Effect of modified Taoren Chengqi Decoction combined with sequential treatment of western medicine in type 2 diabetes patients
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摘要:目的
探讨桃仁承气汤化裁联合西医序贯治疗对2型糖尿病(T2DM)患者中医证候积分及血糖波动、血清白脂素(Asprosin)水平的影响。
方法选取90例T2DM患者, 并将其随机分成序贯组(n=45)和中医组(n=45)。序贯组44例(脱落1例)先开展胰岛素强化治疗，之后改用度拉糖肽治疗; 中医组44例(脱落1例)在序贯组基础上加用桃仁承气汤化裁方治疗。比较2组治疗前、治疗8周后中医证候积分、血糖波动参数及空腹血糖(FPG)、胰岛功能指标及血清Asprosin水平。
结果治疗8周后, 2组中医证候积分、血糖标准差(SDBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)及FPG、空腹胰岛素(FINS)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、胰高血糖素、空腹和餐后2 h C肽、血清Asprosin水平与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05); 中医组除SDBG以外的其他指标水平与序贯组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。
结论桃仁承气汤化裁方联合西医序贯治疗可明显下调T2DM患者血清Asprosin水平及中医证候积分，有效控制血糖波动，显著改善胰岛功能。
Abstract:ObjectiveTo investigate the impacts of modified Taoren Chengqi Decoction combined with sequential treatment of western medicine on TCM syndromes score, blood sugar fluctuations and serum asprosin level in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM).
MethodsNinety T2DM patients were selected, and were divided into sequential group (n=45) and TCM group (n=45). In the sequential group, 44 cases (1 case dropped out) were given intensive insulin therapy first, and then changed to dulaglutide therapy; 44 cases (1 case dropped out) in the TCM group were additionally treated with modified Taoren Chengqi Decoction based on sequential group. The TCM syndrome scores, blood glucose fluctuation parameters, fasting blood glucose (FPG), islet function index and serum asprosin level were compared between the two groups before treatment and after 8 weeks of treatment.
ResultsAfter 8 weeks of treatment, the TCM syndrome score, standard deviation of blood glucose (SDBG), mean fluctuation of blood glucose (MAGE), FPG, fasting insulin (FINS), insulin resistance index (HOMA-IR), glucagon, fasting and 2 h postprandial C-peptide, serum asprosin levels of the two groups showed significant differences between the two groups compared with those before treatment(P < 0.05); there were significant statistical differences between the TCM group and the sequential group in levels of other indicators except SDBG(P < 0.05).
ConclusionModified Taoren Chengqi Decoction combined with sequential treatment of western medicine for T2DM patients can greatly reduce serum asprosin level and TCM syndrome scores, effectively control blood sugar fluctuations, and greatly improved islet function.
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肝癌是临床常见的恶性肿瘤，经肝动脉栓塞化疗(TACE)是目前治疗中晚期肝癌的主要手段[1]，且其安全性和有效性已得到证实[2]。然而，在治疗过程中，导管可能刺激多种递质释放，同时局部高浓度化疗药物会引起迷走神经反射兴奋及栓塞后局部组织坏死、水肿，这些因素均可诱发恶心呕吐[3]。针对TACE术后恶心呕吐的症状控制，目前主要采用5-羟色胺3受体拮抗剂、多巴胺D2受体拮抗剂及激素等药物治疗，但由于作用靶点单一，介入术后24 h内恶心和呕吐的发生率仍分别高达55.12%和61.58%[3]。无呕管理方案是一种采取针对性措施对恶心呕吐症状进行专业化、规范化管理的策略，在肿瘤化疗患者中应用广泛，能有效降低恶心呕吐的频率及程度[4-5]。临床研究[6]显示，受医学信息缺乏、信心缺失、焦虑等因素的影响，肝癌患者常表现出自我决策能力不足，进而影响治疗方案的实施。共享决策是一种促进医患共同参与治疗方案制订并实现信息共享的决策模式，其能有效考虑患者的需求和价值，提高患者的疾病知晓度、治疗依从性和满意度，并降低治疗成本[7]。本研究聚焦于恶心呕吐症状群，以提升肝癌患者自我决策效能为基础，制订无呕管理方案并评估其应用效果，现报告如下。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
选取2023年1—12月南通市第三人民医院介入科收治的100例接受TACE治疗的肝癌患者作为研究对象。纳入标准: ①确诊肝癌并接受TACE治疗者; ②术中使用奥沙利铂甘露醇注射液者; ③意识清楚，能配合完成调查及接受健康教育者; ④自愿参与研究并签署知情同意书者。排除标准: ①存在认知障碍、精神障碍或无法合作者; ②听力、记忆明显受损者; ③已参与其他科研项目者; ④合并其他部位肿瘤或其他可引起恶心呕吐的胃肠道疾病者。本研究采用前瞻性队列研究设计，通过样本量估算，每组需纳入43例患者，考虑到10%的失访率，最终确定每组样本量为50例。将2023年1—6月收治的患者纳入对照组, 2023年7—12月收治的患者纳入试验组，每组50例。本研究已获得南通市第三人民医院伦理委员会审批(编号: EK2023103), 研究者及课题组成员在研究过程中均严格遵守《赫尔辛基宣言》。
1.2 干预方法
1.2.1 对照组
采用常规TACE围术期护理措施，包括疾病宣教、手术指导、用药护理、心理护理、饮食指导、活动指导及并发症预防等。
1.2.2 试验组
在常规护理基础上，实施无呕管理方案。(1) 成立无呕管理工作小组，小组成员共10名，包括护理学硕士生导师、省市级专科护士、医护骨干、营养师和心理咨询师。导师负责提供研究课题科学性与合理性的建议; 省级专科护士负责文献检索、资料收集和数据录入; 其他团队成员负责制订方案初稿，并在修订后执行。(2) 运用共享决策理念，设计共享决策辅助工具。采用通俗易懂、图文并茂的方式，设计《肝癌TACE围术期“无呕”管理方案决策辅助手册》，并制作“肝动脉栓塞化疗术后恶心呕吐的应对良策”健康教育视频。(3) 制订无呕管理方案，并进行2轮德尔菲函询。①遴选函询专家: 共遴选15名具有丰富临床诊疗与护理经验和专科知识的专家(遴选标准: 从事肝癌介入诊疗或护理工作5年以上，副高级及以上职称，本科及以上学历)。②函询过程: 搜索专科文献，制订干预方案初稿，并设计专家函询问卷(包括调查正文和说明材料)。开展2轮德尔菲专家函询，向专家发放电子问卷，并于14 d内收回，整理意见后再次反馈给各专家，直至意见趋于一致。函询专家修改意见，专家建议主要集中在术前开始干预、增加术后焦虑与紧张情绪的干预措施以及丰富宣教形式方面。最终形成无呕管理方案，见表 1。③函询结果: 专家积极系数为100.00%, 专家权威系数为0.86, 专家意见集中度和协调程度均数>3.6分，第2轮各项指标变异系数均 < 0.26。
表 1 无呕管理方案干预时间 干预内容 干预形式 信息干预 心理干预 决策干预 术前1 d 向患者及家属讲解手术注意事项、共享决策的流程及步骤，引导患者提出应对方案 与患者及家属建立信任，使其明确个人决策的重要性和共享决策的内涵 干预人员了解患者的治疗方案、术中用药、肿瘤部位及负荷情况 一对一干预30~40 min, 视频宣教6 min 术晨 评价患者及家属的疾病认知程度，告知其在共享决策中需承担的职责和注意事项; 播放健康教育视频 听取患者主诉，了解其夜间睡眠情况及心理变化，解答疑问，消除顾虑 参考患者的基础疾病、个人生活习惯及爱好，引导患者自主选择合适的术前饮食种类、进食时间和促进食物消化的活动方式，去除不良刺激 一对一干预10~15 min 手术接台 评估恶心呕吐及其他伴随症状，了解患者及家属的信息需求; 应用《肝癌TACE围术期“无呕”管理方案决策辅助手册》，与患者及家属共同商讨目标及合适的症状管理应对方法 关注患者生理、心理状态，给予正向引导，使患者保持情绪稳定，充分尊重患者的自主决策权 提供富含蛋白质、维生素的清淡易消化饮食; 指导深呼吸、听舒缓音乐; 按摩内关穴; 及时给予止吐药; 恶心呕吐症状较重者，暂禁食4~8 h, 对症治疗，静脉补液支持，待症状缓解后逐步恢复饮食 一对一干预30~50 min 术后3 d内 关注患者恶心呕吐症状，讲解发生原因、影响因素及对机体的危害，根据患者恢复情况，与患者共同讨论并引导选择最有利的干预方案 及时提供信息支持，认可患者的努力和效果，关注患者自我决策的配合度和效果 营养师个性化制订饮食方案，供患者自主选择; 结合穴位按摩、药物止吐及视频宣教，提升患者自我健康管理的参与度 每日一对一干预40~50 min, 视频宣教6 min 出院前1 d 评价患者疾病认知程度及恶心呕吐症状，落实康复指导 强化患者坚持治疗的信念，提升依从性 科室公众号定期发布恶心呕吐相关症状管理知识，落实出院患者的延续护理 一对一干预10~20 min 1.2.3 质量控制:
① 组织培训及考核，对团队成员进行相关知识的培训和考核，以确保同质化。②将无呕管理纳入科室质量控制体系，制订专科监测指标，并开展持续质量改进工作。
1.3 观察指标
1.3.1 恶心和呕吐发生情况及分级
术后24 h, 采用美国国立癌症研究所常规毒性判定标准(NCI-CTCAE, V4.03)[4]评估2组患者恶心和呕吐发生情况及分级。恶心分为3级(1级为食欲降低，但进食习惯不变; 2级为经口摄食减少，但无明显体质量下降、脱水或营养不良; 3级为经口无法摄入足够能量和水分，需鼻饲、全肠外营养或住院治疗)，呕吐分为5级(1级为24 h内发作1~2次，每次发作间隔≥5 min; 2级为24 h内发作3~5次，每次发作间隔≥5 min; 3级为24 h内发作≥6次，每次发作间隔≥5 min; 4级为危及生命，需紧急治疗; 5级为因呕吐死亡)，分级越高表示症状越严重。
1.3.2 呕吐功能性生活指数[4]
出院前1 d, 分别评估恶心症状(9个子项目)和呕吐症状(9个子项目)对2组患者的影响，呕吐功能性生活指数总分范围为18~126分，分值越高表示对患者日常生活的影响越小。
1.3.3 肝癌患者生命质量评定量表(QOL-LC)[8]
出院前1 d比较2组患者的生命质量，该量表包括躯体功能、心理功能、症状、社会功能维度的22个子项目及自我评价，总分320分，得分越高表示生活质量越好。
1.3.4 中文版决策自我效能量表[9]
出院前1 d比较2组患者的决策自我效能，对11个项目采用Likert 5级评分法，得分相加取均值，再乘以25, 转换为0~100分，得分越高表示决策自我效能水平越高。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用(Mean±SD)描述，组间比较采用t检验，计数资料采用[n(%)]描述，组间比较采用χ2检验或单因素方差分析(ANOVA)。选用双侧检验，检验水准设为α=0.05, P < 0.05表示差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
干预前, 2组患者均未出现呕吐症状，且2组在人口社会学资料、TACE次数、生命质量(QOL-LC总分)、呕吐功能性生活指数及恶心症状等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 2组患者干预前一般资料比较(Mean±SD)[n(%)]项目 分类 试验组(n=50) 对照组(n=50) t/χ2 P 年龄/岁 63.97±8.67 63.82±7.97 0.096 0.923 性别 男 36(72.00) 40(80.00) 0.877 0.349 女 14(28.00) 10(20.00) 文化程度 文盲 3(6.00) 4(8.00) 5.003 0.287 小学 7(14.00) 9(18.00) 初中 21(42.00) 11(22.00) 高中 13(26.00) 20(40.00) 本科及以上 6(12.00) 6(12.00) 职业状态 在职 20(40.00) 22(44.00) 1.952 0.377 退休 24(48.00) 18(36.00) 自由职业 6(12.00) 10(20.00) 婚姻状况 已婚 38(76.00) 35(70.00) 0.486 0.784 未婚 6(12.00) 8(16.00) 离异/丧偶 6(12.00) 7(14.00) TACE次数 1次 15(30.00) 17(34.00) 1.175 0.556 2次 17(34.00) 20(40.00) 3次及以上 18(36.00) 13(26.00) 恶心症状 有 1(2.00) 2(4.00) 0.340 0.560 无 49(98.00) 48(96.00) QOL-LC总分/分 100.26±19.88 101.88±16.38 0.445 0.658 呕吐功能性生活指数 77.98±21.38 79.22±19.94 0.336 0.738 TACE: 经肝动脉栓塞化疗; QOL-LC: 肝癌患者生命质量评定量表。 2.2 术后24 h恶心和呕吐发生情况比较
术后24 h(干预后)，试验组恶心和呕吐的发生率及分级均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3、表 4。
表 3 2组患者术后24 h恶心发生情况及分级比较[n(%)]组别 n 无恶心症状 有恶心症状 1级 2级 3级 合计 对照组 50 20(40.00) 14(28.00) 9(18.00) 7(14.00) 30(60.00) 试验组 50 34(68.00)* 9(18.00) 5(10.00) 2(4.00) 16(32.00)* 与对照组比较, * P < 0.05。 表 4 2组患者术后24 h呕吐发生情况及分级比较[n(%)]组别 n 无呕吐症状 有呕吐症状 1级 2级 3级 4级 5级 合计 对照组 50 27(54.00) 12(24.00) 7(14.00) 4(8.00) 0 0 23(46.00) 试验组 50 36(72.00)* 8(16.00) 4(8.00) 2(4.00) 0 0 14(28.00)* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.3 干预后生命质量比较
干预后，试验组QOL-LC总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组患者干预后QOL-LC总分及各维度得分情况(Mean±SD)分 项目 对照组(n=50) 试验组(n=50) 躯体功能维度得分 18.56±3.97 23.12±5.32* 心理功能维度得分 20.90±5.24 27.44±9.43* 症状维度得分 10.56±3.36 14.52±4.84* 社会功能维度得分 24.34±4.79 29.50±5.25* 总分 77.94±9.34 94.58±15.15* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.4 干预后呕吐功能性生活指数比较
干预后，试验组呕吐功能性生活指数总分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 6。
表 6 2组患者干预后呕吐功能性生活指数比较(Mean±SD)分 项目 分类 对照组(n=50) 试验组(n=50) 恶心 恶心程度 1.64±0.18 2.72±0.24* 娱乐休闲能力 1.98±0.14 2.58±0.21* 处理家务的能力 1.88±0.29 2.44±0.75* 享受一顿饭的能力 1.80±0.27 2.38±0.37* 享受喝饮料的能力 1.42±0.46 2.10±0.49* 与亲友共聚的愿望 1.92±0.35 2.02±0.57 个人生活困苦的程度 1.84±0.51 2.16±0.62* 正常日常生活 1.74±0.39 2.34±0.56* 最亲近人的生活困苦 1.72±0.53 2.36±0.57* 呕吐 呕吐程度 1.72±0.35 2.32±0.51* 娱乐休闲能力 1.68±0.57 2.30±0.72* 处理家务的能力 1.66±0.44 2.38±0.79* 享受一顿饭的能力 1.76±0.34 2.36±0.45* 享受喝饮料的能力 1.72±0.27 2.34±0.39* 与亲友共聚的愿望 1.56±0.49 1.64±0.43 个人生活困苦的程度 1.56±0.34 1.62±0.51 正常日常生活 1.71±0.32 2.24±0.59* 最亲近人的生活困苦 1.68±0.25 1.68±0.53 总分 32.86±9.19 37.92±9.37* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.5 干预前后自我决策效能比较
干预前，2组自我决策效能得分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后，试验组自我决策效能得分高于干预前，且高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 7。
表 7 2组患者干预前后决策自我效能得分比较(Mean±SD)分 组别 n 干预前 干预后 对照组 50 43.94±8.63 45.07±10.03 试验组 50 44.61±12.54 58.71±11.61*# 与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
TACE术后患者易出现恶心呕吐症状，严重时可导致脱水、电解质紊乱及营养缺乏等，进而影响预后和生活质量[10-11]。目前，此类症状主要采用药物治疗，护理方面则多采用中医疗法、多学科联合及基于数据平台的干预方法[12-19]进行控制，但存在循证依据不足、缺乏全面性与系统性及针对性不强的问题。国内外多项实践指南[20-22]均推荐将无呕吐作为评价医疗护理服务质量的重要标准之一。
实施无呕管理方案，可有效降低TACE围术期患者恶心呕吐的发生率及程度。该管理方案可增强全科医护人员对恶心呕吐症状的管理意识，明确成员的工作目标及职责，确保各项措施达到同质化要求。该方案的核心在于聚焦恶心呕吐的症状管理，基于循证方法制订一系列科学、严谨、可实施的护理干预措施，并纳入质量管理体系，持续落实质量改进。实施无呕管理方案，可提高TACE围术期患者的生活质量及幸福指数。本研究结果显示，试验组患者的QOL-LC总分和呕吐功能性生活指数总分均显著高于对照组。无呕管理方案由医护团队主导，以患者为核心，将患者的生理、心理及社会需求纳入管理范畴。当患者的躯体功能和症状得到改善后，其治疗信心增强，心理状态调整至良好，更愿意接受有益于健康的疾病相关知识宣教。通过个性化的全面无呕管理方案，患者在饮食、活动、娱乐等方面的参与度提高，从而有效提升了生活质量。
基于共享决策理念的无呕管理方案，可有效提升肝癌TACE治疗患者的自我决策效能。本研究结果显示，干预后，试验组患者的自我决策效能得分显著高于干预前，且显著高于对照组。共享决策方案提倡尊重患者及家属的自主选择权，鼓励其根据自身状况选择合适的干预方案，充分参与决策过程。社会支持度是影响患者自我管理效能感的主要因素[6]，在干预全过程中，家属均陪伴患者共同制订决策方案，大大增强了患者的归属感。同时，医务人员对患者及家属的努力和付出给予充分肯定，有效提升了其依从性。患者自主决策能力的提升，可进一步增强个人症状管理效果。
综上所述，肝癌患者TACE治疗后恶心呕吐的症状管理尚缺乏足够重视，多数患者需多次接受介入治疗，若围术期症状管理不充分，可能导致其产生恐惧心理，降低治疗依从性，进而延误病情。基于共享决策理念的无呕管理方案可有效降低恶心和呕吐的发生率及程度，提升患者的生存质量、呕吐功能性生活指数及自我决策效能。
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表 1 2组一般资料比较[n(%)]
指标 分类 中医组(n=44) 序贯组(n=44) 性别 男 26(59.09) 27(61.36) 女 18(40.91) 17(38.64) 年龄/岁 55.41±6.90 55.07±6.72 体质量/kg 62.32±6.29 62.36±6.43 空腹血糖/(mmol/L) 12.07±0.95 12.51±1.24 糖化血红蛋白/% 9.78±0.49 9.63±0.47 总胆固醇/(mmol/L) 4.69±0.48 4.53±0.42 三酰甘油/(mmol/L) 4.91±0.64 4.87±0.61 总胆红素/(μmol/L) 15.52±4.76 15.49±4.72 谷草转氨酶/(U/L) 34.68±6.53 34.75±6.59 尿素氮/(mmol/L) 8.87±1.21 8.93±1.25 合并症 高血压 13(29.55) 11(25.00) 冠心病 6(13.64) 7(16.91) 慢性阻塞性肺疾病 5(11.36) 3(6.82) 
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表 2 2组中医证候积分比较(x±s)
分 中医症状 中医组(n=44) 序贯组(n=44) 治疗前 治疗8周 治疗前 治疗8周 口渴欲饮 2.36±0.58 0.94±0.31*# 2.49±0.62 1.23±0.43* 倦怠乏力 2.30±0.54 1.02±0.36*# 2.52±0.65 1.38±0.56* 少气懒言 2.32±0.50 0.96±0.32*# 2.47±0.61 1.25±0.51* 刺痛 2.28±0.52 0.92±0.33*# 2.41±0.58 1.26±0.53* 肢体麻木 2.34±0.56 0.98±0.32*# 2.50±0.62 1.36±0.48* 口唇紫暗 2.38±0.58 0.94±0.30*# 2.56±0.64 1.34±0.44* 面部瘀斑 2.18±0.52 0.86±0.28*# 2.34±0.60 1.28±0.42* 心烦失眠 2.26±0.50 0.90±0.24*# 2.40±0.56 1.32±0.44* 肌肤甲错 2.24±0.46 0.92±0.26*# 2.46±0.58 1.30±0.38* 心悸健忘 2.16±0.52 0.96±0.31*# 2.32±0.60 1.34±0.40* 总分 23.82±6.02 9.40±3.12*# 24.48±6.52 13.06±4.26* 与治疗前比较, *P＜0.05; 与序贯组比较, #P＜0.05。
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表 3 2组血糖波动情况比较(x±s)
mmol/L 组别 时点 SDBG MAGE 中医组(n=44) 治疗前 4.12±0.61 4.37±0.92 治疗8周 1.95±0.49* 2.43±0.67*# 序贯组(n=44) 治疗前 4.33±0.76 4.50±1.08 治疗8周 2.06±0.53* 3.17±0.83* SDBG: 血糖标准差; MAGE平均血糖波动幅度。
与治疗前比较, *P＜0.05;
与序贯组比较, #P＜0.05。
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表 4 2组胰岛功能指标水平比较(x±s)
指标 中医组(n=44) 序贯组(n=44) 治疗前 治疗8周 治疗前 治疗8周 FPG/(mmol/L) 12.07±0.95 5.83±0.56*# 12.51±1.24 6.37±0.61* FINS/(mU/mL) 20.76±3.21 14.02±1.97*# 21.23±3.58 15.81±2.03* HOMA-IR 8.87±1.43 4.39±0.95*# 9.31±1.50 5.14±1.16* 胰高血糖素/(g/L) 213.75±16.83 199.43±13.36*# 214.47±17.06 206.24±14.75* 空腹C肽/(ng/mL) 0.72±0.23 1.18±0.37*# 0.69±0.21 0.93±0.26* 餐后2 h C肽/(ng/mL) 2.76±0.68 3.84±0.81*# 2.71±0.63 3.39±0.75* FPG: 空腹血糖; FINS: 空腹胰岛素; HOMA-IR: 胰岛素抵抗指数。与治疗前比较, *P＜0.05; 与序贯组比较, #P＜0.05。
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