24±5.07 FSS评分/分 38.50(27.00, 50.00)* 18.00(9.00, 33.00) MSaO2: 夜间平均血氧饱和度; LSaO2: 夜间最低血氧饱和度; HAMA: 汉密尔顿焦虑量表; HAMD: 汉密尔顿抑郁量表; FSS: 疲劳严重程度量表。与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 观察组AHI与睡眠状况、HAMA评分、HAMD评分、FSS评分相关性
观察组AHI与觉醒指数呈正相关(r=0.711, P < 0.001), 与HAMA评分呈正相关(r=0.453, P=0.001), 与HAMD评分呈正相关(r=0.389, P=0.004), 与FSS评分呈正相关(r=0.414, P=0.002), 与深睡眠比例、MSaO2、LSaO2呈负相关(r=-0.472、-0.584、-0.676, P < 0.001)。
2.4 中重度组睡眠状况、HAMA评分、HAMD评分、FSS评分与轻度组比较
中重度组觉醒指数、HAMA评分、HAMD评分、FSS评分高于轻度组，深睡眠比例、MSaO2、LSaO2低于轻度组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 中重度组与轻度组的睡眠状况、FSS评分、HAMA评分、HAMD评分比较(x±s)指标 轻度组(n=15) 中重度组(n=39) 觉醒指数/(次/h) 15.65±12.68 35.38±16.19* 深睡眠比例/% 23.53±14.46 14.44±10.87* MSaO2/% 92.27±1.49 89.79±2.31* LSaO2/% 85.53±6.30 75.28±8.49* HAMA评分/分 10.20±5.85 17.44±5.84* HAMD评分/分 11.87±5.36 16.28±5.94* FSS评分/分 27.67±9.95 42.49±12.77* 与轻度组比较, *P < 0.05。 2.5 观察组睡眠状况与HAMA评分、HAMD评分、FSS评分相关性
观察组觉醒指数与HAMA评分、HAMD评分、FSS评分呈正相关(P < 0.05); 深睡眠比例、MSaO2、LSaO2均分别与HAMA评分、HAMD评分、FSS评分呈负相关(P < 0.05), 见表 4。
表 4 观察组睡眠状况与HAMA评分、HAMD评分、FSS评分的相关性分析项目 HAMA评分 HAMD评分 FSS评分 r P r P r P 觉醒指数 0.293 0.031 0.308 0.023 0.307 0.024 深睡眠比例 -0.361 0.007 -0.387 0.004 -0.314 0.021 MSaO2 -0.272 0.046 -0.304 0.026 -0.321 0.018 LSaO2 -0.333 0.014 -0.449 0.001 -0.345 0.011 3. 讨论
OSAHS与脑卒中相互诱发, 2种疾病合并存在时相互促进，危害相较于2种疾病单独存在时增加[10]。OSAHS患者睡眠期间反复出现呼吸暂停、低氧导致患者呼吸困难而被迫觉醒，频繁的低氧和觉醒过度激活交感神经系统，破坏了正常的睡眠结构，主要表现为浅睡眠延长、觉醒指数增加、深睡眠快速动眼睡眠期(REM)缩短等。脑卒中患者也存在不同程度的睡眠结构紊乱，常表现为睡眠效率降低、深睡眠比例减少、觉醒次数增多等[11]。本研究显示，观察组觉醒指数高于对照组，深睡眠比例、MSaO2、LSaO2低于对照组; 中重度组觉醒指数高于轻度组，深睡眠比例、MSaO2、LSaO2低于轻度组; AHI与觉醒指数呈正相关，与深睡眠比例、MSaO2、LSaO2呈负相关。说明OSAHS加重了脑卒中患者睡眠状况的混乱程度，使得夜间缺氧程度加重、睡眠连续性进一步下降，深睡眠比例明显降低，且OSAHS的严重程度与患者睡眠状况有关，随着OSAHS病情的进展，以上各项指标变化更明显。
研究[12]显示, OSAHS患者出现日间疲劳的频率高于日间嗜睡。卒中后疲劳是脑卒中患者最常见的并发症之一，为一种经休息后不能缓解的病理性疲劳，这不仅影响患者康复疗效，且增加了脑卒中患者的病死率和复发率。既往研究[13]显示，卒中后疲劳更易发生于伴睡眠障碍的脑卒中患者，特别是在伴睡眠呼吸暂停的患者中发生率更高。本研究显示，观察组FSS评分高于对照组，中重度组FSS评分高于轻度组, AHI与FSS评分呈正相关，提示OSAHS加剧了脑卒中患者的日间疲劳程度，且OSAHS的严重程度与日间疲劳有关，随着OSAHS程度的加重，疲劳状况更加明显。对观察组疲劳状况与睡眠呼吸参数行相关性分析，结果显示, FSS评分与MSaO2、LSaO2、深睡眠比例呈负相关，与觉醒指数呈正相关。考虑可能的机制为: ① OSAHS导致脑卒中患者夜间阵发性低氧及CO2潴留，引起微觉醒增加，睡眠片段化导致患者反复觉醒[14], 加剧了患者日间疲劳程度。②慢性间歇性缺氧及反复低氧血症会导致与睡眠时相相关的炎症介质或神经递质水平升高，使患者疲劳[15]。③深睡眠阶段虽占比较小，但改善疲劳的作用较明显，脑卒中伴OSAHS患者深睡眠比例明显减少，疲劳状况加重。④李雁鹏等[16]用噪音混合刺激的方法构造睡眠片段化动物模型，出现了疲惫及频繁困倦等症状，提示睡眠片段化与疲劳有关，与本研究结果一致。
AIKENS J E等[17]研究表明, OSAHS导致的睡眠紊乱、反复憋醒和长期慢性间歇性缺氧不仅会导致与负面情绪调节相关的神经细胞及脑组织的直接损伤[18], 而且会导致交感神经兴奋以及皮质醇过度分泌，对神经元造成难以逆转的损伤，影响部分脑区对情绪的调控，提高了焦虑、抑郁情绪的发生率[19]。卒中后焦虑、抑郁为脑卒中患者较为常见的并发症之一，且几乎均伴发睡眠障碍[20-21], 睡眠障碍程度严重影响脑卒中伴焦虑、抑郁患者神经功能的恢复与康复疗效。本研究中，观察组HAMA评分、HAMD评分高于对照组，中重度组HAMA评分、HAMD评分高于轻度组, AHI与HAMA评分、HAMD评分呈正相关，提示OSAHS加重了脑卒中患者的焦虑、抑郁情绪，且OSAHS的严重程度与焦虑、抑郁情绪有关, OSAHS病情越重，不良情绪的风险越高。研究[22]提示, AHI的升高使神经生长因子分泌减少甚至缺乏，导致不能修复机体大量受损的神经元，从而加重焦虑、抑郁情绪，与本研究结果一致。此外，观察组MSaO2、LSaO2与HAMA评分、HAMD评分呈负相关，考虑可能是OSAHS加重了脑卒中患者夜间缺氧程度，而慢性间歇性缺氧引起脑功能区损伤被认为是心理异常的机制之一，随着OSAHS病情的进展，脑卒中患者缺氧程度加重，进一步损伤了与心理调节有关的神经元，加重焦虑、抑郁情绪。本研究中，观察组HAMA评分、HAMD评分与深睡眠比例呈负相关，提示脑卒中伴OSAHS患者随着深睡眠比例的减少，心理状况进一步恶化，与研究结果一致。觉醒指数是睡眠连续性的体现，睡眠片段化一方面使患者不能拥有正常的睡眠周期，导致睡眠结构紊乱，不利于患者自身心理调节功能的恢复，另一方面会导致睡眠Ⅳ期出现δ波反弹促进负面情绪的产生。本研究显示，观察组觉醒指数与HAMA、HAMD评分呈正相关，考虑脑卒中伴OSAHS患者严重的睡眠片段化加重了患者的焦虑、抑郁情绪。
综上所述，脑卒中伴OSAHS患者的睡眠状况在一定程度上影响患者的焦虑、抑郁情绪和疲劳状况，且严重的睡眠结构紊乱与患者的负面情绪、日间疲劳有关。临床工作中，医师要关注脑卒中伴OSAHS患者的睡眠状况、情绪及日间疲劳状况，尽早干预，全面治疗，以期减少患者不良结局，提高患者生活质量。本研究由于时间较短且样本量较少，有待今后扩充样本量以及进行前瞻性临床研究进一步完善结果，加以证实。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]
指标 分类 观察组(n=54) 对照组(n=58) 年龄/岁 55.83±13.53 56.64±11.17 性别 男 38(70.37) 35(60.34) 女 16(29.63) 23(39.66) 体质量指数/(kg/m2) 26.30(22.50, 28.83) 24.95(23.30, 26.30) 婚姻状况 未婚 2(3.70) 1(1.72) 已婚 52(96.30) 57(98.28) 受教育年限/年 9.94±3.91 9.57±3.77 收入水平 ≤4 000元人民币/人 8(14.81) 9(15.52) >4 000元人民币/人 46(85.19) 49(84.48) 卒中类型 梗死 46(85.19) 49(84.48) 出血 8(14.81) 9(15.52) 病程/d 86.61±44.93 82.47±39.51 病灶部位 脑干 9(16.67) 9(15.52) 皮质 15(27.78) 8(13.79) 皮质下 14(25.93) 17(29.31) 小脑 11(20.37) 14(24.14) 多部位 5(9.26) 10(17.24) NIHSS评分/分 5(3.00, 8.00) 5(3.00, 7.25) NIHSS: 美国国立卫生院卒中量表。 
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表 2 2组患者睡眠状况与HAMA评分、HAMD评分、FSS评分比较(x±s)[M(P25, P75)]
指标 观察组(n=54) 对照组(n=58) 觉醒指数/(次/h) 30.20(15.73, 44.18)* 11.90(7.60, 17.73) 深睡眠比例/% 13.60(7.63, 25.50)* 19.60(15.18, 24.68) MSaO2/% 91.00(89.00, 92.00)* 95.00(93.00, 97.00) LSaO2/% 78.00(72.00, 85.00)* 87.00(84.00, 90.25) HAMA评分/分 15.43±6.65* 9.10±5.04 HAMD评分/分 15.06±6.07* 10.24±5.07 FSS评分/分 38.50(27.00, 50.00)* 18.00(9.00, 33.00) MSaO2: 夜间平均血氧饱和度; LSaO2: 夜间最低血氧饱和度; HAMA: 汉密尔顿焦虑量表; HAMD: 汉密尔顿抑郁量表; FSS: 疲劳严重程度量表。与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 中重度组与轻度组的睡眠状况、FSS评分、HAMA评分、HAMD评分比较(x±s)
指标 轻度组(n=15) 中重度组(n=39) 觉醒指数/(次/h) 15.65±12.68 35.38±16.19* 深睡眠比例/% 23.53±14.46 14.44±10.87* MSaO2/% 92.27±1.49 89.79±2.31* LSaO2/% 85.53±6.30 75.28±8.49* HAMA评分/分 10.20±5.85 17.44±5.84* HAMD评分/分 11.87±5.36 16.28±5.94* FSS评分/分 27.67±9.95 42.49±12.77* 与轻度组比较, *P < 0.05。
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表 4 观察组睡眠状况与HAMA评分、HAMD评分、FSS评分的相关性分析
项目 HAMA评分 HAMD评分 FSS评分 r P r P r P 觉醒指数 0.293 0.031 0.308 0.023 0.307 0.024 深睡眠比例 -0.361 0.007 -0.387 0.004 -0.314 0.021 MSaO2 -0.272 0.046 -0.304 0.026 -0.321 0.018 LSaO2 -0.333 0.014 -0.449 0.001 -0.345 0.011
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