糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病(DM)最常见的并发症，早期无明显症状，进展期主要表现为肢体发凉、疼痛、麻木蚁行感，严重者可致残、致死^[1]。目前西医治疗主要是在控制血糖的基础上，使用改善循环、营养与修复神经、抗氧化应激、改善代谢等药物^[2], 但疗效并未达到预期，部分药物存在一定副作用。中医药研究^[3-5]发现，中药内服、熏洗、穴位贴敷等中医疗法对提高DPN临床疗效、延缓进展、降低致死和致残率、改善生活质量等具有重大意义。穴位贴敷疗法以中医理论为基础，以整体观念和辨证论治为原则，根据经络学说，选取相应腧穴，并采用适当药物进行贴敷，通过中药作用及经络刺激，调理脏腑阴阳，疏通经络气血，从而达到预防和治疗疾病的目的^[6]。本研究采用中药穴位贴敷干预DPN并观察治疗效果，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

收集2020年7月—2021年11月在安徽中医药大学第一附属医院老年内分泌科住院的77例被诊断为DPN患者的临床资料，采用随机数字表法分为观察组38例及对照组39例。西医诊断标准: 纳入患者均符合《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》^[7]DPN诊断标准。中医诊断标准: 参照中华中医药学会糖尿病分会颁布的《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》^[8]，拟定中医辨证气虚血瘀证标准。主症: 肢末冰凉、麻木无力、疼痛如刺、夜晚痛剧等。次症: 神疲气短、倦怠懒言、易于汗出、面色恍白。舌苔、脉象: 舌质紫暗，或有瘀癍、瘀点，舌下脉络青紫瘀滞，苔薄白; 脉象细弦或者沉涩。符合1项主症或2项次症，结合舌苔脉象即可诊断。纳入标准: ①符合上述西医、中医诊断标准者; ②知情同意并自愿参与本试验，签署知情同意书者; ③年龄30~80岁者; ④未接受其他改善神经病变药物者。排除标准: ①短时间内发生糖尿病酮症酸中毒或者高渗状态的患者; ②因其他原因导致周围神经病变者，如外伤、药物、中枢神经系统疾病等; ③有精神、行为障碍不能配合者; ④下肢皮肤破溃或者感染严重者; ⑤哺乳期、妊娠期或6个月内有妊娠计划的妇女; ⑥对中药穴位贴等材料过敏者; ⑦合并心、肝、肾等其他危重疾病者。

1.2   方法

2组均采用糖尿病常规治疗和护理干预，进行糖尿病健康知识宣教、适度运动、饮食控制、调畅情志; 药物控制血糖，使血糖控制达标。对照组在常规干预基础上加用甲钴胺片(国药准字H20051440, 生产企业: 江西青峰药业有限公司，规格0.5 mg/片), 0.5 mg/次, 3次/d, 连续干预3个月。观察组在基础干预及对照组干预基础上，采用中药穴位贴敷疗法。

穴位贴敷中药丸由安徽中医药大学第一附属医院中药房统一供应，主要成分为葛根5 g, 桃仁10 g, 山药30 g, 知母18 g, 天花粉9 g, 薄荷3 g, 黄芪15 g, 五味子9 g, 将中药制成药粉，均匀混合后用凡士林和蜂蜜调成药糊，制成直径约1 cm的药丸。选取穴位为双侧三阴交、足三里、肺俞、脾俞、肾俞、胰腺俞。具体操作方法: 先进行局部穴位消毒，再将药丸放置于专用穴位贴中央，贴于所选穴位上, 1次/d, 连续干预3个月。每次贴4~6 h, 观察皮肤有无红肿、瘙痒，如有上述情况，通知医生并嘱患者勿抓挠，忌用刺激性沐浴露等，做好健康指导。

1.3   观察指标

(1) 实验室指标: 分别于治疗前后检测并记录空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、糖化血红蛋白(HbAlc)水平。(2) 多伦多临床评分系统(TCSS): ①神经症状，包括下肢疼痛、麻木、乏力及走路不稳、针刺感和上肢类似症状，每项各1分，若无则计0分，共6分; ②神经反射，分别以双侧膝反射、双侧踝反射评分，神经反射消失计2分，减弱计1分，正常计0分，共8分; ③感觉实验，针刺觉、温度觉、轻触觉、振动觉、位置觉，以检查右拇趾评价，感觉异常分别计1分，正常计0分，共5分。以上3项评分，总分19分，评分越高说明受损越严重。(3) 神经传导速度: 分别于干预前和干预后3个月测定正中神经、尺神经、腓总神经的运动传导速度(MCV)及正中神经、尺神经、腓肠神经的感觉传导速度(SCV), 采用肌电仪(型号为DISA1500)进行测量。(4) 中医证候疗效判定标准参考国家中医药管理局医政司制定的《22个专业95个病种中医诊疗方案(合订版)》^[9]。根据干预前后中医证候评分变化评价其疗效。临床痊愈，中医证候评分减少≥90%; 显效，中医证候评分减少70%~＜90%; 有效，中医证候评分减少30%~＜70%; 无效，中医证候积分减少＜30%。(5) 临床治疗满意度采用自制的临床治疗满意度量表进行评价，总分为100分，评分>85分为非常满意, 70~85分为满意, ＜70分为不满意。临床治疗满意度=(非常满意例数+满意例数)/总例数×100%。

1.4   统计学处理

采用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料以(x±s)表示，根据资料类型，行描述性统计分析，两独立样本行t检验; 计数资料以例或率表示，采用卡方检验或非参数检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   一般资料比较

观察组38例DPN患者中，男23例，女15例，平均年龄(56.89±10.27)岁，平均病程(17.89±9.26)年; 对照组39例DPN患者中，男28例，女11例，平均年龄(59.03±9.90)岁，平均病程(18.19±8.96)年。2组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2   FBG、2 hPBG、HbAlc比较

干预前，对照组FBG为(6.67±0.75) mmol/L, 2 hPBG为(9.97±1.35) mmol/L, HbAlc为(7.12±0.65)%; 干预后, FBG为(6.59±0.63) mmol/L, 2 hPBG为(9.91±1.41) mmol/L, HbAlc为(7.09±0.72)%。干预前, 观察组FBG为(6.62±0.69) mmol/L, 2 hPBG为(10.11±1.27) mmol/L, HbAlc为(7.07±0.76)%; 干预后, FBG为(6.55±0.85) mmol/L, 2 hPBG为(10.05±1.36) mmol/L, HbAlc为(7.10±0.68)%。2组患者FBG、2 hPBG、HbAlc干预前比较差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者FBG、2 hPBG、HbAlc干预后比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组与对照组的FBG、2 hPBG、HbAlc比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3   2组TCSS评分比较

干预前，对照组TCSS评分为(12.51±1.96)分，观察组为(12.63±1.92)分; 干预后，对照组TCSS评分为(9.52±1.83)分，观察组为(8.01±1.77)分。2组干预前TCSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组患者干预后TCSS评分与干预前比较，差异有统计学意义(P＜0.05); 观察组患者干预后TCSS评分优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.4   2组MCV和SCV比较

干预前, 2组患者MCV和SCV比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者干预后正中神经、尺神经、腓总神经MCV及正中神经、尺神经、腓肠神经SCV改善水平与干预前比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。干预后，观察组患者正中神经、尺神经、腓总神经MCV及正中神经、尺神经、腓肠神经SCV水平高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05), 见表 1。

表  1  2组患者肌电图神经传导速度比较(x±s) m/s

项目	对照组(n=39)			观察组(n=38)
	干预前	干预后		干预前	干预后
正中神经MCV	41.51±2.89	44.39±2.96*		41.71±3.01	47.62±2.97*#
正中神经SCV	39.95±2.92	43.42±2.87*		40.06±2.86	46.72±3.06*#
尺神经MCV	40.19±2.72	43.81±2.75*		39.94±2.81	46.08±2.96*#
尺神经SCV	40.27±2.66	43.88±2.69*		40.30±2.68	46.82±2.70*#
腓总神经MCV	41.72±2.81	44.11±2.69*		40.98±2.92	47.09±2.89*#
腓肠神经SCV	40.11±2.75	43.67±2.79*		40.26±2.91	46.83±2.87*#
MCV: 运动传导速度; SCV: 感觉传导速度。与干预前比较, *P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。

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2.5   中医证候疗效比较

对照组干预后显效12例，有效17例，无效10例，总有效率74.36%; 观察组干预后显效19例，有效16例，无效3例，总有效率92.11%。2组干预后治疗总有效率比较，差异有统计学意义(Z=-2.175, P＜0.05)。

2.6   临床满意度比较

对照组非常满意18例，满意9例，不满意12例，满意度69.23%; 观察组非常满意28例，满意6例，不满意4例，满意度89.47%。观察组临床治疗满意度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.7   安全性评估

对照组和观察组患者在干预前后均行心电图及血常规、肝肾功能检查，指标水平均在正常范围内。观察组患者干预期间未出现皮疹、过敏等情况。

3.   讨论

DPN发病机制错综复杂，目前认为血糖异常导致代谢紊乱是DPN发病核心，氧化应激、血管损伤、免疫遗传等因素也参与其中^[10]。DM早中期患者中医辨证多为脾虚、阴虚相交杂，微血管病变风险随病程进展而增高，后期“络病”阶段更需要配伍入血分药^[11-12]。穴位贴敷是一种经皮给药方法，通过刺激经络、穴位改善机体气血阴阳，调整脏腑功能，发挥治疗功效; 同时，中药有效成份直接通过皮肤黏膜吸收进入体内，能够持续发挥功效。王颖等^[13]采用吴茱萸及肉桂敷贴患者双足涌泉穴，不仅能改善患者临床症状，还能提高运动和感觉神经传导速度。陈子睿等^[14]将黄芪、川芎、白芥子、威灵仙等制备成穴位贴，贴敷中脘、关元、条口、丰隆等穴位，能明显改善患者TCSS评分和震动感觉阈值。高华^[15]通过研究证实，中药穴位贴敷双侧涌泉、足三里、三阴交能改善患者各项临床症状和神经传导速度。

本研究选用的主穴为三阴交、足三里、肺俞、脾俞、肾俞、胰腺俞，多穴配合达到调节气血阴阳、改善脏腑功能、舒经活络止痛的效果。三阴交为肝、脾、肾三经交会穴，能够调气和血，疏肝健脾补肾，使脏腑调和、筋络得养，为临床降糖要穴。足三里是足阳明胃经合穴。《针灸甲乙经》记载“消渴……阴气不足热中，消谷善饥足三里主之”，指出足三里可治疗消渴病。现代医学研究认为，足三里能提高机体抗氧化应激能力，恢复下肢神经运动、感觉功能，改善DPN临床症状^[16]。肺俞可调肺理气、清热生津，改善口渴多饮的上消症状。脾俞可健脾和胃，补益气血，通畅经络，则脉络筋骨肌肉得以濡养，可改善消谷善饥、形体消瘦的中消症状。肾俞可滋补肾精、培本固元、调和脏腑阴阳，能使筋脉得养、阴阳调和，能改善尿量多且浑浊、腰膝酸软的下消症状。肺俞、脾俞、肾俞分别对应上焦、中焦、下焦三消之消渴症，具有益肺健脾补肾之功效，能有效调节DPN的疾病基础。胰俞为经外奇穴，又称胃管下俞。《千金翼方消渴第一》载“消渴咽喉干，灸胃管下俞三穴各百壮”，说明古代已将胰俞用于消渴病的治疗。胰俞穴与胰腺的关系以神经分布特点为物质基础，通过中药成分直接作用于胰俞，发挥调节中枢神经系统及内分泌功能的作用^[17]。本研究选穴具有沟通上下、活血化瘀之效，使经络气血调和。临床选穴多以足太阳膀胱经、足阳明胃经、足太阴脾经、手阳明大肠经等经络居多。背俞位于足太阳膀胱经，是五脏六腑之气输注于背部的腧穴，刺激背俞能调五脏六腑之气，进而从根本上控制消渴; 阳明经为多气多血之经，“治痿独取阳明”，取手足阳明经能有效针对消渴日久气血运行失常的病机; 脾为后天之本，通过针刺脾经的腧穴不仅能够促进脾胃之气的恢复，而且由于糖尿病周围神经病变多发于下部，也能起到良好的局部近治作用。诸多穴位在功能上相辅相成，既能恢复气血、调节脏腑机能，又能改善阴虚燥热之标，可谓标本兼治。

本研究选用由葛根5 g, 桃仁10 g, 山药30 g, 知母18 g, 天花粉9 g, 薄荷3 g, 黄芪15 g, 五味子9 g组成的中药复方对患者进行治疗。葛根具有生津止渴、升阳止泻、退热透疹之效。现代药理研究^[18]也证实，葛根可降低血液黏度、抑制血小板聚集，扩张微动脉，改善微循环，增加神经血流量，改善组织缺血缺氧状态。桃仁活血祛瘀、润肠通便，现代药理研究^[19]显示，桃仁能改善血液流变学指标水平，改善微循环，降低血黏度，增加血管通透性，有助于周围神经的营养，改善神经营养环境，使其功能恢复。山药活性多糖具有降糖、抗氧化、抗肿瘤及增强免疫的作用^[20]。知母可以抑制α-葡萄糖苷酶的活性，能够抑制食物中淀粉等糖类的降解，减少小肠对葡萄糖的吸收，从而使体内血糖含量降低^[21]。天花粉为治疗消渴病传统中药之一，在古今药方中广泛使用^[22]。薄荷具有一定抗氧化和清除自由基的作用，可降低血糖、防治其并发症^[23]。黄芪可改善周围血液循环、降血糖，增加机体耐缺氧能力^[24]。五味子具有益气生津、敛肺补心、收敛固涩等功效。8种中药配伍，可起到活血化瘀、疏通经络、降低血糖的作用。本研究选取的中药以防治糖尿病及其并发症为主，实践证明中药的活性成分在糖尿病的预防和治疗过程中不仅疗效显著，而且毒性小、不良反应少。因此，选用配伍科学的中药组方化瘀不伤血，养阴不伤阳，同时搭配特定穴位，通过药物的作用及经络的刺激，可以起到调理脏腑阴阳、疏通经络气血的作用，从而达到预防和治疗疾病的目的。

本研究结果显示，干预后，观察组中医证候临床疗效、TCSS评分、神经传导速度、临床治疗满意度优于对照组，说明穴位贴敷能有效提高DPN的临床疗效。综上所述，中药穴位贴敷外治法干预糖尿病周围神经病变是有效的治疗方法，不仅治法简单，而且不良反应小，依从性高，临床满意度高。但本研究样本量较小，后期将扩大样本量、进行多中心疗效观察以进一步证实中药穴位贴敷对DPN患者的有效性。