Construction of sensitive indicators of quality of emergency nursing in patients with acute aortic dissection
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摘要:目的
构建适用于急性主动脉夹层患者急救护理质量评价的敏感指标。
方法基于“结构-过程-结果”三维质量理论模型, 采用循证护理方法进行证据综合，开展2轮专家函询，确定急性主动脉夹层患者急救护理质量的敏感指标。
结果2轮专家函询问卷的有效回收率分别为100.00%、94.12%; 参与2轮函询专家的判断依据系数(Ca)分别为0.893、0.914, 熟悉程度系数(Cs)分别为0.902、0.921, 权威系数(Cr)分别为0.898、0.918; 第1轮函询专家对一、二、三级指标的肯德尔系数分别为0.212、0.247、0.327, 第2轮函询专家对一、二、三级指标的肯德尔系数分别为0.225、0.349、0.257。最终构建的AAD患者急救护理质量敏感指标包含3个一级指标、8个二级指标、29个三级指标。
结论本研究构建的急性主动脉夹层患者急救护理质量敏感指标，可作为评价急性主动脉夹层患者急救护理质量的依据。
Abstract:ObjectiveTo establish sensitive indicators for the evaluation of emergency nursing quality in patients with acute aortic dissection.
MethodsBased on the three-dimensional quality theory model of "structure-process-outcome", evidence-based nursing methods were used to synthesize evidence and conduct two rounds of expert consultation to determine sensitive indicators for the quality of emergency nursing in patients with acute aortic dissection.
ResultsThe effective recovery rates of the two rounds of expert consultation questionnaires were 100.00% and 94.12%, respectively. The judgment basis coefficients (Ca) of the experts who participated in the two rounds of consultation were 0.893 and 0.914, respectively, and the familiarity coefficients (Cs) were 0.902 and 0.921, respectively, and the authority coefficients (Cr) were 0.898 and 0.918, respectively. The Kendall coefficients of the first round of consultation experts for the first, second, and third-level indicators were 0.212, 0.247, and 0.327, respectively, and were 0.225, 0.349, and 0.257, respectively in the second round of consultation experts. Finally, the sensitive indicators for the quality of emergency nursing of AAD patients were constructed, including 3 first-level indicators, 8 second-level indicators, and 29 third-level indicators.
ConclusionThe sensitive indicators for the quality of emergency nursing of AAD patients constructed in this study can be used as a basis for evaluating the quality of emergency nursing in patients with acute aortic dissection.
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克罗恩病(CD)是一种慢性、反复发作的肠道非特异性炎性疾病，有效评估和监测疾病活动度对于临床上指导治疗、判断预后至关重要[1-2]。2021年国际炎症性肠病组织提出的CD治疗目标要求在实现症状缓解的基础上，最终达到黏膜愈合[3]。结肠镜检查是评估患者黏膜愈合的金标准，但其作为常规评估CD活动度的手段存在一定的局限。克罗恩病活动指数(CDAI)可以有效评估CD患者疾病的临床活动程度，但证据[4]表明CDAI与内镜下肠道炎症的相关性较差。患者报告结局(PRO)评分可反映CD患者临床活动程度, PRO评分以CDAI中患者症状及感觉为基础(腹泻次数、腹痛程度和总体感觉)，研究[5-6]证明PRO评分在评估CD患者内镜下活动程度方面较CDAI有着更好的准确性。然而，考虑到CD具有表型异质性，临床症状有较大的差异，因此需结合可以反映肠道炎症的客观指标评估内镜下疾病活动度。研究[7-9]表明白蛋白(ALB)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)等血液学指标对于CD患者黏膜愈合具有一定的预测价值。本研究探讨PRO评分联合血清学指标对CD患者内镜下疾病活动度的评估价值，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年8月—2021年6月住院的CD患者224例, 男126例(56.2%), 女98例(43.8%), 年龄28.3~49.0岁，中位年龄41.0岁。纳入标准: ①符合《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年·北京)》[10]中CD的诊断标准者; ②临床资料、实验室检查及内镜检查资料完整者，实验室检查在内镜检查前7 d内完成。排除标准: ①伴肝脏、肾脏等重要脏器功能障碍者; ②合并白血病、淋巴瘤等血液疾病者; ③合并恶性肿瘤者; ④合并系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等结缔组织病者; ⑤全身或肠道严重感染者; ⑥合并溃疡性结肠炎、累及上消化道和小肠的CD、肠易激综合征者; ⑦肠切除术后患者; ⑧妊娠患者。
1.2 研究方法
收集入组患者的血清学指标，包括白细胞数(WBC)、中性粒细胞比率(NEUR)、淋巴细胞比率(LY)、血小板(PLT)、红细胞(RBC)、红细胞压积(HCT)、平均红细胞体积(MCV)、红细胞分布宽度(RDW)、血小板分布宽度(PDW)、血小板压积(PCT)、平均血小板体积(MPV)、ALB、CRP、ESR。收集患者一般临床资料，包括性别、年龄、CDAI等，选取CDAI中“腹泻次数、腹痛程度和总体感觉”计算PRO评分[11]。内镜操作由2名具有5年以上工作经验的临床医生完成(2名内镜医师不知晓患者的临床资料)，检查结束后各自评估CD简化内镜评分(SES-CD), 将SES-CD≤3分者纳入缓解期组, SES-CD≥4分者纳入活动期组。本研究通过医院伦理委员会审批，所有患者均知情同意。
1.3 统计学方法
应用SPSS 26.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验; 偏态分布的计量资料以中位数(四分位间距)[M(P25, P75)]表示，应用Mann-Whitney U非参数检验分析各组的差异; 采用Spearman相关分析评估PRO评分与SES-CD的相关性。采用多因素Logistic回归分析探讨CD内镜下疾病活动度的独立危险因素; 应用受试者工作特征(ROC)曲线分析各指标评估CD内镜下疾病活动度的价值。双侧P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 PRO评分与SES-CD的相关性
Spearman相关分析结果显示, 224例患者的PRO评分与SES-CD呈轻度正相关(r=0.394, P < 0.001), 见图 1。
2.2 活动期组与缓解期组患者临床资料比较
活动期组患者PLT、RDW、PCT、CRP、ESR、PRO评分高于缓解期组, LY、HCT、MCV、PDW、MPV、ALB低于缓解期组，差异均有统计学意义(P < 0.05或P < 0.01)。2组WBC、NEUR、RBC比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 活动期组与缓解期组临床资料比较(x±s)[M(P25, P75)]变量 全组(n=224) 缓解期组(n=60) 活动期组(n=164) WBC/(×109/L) 5.6(4.3, 7.2) 5.4(4.3, 6.4) 5.6(4.4, 7.3) NEUR/% 67.4(59.5, 73.7) 65.8(57.5, 72.4) 68.0(59.9, 74.7) LY/% 22.8(17.0, 29.8) 24.7(19.5, 33.7) 22.5(16.6, 29.0)* PLT/(×109/L) 233.0(189.8, 302.3) 201.0(171.3, 243.5) 249.0(200.8, 323.0)** RBC/(×1012/L) 4.4(4.0, 4.9) 4.7(4.0, 5.0) 4.4(4.0, 4.8) HCT/% 37.9(34.2, 42.9) 41.0(36.6, 44.8) 37.3(33.3, 41.7)** MCV/fL 86.5(82.0, 91.9) 90.3(86.3, 93.1) 85.5(80.2, 91.0)** RDW/% 13.2(12.4, 14.9) 12.8(12.1, 13.4) 13.5(12.6, 15.3)** PDW/% 14.5(11.6, 16.0) 15.6(12.6, 16.4) 13.8(11.2, 15.9)** PCT/% 0.2(0.2, 0.3) 0.2(0.2, 0.3) 0.3(0.2, 0.3)** MPV/fL 10.2(9.2, 11.1) 10.7(9.8, 11.8) 9.9(9.1, 10.7)** ALB/(g/L) 39.3(34.7, 43.2) 41.0(37.8, 44.1) 38.5(33.3, 42.7)** CRP/(mg/L) 10.3(1.6, 29.6) 1.7(0.5, 9.2) 13.7(4.0, 33.0)** ESR/(mm/h) 17.5(7.8, 38.3) 9.0(3.0, 22.0) 22.0(9.0, 46.0)** PRO评分/分 73.2±38.0 53.4±33.6 80.5±37.1** WBC: 白细胞; NEUR: 中性粒细胞比率; LY: 淋巴细胞比率; PLT: 血小板; RBC: 红细胞; HCT: 红细胞压积;
MCV: 平均红细胞体积; RDW: 红细胞分布宽度; PDW: 血小板分布宽度; PCT: 血小板压积; MPV: 平均血小板体积;
ALB: 白蛋白; CRP: C反应蛋白; ESR: 红细胞沉降率; PRO: 患者报告结局。与缓解期组比较, *P < 0.05, **P < 0.01。2.3 内镜下疾病活动度的多因素Logistic回归分析
将单因素分析中P < 0.05变量作为自变量，以内镜下疾病是否活动为因变量，进行多因素Logistic回归分析，其中PLT、PCT通过共线性诊断从自变量中剔除。结果显示, RDW(OR=1.525, 95%CI为1.134~2.049, P=0.005)、ESR(OR=1.025, 95%CI为1.000~1.049, P=0.047)和PRO(OR=1.016, 95%CI为1.004~1.027, P=0.007)是CD内镜下疾病活动度的独立危险因素。见表 2。
表 2 内镜下疾病活动度的多因素Logistic回归分析变量 B SE Wald P OR 95%CI LY -0.018 0.014 1.595 0.207 0.982 0.956~1.010 HCT 0.034 0.037 0.838 0.360 1.035 0.962~1.113 MCV 0.032 0.026 1.548 0.213 1.033 0.982~1.086 RDW 0.422 0.151 7.812 0.005 1.525 1.134~2.049 PDW -0.115 0.073 2.486 0.115 0.891 0.772~1.028 MPV -0.228 0.146 2.434 0.119 0.796 0.598~1.060 ALB -0.025 0.048 0.282 0.595 0.975 0.888~1.071 CRP -0.010 0.008 1.616 0.204 0.990 0.974~1.006 ESR 0.024 0.012 3.932 0.047 1.025 1.000~1.049 PRO 0.015 0.006 7.325 0.007 1.016 1.004~1.027 2.4 各指标单独及联合预测内镜下疾病活动度的价值
PRO评分预测CD内镜下疾病活动度的曲线下面积(AUC)为0.708, 临界值为49.5分，灵敏度为78.8%, 特异度为55.0%(P < 0.001); RDW预测内镜下疾病活动度的AUC为0.667, 临界值为13.4%, 灵敏度为54.3%, 特异度为75.0%(P < 0.001); ESR预测内镜下疾病活动度的AUC为0.705, 临界值为25.5 mm/h, 灵敏度为43.9%, 特异度为85.0%(P < 0.001); PRO评分联合RDW、ESR预测CD内镜下疾病活动度的AUC为0.774, 灵敏度为80.5%, 特异度为90.0%(P < 0.001)。见表 3、图 2。
表 3 各指标单独及联合预测内镜下疾病活动度的价值变量 临界值 AUC 灵敏度/% 特异度/% 约登指数 P ESR/(mm/h) 25.5 0.705 43.9 85.0 0.289 < 0.001 RDW/% 13.4 0.667 54.3 75.0 0.293 < 0.001 PRO评分/分 49.5 0.708 78.8 55.0 0.337 < 0.001 联合指标 — 0.774 80.5 90.0 0.437 < 0.001 ESR: 红细胞沉降率; RDW: 红细胞分布宽度; PRO: 患者报告结局; AUC: 曲线下面积。 3. 讨论
CD作为一种常见的慢性、非特异性炎性疾病，具有病情易反复发作的临床特点，而准确地评估CD疾病活动度对预防复发、减少并发症和降低手术率有重要的作用。本研究结果显示, PRO评分与SES-CD呈显著正相关。此外，活动期组PRO评分、ESR及RDW显著高于缓解期组，同时也是CD内镜下疾病活动度的独立危险因素。当PRO评分的临界值为49.5分时，其预测CD内镜下疾病活动度的敏感度为78.8%, 特异度为55.0%, AUC为0.708。当PRO评分联合ESR和RDW时，灵敏度、特异度和AUC分别提高到80.5%、90.0%和0.774。
PRO评分是以患者自身症状及感受为基础来反映CD临床疾病活动度的指标，许多研究已经报道了其与CD内镜下疾病活动度的关系。MORRIS M W等[6]纳入了164例CD患者，发现PRO评分预测CD内镜下疾病活动度的灵敏度和特异度分别为61.0%和55.0%。LEWISJ D等[5]研究发现, CD患者PRO评分与SES-CD呈轻度正相关(r=0.360, P < 0.001), 与本研究结果(r=0.394, P < 0.001)一致；进一步将患者按照疾病位置进行亚组分析，在病变单纯累及结肠的CD患者中, PRO评分与SES-CD的相关系数提高到了0.440, 这说明在结肠型CD患者中, PRO评分与内镜活动有着更好的相关性(P < 0.001)。
ESR是反映全身性炎症反应的可靠指标，其病理性升高主要见于感染、癌症或自身免疫病等炎症性疾病。MAK L Y等[9]发现CD患者的ESR临界值为25.0 mm/h时，区别内镜下活动期和缓解期的灵敏度为55.6%, 特异度为71.4%。ALPER A等[12]发现当ESR作为二分类变量时，与CD患者的临床活动、内镜下活动及组织学活动密切相关; 当ESR作为连续性变量时，只与内镜下活动和组织学活动相关。本研究中，将ESR作为连续性变量时，其预测内镜下疾病活动度的临界值为25.5 mm/h, 灵敏度为43.9%, 特异度为85.0%, AUC为0.705。RDW是衡量外周血红细胞大小的定量标准，越来越多的研究[13-14]表明, RDW可以作为CD的预后指标。YEŞIL A等[15]发现CD活动期患者的RDW水平显著高于缓解期，并且与ESR(r=0.351, P < 0.001)、CRP(r=0.503, P < 0.001)、PLT(r=0.304，P=0.001)等指标相关，当RDW的临界值为14.0%时，可有效鉴别CD内镜下活动。研究[16]发现炎症性肠病患者RDW临界值为13.15%时，鉴别内镜下活动的灵敏度为38.8%, 特异度为75.3%, AUC为0.561; 将RDW、中性粒细胞与淋巴细胞比值、血小板与淋巴细胞比值联合检测后，灵敏度、特异度、AUC分别提高到69.2%、96.0%、0.862。本研究发现, RDW临界值为13.35%时，鉴别CD内镜下疾病活动度的灵敏度为54.3%, 特异度为75.0%, AUC为0.667; 将RDW、ESR、PRO联合检测后，灵敏度、特异度、AUC分别提高到80.5%、90.0%、0.774。REINISCH W等[17]将CDAI与粪钙卫蛋白(FC)、CRP联合，预测CD内镜下活动的敏感度为70%, 特异度为63%, AUC为0.63, 均低于本研究结果(敏感度为80.5%, 特异性度为90.0%, AUC为0.774), 与既往研究[5]结果一致。MORRIS M W等[6]在PRO评分基础上联合FC、CRP等非侵入性指标预测CD内镜下活动，发现其特异度提高到94.0%，可能与将粪便标志物FC也纳入了联合指标有关。
本研究也存在一定的局限性: 首先，本研究为回顾性单中心研究，样本量总体偏小，可能导致研究结果存在一定偏倚; 其次，本研究未将活动期患者进一步进行亚组分析，无法分析联合指标对疾病活动期严重程度的预测价值; 最后, SES-CD作为评估内镜活动的标准，不能准确反映小肠及手术后CD患者的情况。
总之, PRO评分联合ESR和RDW能提高预测CD患者内镜下疾病活动度的准确性，是便捷且可靠的非侵入性评估指标，但后续仍需要开展多中心研究来进一步验证。
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表 1 16名函询专家的基本信息
指标 分类 n 占比/% 年龄 30~40岁 2 12.50 41~50岁 8 50.00 51~60岁 6 37.50 学历 博士 3 18.75 硕士 11 68.75 本科 2 12.50 职称 正高级 4 25.00 副高级 9 56.25 中级 3 18.75 工作领域 急救护理 5 31.25 护理管理 3 18.75 临床医学与护理 8 50.00 
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表 2 2轮函询专家意见协调程度分析
指标 第1轮 第2轮 Kendall′s W χ2 P Kendall′s W χ2 P 一级指标 0.212 7.018 0.025 0.225 7.316 0.018 二级指标 0.247 48.732 < 0.010 0.349 59.787 < 0.010 三级指标 0.327 277.289 < 0.010 0.257 211.481 < 0.010
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表 3 急性主动脉夹层患者急救护理质量敏感指标体系
指标 重要性评分/分 变异系数 权重 1结构指标 4.59±0.52 0.13 0.178 1.1护理人员配置 4.62±0.61 0.12 0.216 1.1.1急诊胸痛护士与AAD患者的护患比 4.62±0.59 0.12 0.178 1.1.2急诊胸痛护士层级比 4.61±0.57 0.13 0.149 1.2急救教育与培训 4.62±0.60 0.12 0.287 1.2.1急诊护士AAD相关知识培训合格率 4.59±0.54 0.14 0.257 1.2.2急救操作技能考核合格率 4.63±0.58 0.12 0.202 1.2.3应急预案流程掌握率 4.65±0.56 0.14 0.377 1.3急诊绿色通道 4.70±0.54 0.11 0.395 1.3.1急救药品、物品及设备完备率 4.68±0.59 0.14 0.172 1.3.2 AAD患者绿色通道使用率 4.71±0.53 0.11 0.284 1.3.3 AAD患者急诊术前准备达标率 4.74±0.59 0.13 0.235 2过程指标 4.73±0.52 0.11 0.462 2.1入院护理评估 4.69±0.54 0.14 0.320 2.1.1预检分诊正确率 4.77±0.55 0.11 0.439 2.1.2 AAD风险评估完整率 4.72±0.57 0.12 0.297 2.2护理质量 4.71±0.55 0.15 0.454 2.2.1目标血压及心率达标率 4.81±0.52 0.11 0.402 2.2.2镇静止痛药物疗效监测及时率 4.78±0.56 0.11 0.310 2.2.3氧疗技术规范执行率 4.72±0.55 0.13 0.274 2.2.4 5 min静脉穿刺成功率 4.71±0.54 0.13 0.194 2.2.5床旁心电监护规范操作执行率 4.73±0.56 0.12 0.179 2.2.6 10 min D-二聚体床边POCT完成率 4.79±0.58 0.11 0.317 2.2.7急诊术前血气分析监测执行率 4.76±0.60 0.12 0.294 2.2.8 10 min心电图完成率 4.75±0.59 0.13 0.331 2.2.9 45 min CTA检查完成率 4.82±0.54 0.11 0.446 2.2.10危急值即刻汇报率 4.72±0.56 0.11 0.302 2.3患者安全 4.76±0.54 0.12 0.245 2.3.1患者安全用药正确率 4.61±0.56 0.14 0.208 2.3.2健康教育实施完成率 4.65±0.62 0.15 0.197 2.3.3生命体征监测落实率 4.68±0.59 0.13 0.231 3结果指标 4.79±0.55 0.12 0.251 3.1服务质量 4.77±0.57 0.13 0.186 3.1.1医生对护士急救配合的满意度 4.42±0.72 0.15 0.176 3.1.2患者对护士急救护理的满意度 4.45±0.69 0.15 0.189 3.2患者结局 4.57±0.66 0.13 0.328 3.2.1抢救成功率 4.68±0.62 0.12 0.297 3.2.2院内转运意外发生率 4.79±0.54 0.12 0.312 3.2.3患者临床恶化事件发生率 4.58±0.62 0.14 0.274 3.2.4急诊滞留时间 4.65±0.60 0.13 0.379 POCT: 现场快速检验; CTA: CT血管造影。
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