Effect of transanal opening of intersphincteric space modified thread-drawing method and incision thread-drawing surgery in treatment of high anal fistula
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摘要:目的
探讨经肛括约肌间切开术(TROPIS)改良挂线法与切开挂线术对高位肛瘘的疗效及对疼痛指数、创面面积、肛门功能和术后并发症的影响。
方法选取88例高位肛瘘患者作为研究对象，随机分为对照组(44例，采用切开挂线术)和观察组(44例，采用TROPIS改良挂线法)。比较2组疗效、围术期指标、创面恢复、疼痛评分、肛门功能以及术后并发症发生情况。
结果治疗后，观察组临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组创面愈合、便血、脓腐脱落、手术和住院时间短于对照组，创面瘢痕面积小于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。治疗1、7 d后，观察组患者疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组气体、液体、固体失禁和卫生垫使用及生活方式改变评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘疗效确切，可减轻术后疼痛，改善患者肛门功能，且并发症发生风险较低。
Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy of transanal opening of intersphincteric space (TROPIS) modified thread-drawing method and incision thread-drawing surgery in treatment of high anal fistula and its effects on pain index, wound area, anal function and postoperative complications.
MethodsA total of 88 patients with high anal fistula were selected as the research subjects. They were randomly divided into control group (44 cases, using incision thread-drawing surgery) and observation group (44 cases, using TROPIS modified thread-drawing method). The postoperative efficacy, perioperative indexes, wound recovery, pain index, anal function and postoperative complications were compared between the two groups.
ResultsAfter treatment, the total clinical effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P < 0.05). Wound healing, hematochezia, pus shedding, operation and hospitalization time in the observation group were significantly smaller than those in the control group, and wound scar area was significantly smaller than that in the control group (P < 0.05). After 1 day and 7 days of treatment, the pain score of the observation group was significantly lower than that of the control group (P < 0.05). The scores of gas, liquid and solid incontinence, hygiene pad use and lifestyle change in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). The total complication rate of the observation group was significantly lower than that of the control group (P < 0.05).
ConclusionCompared with incision thread-drawing surgery, TROPIS modified thread-drawing method is effective in treatment of high anal fistula, which can relieve postoperative pain and improve the anal function of patients, and the risk of complications is low.
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高位肛瘘是常见的直肠肛管疾病之一，其是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道[1]。高位肛瘘一旦发生，可导致肛周反复感染、肿痛及瘢痕化形成[2]。手术治疗高位肛瘘的原则是消除瘘管，防止复发，促进愈合，保护括约肌功能[3]。传统切开挂线术后，内部开口会引起纤维化，损伤肛肠环，减弱肛门功能[4]。经肛括约肌间切开术(TROPIS)经肛入路，切断内括约肌，清除原发感染灶，保持创面引流通畅，提高肛瘘治愈率[5]。基于此，本研究探讨了TROPIS改良挂线法与切开挂线术对高位肛瘘的疗效及对疼痛指数、创面面积、肛门功能和术后并发症的影响。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月—2022年1月收治的88例高位肛瘘患者作为研究对象。纳入标准: ①符合高位肛瘘诊断标准[6]者，即病变涉及>30%外括约肌; ②身体状况良好，能耐受手术者; ③未接受过肛瘘手术者; ④均为首次发病且为复杂性肛瘘者; ⑤知情本研究目的并自愿参与者。排除标准: ①合并有心血管疾病者; ②术前确诊特异性肛瘘者。按照随机数字表法将患者分为对照组(44例，采用切开挂线术)和观察组(44例，采用TROPIS改良挂线法)。观察组男38例，女6例; 年龄33~47岁，平均(40.07±5.21)岁; 病程3~9个月，平均(6.43±1.22)个月; 肛瘘类型: 复杂型28例，单纯型16例；种类: 括约肌间瘘11例，经括约肌瘘9例，括约肌上瘘13例，马蹄形肛瘘11例。对照组男39例，女5例; 年龄33~47岁，平均(40.45±5.10)岁; 病程3~9个月，平均(6.65±1.23)个月; 肛瘘类型: 复杂型29例，单纯型15例；种类: 括约肌间瘘9例，经括约肌瘘11例，括约肌上瘘11例，马蹄形肛瘘13例。
1.2 方法
对照组: 采用切开挂线术。骶麻成功后，术者用球头探针探查内口，食指进入患者直肠内协助查找内口，在探通内口后，球头探针被拉出，在球头部连接橡皮筋，经过瘘道拉出于结扎的两端，切开患者皮肤后，将瘘管打开旷置，并进行止血操作，将橡皮筋两端进行收拢，用丝线结扎，内口内用红油膏纱条填充。
观察组: 采用TROPIS改良挂线法。骶麻成功后，用电刀在括约肌间沟处做弧形切口，分离括约肌间隙，用搔刮等方式破坏瘘管间隙部分。自括约肌间隙探入，电刀切开内口，从顶端探出，引入单股橡皮筋，进行定向缓慢切割。隧道式剥离瘘管。
术后处理: 术后常规抗感染。出院后每周复诊，直至创面愈合。
1.3 观察指标
① 观察2组患者临床疗效[7]: 术后3个月进行疗效评定。显效，切口愈合；有效，切口愈合，肛门肿痛、流脓消失或明显好转，创面未完全愈合；无效，切口愈合，肛门肿痛、流脓无变化或加重。②观察2组患者围术期指标。记录愈合、便血、脓腐脱落时间，以及瘢痕面积和住院、手术时间。③观察2组患者疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)[8]评估疼痛情况。④观察2组患者肛门功能：术前和术后3个月，采用Wexner肛门失禁评分表[9-10]评估。每项0~4分，总分为20分。分值越高表示肛门失禁程度越严重。⑤观察2组患者并发症发生情况：记录术后肛门狭窄、创面感染、出血等并发症发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 25.0软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，检验方法为χ2检验，计量资料符合正态分布，以(x±s)表示，行t检验，重复测量数据采用重复方差计算。P < 0.05为差异具有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组临床疗效比较
治疗后，观察组临床总有效率为95.45%, 高于对照组的81.82%, 差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组临床疗效比较[n(%)]组别 n 显效 有效 无效 总有效 观察组 44 32(72.73) 10(22.73) 2(4.55) 42(95.45)* 对照组 44 27(61.36) 9(20.45) 8(18.18) 36(81.82) 与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 2组患者围术期指标比较
治疗后，观察组创面愈合、便血、脓腐脱落、手术和住院时间短于对照组，创面瘢痕面积小于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组围术期指标比较(x±s)组别 n 创面愈合时间/d 便血时间/d 脓腐脱落时间/d 创面瘢痕面积/cm2 住院时间/d 手术时间/min 观察组 44 25.57±5.24* 5.15±1.33* 4.07±1.21* 1.48±0.43* 5.07±1.21* 57.27±8.33* 对照组 44 28.51±5.28 6.89±1.53 5.04±1.23 1.84±0.53 6.15±1.24 62.85±9.54 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组疼痛评分比较
治疗1、7 d后，观察组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组疼痛评分比较(x±s)分 组别 n 治疗1 h后 治疗1 d后 治疗7 d后 治疗1个月后 观察组 44 2.16±0.51 5.47±1.38* 3.12±1.31* 1.27±0.45 对照组 44 2.23±0.49 6.91±1.83 4.25±1.44 1.24±0.55 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 2组肛门功能比较
治疗后，观察组气体、液体、固体失禁和卫生垫使用及生活方式改变评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组肛门功能评分比较(x±s)分 组别 n 气体失禁 液体失禁 固体失禁 卫生垫使用 生活方式改变 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 44 3.07±0.21 1.05±0.13* 3.08±0.43 0.81±0.12* 2.96±0.34 0.74±0.14* 2.89±0.21 0.81±0.33* 2.83±0.22 0.56±0.19* 对照组 44 3.14±0.34 1.18±0.11 3.04±0.59 0.93±0.15 2.97±0.32 0.88±0.27 2.82±0.22 1.09±0.25 2.86±0.27 0.73±0.17 与对照组比较, *P < 0.05。 2.5 2组患者并发症比较
治疗后，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组患者并发症比较[n(%)]组别 n 肛门狭窄 创面感染 出血 合计 观察组 44 0 1(2.27) 1(2.27) 2(4.55)* 对照组 44 2(4.55) 5(11.36) 3(6.82) 10(22.73) 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
高位肛瘘的瘘管位置比较高，由于瘘管走形复杂，手术中对瘘管的探查比较困难，很有可能会遗漏瘘管或者内口的处理而导致术后复发。同时高位复杂性肛瘘会有多个外口或者内口、多根瘘管，手术时创伤比较大，且瘘管位置偏高，单纯切开有可能会对肛门括约功能造成较大影响，临床治疗困难[11-12]。随着肛瘘微创手术兴起，切开挂线术被用于治疗高位肛瘘，然而其术后复发率较高，治疗效果不理想[13]。而TROPIS经肛入路切断患者内括约肌，打开肌间隙，清除感染灶，实现创面二期愈合[14]。
本研究结果显示，观察组患者治疗后临床总有效率为95.45%, 显著高于对照组患者的81.82%, 提示与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘疗效确切。分析原因为TROPIS经肛入路，在患者肛管内打开瘘管括约肌间部分，以便充分引流。此入路不损伤外括约肌，可提高治愈率，也可保护肛门功能[15]。本研究结果显示，观察组患者治疗后各项围术期指标均优于对照组，提示与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘患者的创伤更小，彻底性更高，保护性更强。分析原因为TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘主要是通过剔除外口瘘管来完成，术中不会损伤外括约肌，减少患者损伤，对患者的保护性更强[16]。本研究结果显示，治疗1、7 d后，观察组疼痛评分低于对照组，提示与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘能减轻术后疼痛。分析原因为外口至外括约肌之间瘘管采用隧道式剔除方式，可减少术后疼痛，同时完整剔除周围纤维增生组织，利于健康组织生长[17], 可减轻患者疼痛感。
括约肌主要是起到收缩肠道或者尿道及其他体内管道的作用，可以控制内容物的通过，在肛门功能中至关重要[18-21]。本研究结果显示，观察组患者治疗后气体、液体、固体失禁和卫生垫使用及生活方式改变评分低于对照组，提示与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘能改善肛门功能。分析原因为TROPIS将括约肌间后间隙打开，切开组织部分，并对两侧黏膜予以结扎处理，可保持切口开放，确保引流充分，促进肛门功能恢复。本研究结果显示，观察组治疗后并发症总发生率显著低于对照组，提示与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘能够降低并发症发生风险。分析原因为TROPIS改良挂线法能使切口能自然敞开，引流过程通畅，可降低感染发生风险。
综上所述，与切开挂线术相比, TROPIS改良挂线法治疗高位肛瘘疗效确切，可促进患者恢复，减轻术后疼痛，改善其肛门功能及降低并发症发生风险。
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表 1 2组临床疗效比较[n(%)]
组别 n 显效 有效 无效 总有效 观察组 44 32(72.73) 10(22.73) 2(4.55) 42(95.45)* 对照组 44 27(61.36) 9(20.45) 8(18.18) 36(81.82) 与对照组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组围术期指标比较(x±s)
组别 n 创面愈合时间/d 便血时间/d 脓腐脱落时间/d 创面瘢痕面积/cm2 住院时间/d 手术时间/min 观察组 44 25.57±5.24* 5.15±1.33* 4.07±1.21* 1.48±0.43* 5.07±1.21* 57.27±8.33* 对照组 44 28.51±5.28 6.89±1.53 5.04±1.23 1.84±0.53 6.15±1.24 62.85±9.54 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组疼痛评分比较(x±s)
分 组别 n 治疗1 h后 治疗1 d后 治疗7 d后 治疗1个月后 观察组 44 2.16±0.51 5.47±1.38* 3.12±1.31* 1.27±0.45 对照组 44 2.23±0.49 6.91±1.83 4.25±1.44 1.24±0.55 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组肛门功能评分比较(x±s)
分 组别 n 气体失禁 液体失禁 固体失禁 卫生垫使用 生活方式改变 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 44 3.07±0.21 1.05±0.13* 3.08±0.43 0.81±0.12* 2.96±0.34 0.74±0.14* 2.89±0.21 0.81±0.33* 2.83±0.22 0.56±0.19* 对照组 44 3.14±0.34 1.18±0.11 3.04±0.59 0.93±0.15 2.97±0.32 0.88±0.27 2.82±0.22 1.09±0.25 2.86±0.27 0.73±0.17 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 5 2组患者并发症比较[n(%)]
组别 n 肛门狭窄 创面感染 出血 合计 观察组 44 0 1(2.27) 1(2.27) 2(4.55)* 对照组 44 2(4.55) 5(11.36) 3(6.82) 10(22.73) 与对照组比较, *P < 0.05。
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