Clinical prognosis of acute posterior circulation large artery occlusive stroke via endovascular therapy
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摘要:目的
总结发病6 h内经血管内治疗的后循环大动脉闭塞性脑卒中患者的临床特征, 探讨不良预后的相关危险因素。
方法收集2017年1月—2023年6月江苏大学附属人民医院神经外科43例6 h以内急性后循环大动脉闭塞性脑卒中患者的临床资料，记录患者临床基线特征以及血管再通率、症状性颅内出血率、90 d良好预后[改良Rankin量表(mRS)评分≤2分]率和病死率。采用单因素及多因素Logistic回归分析探讨造成预后不良(mRS评分>2分)的相关危险因素。
结果血管内治疗后，血管成功再通34例，症状性颅内出血4例。90 d随访预后良好患者20例，预后不良12例，死亡11例。单因素分析提示, 2组仅术前NIHSS评分差异有统计学意义(P < 0.05); 二元Logistic回归分析结果显示，术前高NIHSS评分是预后不佳的独立危险因素。
结论早期血管内治疗可明显提高急性后循环大动脉闭塞性脑卒中患者血管再通率，改善预后。术前NIHSS评分可作为独立影响因素判断患者预后情况。
Abstract:ObjectiveTo summarize the clinical characteristics of patients with acute posterior circulation large artery occlusive stroke within 6 hours via endovascular therapy and analyze the risk factors for poor prognosis.
MethodsClinical data of 43 patients with acute posterior circulation large artery occlusive stroke within 6 hours from January 2017 to June 2023 in the Department of Neurosurgery of the Affiliated People's Hospital of Jiangsu University were collected. The baseline data, the vascular recanalization rate, symptomatic intracranial hemorrhage rate, 90 d good prognosis [modified Rankin Scale (mRS) score≤2] rate, and mortality were analyzed retrospectively. Univariate and multivariate Logistic regression analyses were applied to analyze the risk factors associated with poor prognosis (mRS score>2).
ResultsAfter endovascular treatment, successful revascularization was achieved in 34 cases, and 4 cases developed symptomatic intracranial hemorrhage. At the 90-day follow-up, 20 patients had good outcomes, 12 had poor outcomes, and 11 died. Univariate analysis suggested that there was a statistically significant difference in preoperative NIHSS scores between the two groups (P < 0.05). Binary logistic regression analysis showed that a high preoperative NIHSS score was an independent risk factor for poor prognosis.
ConclusionEarly endovascular treatment can significantly improve the revascularization rate and prognosis of patients with acute posterior circulation large artery occlusion stroke. Preoperative NIHSS score can be used as an independent influencing factor to predict the prognosis of patients.
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Keywords:
- vertebral artery /
- basilar artery /
- large vessel occlusion /
- endovascular treatment /
- stroke /
- prognosis
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颅内大动脉闭塞所致的缺血性脑卒中发病急、致残率和致死率高，且发病呈年轻化趋势。当前，国内外对于急性前循环大动脉闭塞性脑卒中的血管内介入治疗已达成共识，能够迅速开通血管，恢复脑灌注，改善患者临床预后[1-2]。关于后循环缺血的血管治疗，目前仍存在一些争议。然而，随着TAO C R和JOVIN T G等[3-4]研究结果的相继发表，关于后循环大血管闭塞采取血管内治疗的循证医学证据逐渐增多。因此，对于这一治疗方法的推荐意见也在逐步增加。相较于前循环大动脉闭塞，后循环大动脉闭塞具有其自身特点，如血管解剖变异多、穿支动脉密集、发病症状不典型、进展性卒中患者占比高、致残率及病死率高等[5]。本研究收集发病6 h以内的急性椎基底动脉闭塞所致的缺血性脑卒中患者的住院及随访资料，整理、总结并进行统计学分析，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
将2017年1月—2023年6月江苏大学附属人民医院神经外科收治的43例发病6 h以内的急性椎基底动脉闭塞所致的缺血性脑卒中患者纳入本研究，并经医院伦理委员会审核通过(审批号SQK-20230048-W), 患者合法代理人均在术前签署手术知情同意书。纳入标准: ①年龄≥18岁者; ②发病至入院时间≤6 h者; ③根据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[1]诊断为缺血性脑卒中者; ④头颅CT及CT血管造影(CTA)检查为大血管闭塞，闭塞位置包括椎动脉及基底动脉者; ⑤本次发病前改良Rankin量表(mRS)评分≤2分者。排除标准: ①头颅CT或MRI检查提示存在大面积脑干梗死(梗死面积大于2/3脑干)者; ②既往有自发性脑出血病史者; ③凝血功能异常者; ④心、肺、肝、肾等器官有严重基础疾病者。
1.2 方法
记录患者的临床资料，包括年龄、性别、既往疾病(高血压、糖尿病、房颤)、病因分型、术前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、是否静脉溶栓、发病到穿刺时间、手术时间、取栓次数、血管内治疗方法、替罗非班使用情况、血管再通率、症状性颅内出血率、90 d良好预后(mRS评分≤2分)率和病死率。根据急性卒中治疗试验(TOAST)的病因分型将患者分为大动脉粥样硬化型(LAA)、心源型(CE)、其他病因明确型(SOE)、不明原因型(SUE)。
血管内治疗方法: ①对在4.5 h内静脉溶栓时间窗内的患者首先行阿替普酶(0.9 mg/kg)静脉溶栓，存在静脉溶栓禁忌证或家属拒绝行血管内介入治疗的患者除外。②常规气管插管、全身麻醉，血压维持在基础水平(收缩压120~140 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)。采取股动脉途径(备桡动脉入路)入路，常规穿刺置入8 F鞘，所有患者行脑血管造影确认动脉闭塞位置，并评估区域侧支循环代偿情况。通路建立后血管内治疗方法包括动脉溶栓、单纯支架或单纯抽吸取栓、支架联合抽吸取栓; 对于取栓后伴有血管狭窄>70%, 再通后血管短时间再次闭塞者考虑动脉粥样硬化狭窄继发性闭塞，行术中CT平扫排除出血，中间导管缓慢推入替罗非班[0.4 μg/(kg·min)]20~30 min后静脉微泵维持，同时行球囊扩张术; 15 min后如目标血管管径改善情况明显好转，造影显示前向血流维持良好，结束手术; 若血管仍然狭窄明显、正向血流无法维持或怀疑有夹层可能，则行补救性支架置入术。
1.3 观察指标
① 血管再通率: 采用脑梗死改良溶栓分级(mTICI)评价脑灌注恢复情况，由2名神经介入科主治医师根据末次脑动脉造影将mTICI 2b级和3级定义为血管再通。②症状性颅内出血率: 所有患者术后24 h复查头颅CT, 根据海德堡出血分类(HBC)对出血患者进行分类; 神经功能损害加重(NIHSS评分较术前增加≥4分, NIHSS评分单项增加≥2分)定义为症状性颅内出血。③ 90 d良好预后率、预后不良率、病死率: 所有患者术后1、3个月进行随访, 90 d mRS评分0~2分表示预后良好, 3~5分为预后不良, 6分为死亡。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验或Fisher检验; 符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，并行t检验; 不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数间距[M(P25, P75)]表示、Mann-Whitney U检验比较; 应用单因素和多因素二元Logistic回归分析法判断患者预后的独立危险因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 临床资料
43例患者中，男35例，女8例; 平均年龄(62.0±11.0)岁; 伴高血压32例，糖尿病13例; TOAST分型: LAA 24例, CE 10例, SUE 9例; 闭塞部位位于椎动脉V1段3例，基底动脉汇合段20例，基底动脉中段13例，基底动脉顶段7例; 术前NIHSS评分26(2, 37)分; 7例患者临床症状从发病开始逐渐加重; 桥接治疗13例; 发病到穿刺时间(267.3±87.4) min, 穿刺到血管再通时间(94.9±39.2) min; 术中使用替罗非班患者27例。
2.2 治疗效果
3例患者经股动脉入路无法建立通路改为经桡动脉入路; 2例患者椎基底动脉发育异常无法取栓治疗遂行动脉溶栓治疗; 经血管内治疗后，血管成功再通34例(14例采取单纯支架取栓术, 3例采用单纯抽吸取栓术, 2例采用支架结合抽吸取栓术, 24例椎基底动脉伴有不同程度狭窄，其中血管内治疗采用补救性措施22例)，症状性颅内出血4例。90 d随访预后良好患者20例，预后不良12例，死亡11例。
2.3 90 d预后不良的单因素及多因素分析
根据mRS评分将患者分为预后良好组(mRS评分≤2分)和预后不良组(mRS评分≥3分), 2组临床资料见表 1。单因素分析提示, 2组仅术前NIHSS评分差异有统计学意义(P < 0.05); 将年龄、术前NIHSS评分、房颤、静脉溶栓、发病-再灌注时间、血管再通、症状性颅内出血纳入多因素二元Logistic回归分析，结果显示术前高NIHSS评分是预后不佳的独立危险因素，见表 2。
表 1 2组临床资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]一般资料 分类 预后良好组(n=20) 预后不良组(n=23) 年龄/岁 60.2±9.3 63.2±12.2 男 17(85.0) 18(78.3) 术前美国国立卫生研究院卒中量表评分/分 14(2, 37)* 30(11, 35) 既往病史 高血压 16(80.0) 16(69.6) 糖尿病 6(30.0) 7(30.4) 房颤 3(15.0) 7(30.4) 静脉溶栓 4(20.0) 9(39.1) 使用替罗非班 13(65.0) 14(60.9) 卒中病因 大动脉粥样硬化型 11(55.0) 13(56.5) 心源型 3(15.0) 7(30.4) 不明原因型 6(30.0) 3(13.0) 发病-穿刺时间/min 264.3±85.6 270.0±90.8 手术时间/min 97.6±45.8 92.2±32.2 血管内治疗方法 动脉溶栓 2(10.0) 0 支架 8(40.0) 6(26.1) 抽吸 1(5.0) 2(8.7) 支架+抽吸 0 2(8.7) 球囊扩张 6(30.0) 4(17.4) 球囊扩张+支架植入 3(15.0) 9(39.1) 血管再通 18(90.0) 16(69.6) 症状性颅内出血 0 4(17.4) 与预后不良组比较, * P < 0.05。 表 2 多因素Logistic回归分析临床因素 偏回归系数 Wald OR P 95%CI 年龄 < 60岁 -2.478 2.534 0.084 0.111 0.004~1.774 术前美国国立卫生研究院卒中量表评分 0.264 9.523 1.303 0.002 1.101~1.541 发病-再灌注时间 < 6 h 2.979 3.743 19.677 0.053 0.962~402.600 房颤 -1.498 1.263 0.224 0.261 0.016~3.048 静脉溶栓 1.911 1.641 6.757 0.200 0.363~125.682 血管再通 -1.864 1.460 0.155 0.227 0.008~3.187 霍斯默-莱梅肖检验显著性0.981; 发病-再灌注时间为发病-穿刺时间和手术时间之和。 3. 讨论
后循环缺血占缺血性脑卒中的20%~25%, 由于发病症状不典型，临床误诊率、漏诊率较高，同时致残率和致死率也高于前循环缺血性脑卒中[6-8]。后循环大血管闭塞性脑卒中进行血管内治疗前，严格的临床和影像学评估是保证患者安全和疗效的重要前提[9]。LANGEZAAL L C M和LIU X F等[10-11]研究人员并未得出对于发病6 h或8 h的急性基底动脉闭塞患者，血管内治疗优于内科保守治疗的结论，这可能与实验设计、患者筛选、取栓材料器械优化等众多原因有关。本研究纳入的43例患者均严格将发病时间窗控制在6 h以内、术前后循环Alberta卒中项目早期CT评分(pc-ASPECTS)>6分; 血管内治疗后，本组患者血管再通率、症状性颅内出血率、90 d预后良好率及90 d病死率与既往文献[12]结论一致，也进一步说明血管内治疗具有良好的安全性，能够改善患者预后。
单因素及多因素分析结果显示，预后良好组和预后不良组年龄、性别、高血压病史、糖尿病病史、静脉溶栓、房颤病史、发病至穿刺时间、手术时间、取栓次数、替罗非班使用率、补救性措施使用率、血管再通率、症状性颅内出血率差异无统计学意义(P>0.05); 2组仅术前NIHSS评分差异有统计学意义(P < 0.05)。术前高NHISS评分会导致患者预后不良已成为共识[13], 本组11例死亡患者术前NIHSS评分均>20分也进一步验证了这一结论。但本组患者病死率低于既往报道，说明对于高NIHSS评分的后循环大动脉闭塞患者，血管内介入治疗能降低病死率，但并不能达到预后良好的效果[14-15]。本研究结果发现，预后不良组症状性颅内出血率高于预后良好组，血管再通率低于预后良好组，与DEB-CHATTERJI M等[16]研究结果一致，而症状性颅内出血率、血管再通率也被认为是影响预后的重要因素。本研究发现，伴有房颤病史的患者往往预后较差，主要原因如下: ①血栓突然脱落导致患者发病急促、病情进展快、术前症状较重; ②相较于动脉粥样硬化狭窄导致的卒中，侧支循环代偿更差，脑组织耐受缺氧能力弱; ③心源性栓子所含纤维蛋白含量多，质地硬，支架嵌合力度不足; ④心源性脑栓塞患者多伴有房颤、风湿性心脏病、心脏瓣膜病等基础疾病，术后可发生多种并发症。相关文献[17]报道, LAA型和CE大动脉闭塞脑卒中的临床疗效无明显差异，但可能会影响术者对取栓手术方式的决策。目前，对于病因、血栓成分及预后的相关性仍无定论，未来还需大样本、多中心的研究数据进一步验证。
发病-再灌注时间对于判断前循环大动脉闭塞性脑卒中临床疗效具有重要参考价值，尽快开通血管对预后有积极影响[16, 18]。本研究2组发病-再灌注时间无显著差异。PASARIKOVSKI C R等[19]也发现，后循环血管内治疗的时间窗与预后无明显相关性，可能原因: ①临床症状不典型、发病时间难以界定，发病存在前驱症状轻，部分呈进行性加重; ②术前检查、沟通谈话、家属商议等准备时间明显延长; ③颅内动脉重度狭窄引起的闭塞延长了手术时间; ④后循环核心梗死及缺血区面积较前循环小，晚期血管内治疗出血转化较低。本研究24例患者伴有不同程度动脉狭窄，补救性措施使用率51.2%, 与相关文献[3-4]结论一致，也说明中国人群中颅内动脉粥样硬化是后循环大血管闭塞的主要病因。本组前期取栓术多采用单纯支架取栓，是单纯抽吸及支架联合抽吸例数较少的原因，本研究首先采用抽吸，之后采用抽吸+支架取栓，随后根据情况选择适当补救措施。BERNSEN M L E等[20]研究发现，直接抽吸取栓患者90 d预后良好率与单纯支架取栓相当，但首通效果更好、手术用时更短; MEYER L等[21]研究发现，首次支架取栓和首次抽吸取栓在血管再通率、症状性颅内出血率及90 d预后方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 但预后不良组采用补救性措施的患者占比升高，可能由手术操作相关血管内皮损伤、斑块破裂、更长再通时间、穿刺血管损伤、球囊选择等原因导致，其中球囊选择与应用要引起足够重视，文献[2]中报道扩张后引起的动脉夹层达到20%。本组病例中3例多发狭窄经球囊扩张后出现夹层, 3例患者90 d随访均死亡。有学者[22]提出球囊“亚满意扩张”，以尽可能减小其对血管壁的损伤，随着临床经验的丰富以及对疾病认知的进步和使用材料的丰富，手术并发症会进一步减少，患者预后会得到显著改善。
综上所述，发病6 h以内急性后循环大血管闭塞性脑卒中患者经术前临床及影像学评估后，采取血管内治疗安全有效，能降低病死率，改善预后。但本研究对术前血糖、炎症指标、血管闭塞位置、侧支循环等未进行进一步的亚组分析，未来仍需开展多中心大样本研究加以分析、总结及验证。
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表 1 2组临床资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]
一般资料 分类 预后良好组(n=20) 预后不良组(n=23) 年龄/岁 60.2±9.3 63.2±12.2 男 17(85.0) 18(78.3) 术前美国国立卫生研究院卒中量表评分/分 14(2, 37)* 30(11, 35) 既往病史 高血压 16(80.0) 16(69.6) 糖尿病 6(30.0) 7(30.4) 房颤 3(15.0) 7(30.4) 静脉溶栓 4(20.0) 9(39.1) 使用替罗非班 13(65.0) 14(60.9) 卒中病因 大动脉粥样硬化型 11(55.0) 13(56.5) 心源型 3(15.0) 7(30.4) 不明原因型 6(30.0) 3(13.0) 发病-穿刺时间/min 264.3±85.6 270.0±90.8 手术时间/min 97.6±45.8 92.2±32.2 血管内治疗方法 动脉溶栓 2(10.0) 0 支架 8(40.0) 6(26.1) 抽吸 1(5.0) 2(8.7) 支架+抽吸 0 2(8.7) 球囊扩张 6(30.0) 4(17.4) 球囊扩张+支架植入 3(15.0) 9(39.1) 血管再通 18(90.0) 16(69.6) 症状性颅内出血 0 4(17.4) 与预后不良组比较, * P < 0.05。 
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表 2 多因素Logistic回归分析
临床因素 偏回归系数 Wald OR P 95%CI 年龄 < 60岁 -2.478 2.534 0.084 0.111 0.004~1.774 术前美国国立卫生研究院卒中量表评分 0.264 9.523 1.303 0.002 1.101~1.541 发病-再灌注时间 < 6 h 2.979 3.743 19.677 0.053 0.962~402.600 房颤 -1.498 1.263 0.224 0.261 0.016~3.048 静脉溶栓 1.911 1.641 6.757 0.200 0.363~125.682 血管再通 -1.864 1.460 0.155 0.227 0.008~3.187 霍斯默-莱梅肖检验显著性0.981; 发病-再灌注时间为发病-穿刺时间和手术时间之和。
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[1] 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[J]. 中华神经科杂志, 2015, 48(4): 246-257. doi: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.002 [2] 缪中荣, 霍晓川. 急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗的过去、现在和未来[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2020, 20(5): 373-380. doi: 10.3969/j.issn.1672-6731.2020.05.002 [3] TAO C R, NOGUEIRA R G, ZHU Y Y, et al. Trial of endovascular treatment of acute basilar-artery occlusion[J]. N Engl J Med, 2022, 387(15): 1361-1372. doi: 10.1056/NEJMoa2206317
[4] JOVIN T G, LI C H, WU L F, et al. Trial of thrombectomy 6 to 24 hours after stroke due to basilar-artery occlusion[J]. N Engl J Med, 2022, 387(15): 1373-1384. doi: 10.1056/NEJMoa2207576
[5] SALERNO A, STRAMBO D, NANNONI S, et al. Patterns of ischemic posterior circulation strokes: a clinical, anatomical, and radiological review[J]. Int J Stroke, 2022, 17(7): 714-722. doi: 10.1177/17474930211046758
[6] NG A C. Posterior circulation ischaemic stroke[J]. Am J Med Sci, 2022, 363(5): 388-398. doi: 10.1016/j.amjms.2021.10.027
[7] 薛瑞佳, 郑敏文, 金振晓, 等. 基于神经网络的急性A型主动脉夹层术前急性缺血性卒中风险的预测研究[J]. 空军军医大学学报, 2023, 44(8): 734-738. [8] 刘颖, 黄冠宁, 贺利贞, 等. 基于缺血性脑卒中再灌注损伤机制的抗氧化纳米药物研究进展[J]. 药学进展, 2023, 47(10): 779-789. [9] 郭四平, 杨丽慧, 董万利. 急性缺血性脑卒中患者预后相关危险因素分析[J]. 实用临床医药杂志, 2021, 25(7): 39-41, 46. doi: 10.7619/jcmp.20201527 [10] LANGEZAAL L C M, VAN DER HOEVEN E J R J, MONT'ALVERNE F J A, et al. Endovascular therapy for stroke due to basilar-artery occlusion[J]. N Engl J Med, 2021, 384(20): 1910-1920. doi: 10.1056/NEJMoa2030297
[11] LIU X F, DAI Q L, YE R D, et al. Endovascular treatment versus standard medical treatment for vertebrobasilar artery occlusion (BEST): an open-label, randomised controlled trial[J]. Lancet Neurol, 2020, 19(2): 115-122. doi: 10.1016/S1474-4422(19)30395-3
[12] NOVAKOVIC-WHITE R, CORONA J M, WHITE J A. Posterior circulation ischemia in the endovascular era[J]. Neurology, 2021, 97(20 Suppl 2): S158-S169.
[13] 耿皓东. 急性后循环大血管闭塞性脑卒中血管内治疗疗效与安全性多中心研究[D]. 重庆: 中国人民解放军陆军军医大学, 2021. [14] MARKUS H S, MICHEL P. Treatment of posterior circulation stroke: acute management and secondary prevention[J]. Int J Stroke, 2022, 17(7): 723-732. doi: 10.1177/17474930221107500
[15] 陈虎, 于嘉, 张涛, 等. 急性中重症基底动脉闭塞患者血管内治疗预后分析[J]. 实用临床医药杂志, 2020, 24(6): 90-93. doi: 10.7619/jcmp.202006025 [16] DEB-CHATTERJI M, FLOTTMANN F, LEISCHNER H, et al. Recanalization is the key for better outcome of thrombectomy in basilar artery occlusion[J]. Clin Neuroradiol, 2020, 30(4): 769-775. doi: 10.1007/s00062-019-00850-9
[17] 赵静, 石翀, 吴群, 等. 大动脉粥样硬化与心源性栓塞性急性大血管闭塞患者血管内治疗比较研究[J]. 神经损伤与功能重建, 2023, 18(6): 329-333, 366. [18] UNO J, KAMEDA K, OTSUJI R, et al. Mechanical thrombectomy for basilar artery occlusion compared with anterior circulation stroke[J]. World Neurosurg, 2020, 134: e469-e475. doi: 10.1016/j.wneu.2019.10.097
[19] PASARIKOVSKI C R, KHOSRAVANI H, DA COSTA L, et al. Outcomes of endovascular thrombectomy for basilar artery occlusion[J]. Can J Neurol Sci, 2020, 47(4): 479-485. doi: 10.1017/cjn.2020.51
[20] BERNSEN M L E, BRUGGEMAN A A E, BROUWER J, et al. Aspiration versus stent retriever thrombectomy for posterior circulation stroke[J]. Stroke, 2022, 53(3): 749-757. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.034926
[21] MEYER L, STRACKE P, WALLOCHA M, et al. Aspiration versus stent retriever thrombectomy for distal, medium vessel occlusion stroke in the posterior circulation: a subanalysis of the TOPMOST study[J]. Stroke, 2022, 53(8): 2449-2457. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.037792
[22] STAPLETON C J, CHEN Y F, SHALLWANI H, et al. Submaximal angioplasty for symptomatic intracranial atherosclerotic disease: a meta-analysis of peri-procedural and long-term risk[J]. Neurosurgery, 2020, 86(6): 755-762. doi: 10.1093/neuros/nyz337
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