Correlation between the Controlling Nutritional Status score and wound repair of diabetic foot ulcer
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摘要:目的
探讨控制营养状况(COUNT)评分与糖尿病足溃疡(DFU)创面修复的相关性。
方法随机选取2019年11月20日—2022年11月20日在本院接受治疗的80例DFU患者为研究对象，根据创面修复情况的不同分为非创面修复组(n=47)和创面修复组(n=33)。记录创面修复与住院时间，比较创面修复组与非创面修复组的临床特征及CONUT评分，采用多因素Logistic回归模型分析DFU创面修复的影响因素。
结果非创面修复组患者的住院时间是16.00(10.50, 24.00) d, 短于创面修复组患者的44.00(31.00, 61.80) d, 差异有统计学意义(P < 0.05)。非创面修复组患者的总胆固醇(TC)、踝肱指数(ABI)、CONUT评分以及营养不良比率均高于创面修复组，差异有统计学意义(P < 0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示, CONUT评分、营养不良、TC、ABI是DFU创面修复的独立危险因素(P < 0.05)。
结论DFU患者的营养不良、ABI、TC和CONUT评分均会对其创面修复造成不利影响，而CONUT评分可以准确预测患者的创面修复风险，可以作为临床医生早期评估DFU的可靠参考依据。
Abstract:ObjectiveTo investigate the correlation between the Controlling Nutritional Status (CONUT) score and wound repair of diabetic foot ulcer (DFU).
MethodsA total of 80 DFU patients treated in the Hospital from November 20, 2019 to November 20, 2022 were randomly selected as the study objects and divided into non-wound repair group (n=47) and wound repair group (n=33) based on wound repair status. Wound repair and hospital stay were recorded; clinical characteristics and the CONUT score were compared between the wound repair group and the non-wound repair group; the influencing factors of DFU wound repair were analyzed by the multivariate Logistic regression model.
ResultsThe hospital stay of patients in the non-wound repair group was 16.00 (10.50 to 24.00) days, which was significantly shorter than 44.00 (31.00 to 61.80) days of patients in the wound repair group (P < 0.05). The total cholesterol (TC), ankle-brachial index (ABI), the CONUT score, and malnutrition rate of patients in the non-wound repair group were significantly higher than those in the wound repair group (P < 0.05). The results of multivariate Logistic regression analysis showed that the CONUT score, malnutrition, TC and ABI were the independent risk factors for wound repair of DFU (P < 0.05).
ConclusionMalnutrition, ABI, TC and CONUT score in DFU patients can adversely affect wound repair, and the CONUT score can accurately predict the risk of wound repair in patients, serving as a reliable reference for clinicians in early assessment of DFU.
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糖尿病足溃疡(DFU)患者受足部感染、皮肤病与周围神经病变等病理因素影响可发生足部塌陷，严重影响预后及生活质量[1-2]。研究[3]指出，良好的营养状态可发挥促进DFU患者创面恢复的积极作用。控制营养状况(COUNT)评分是临床常用的营养状态筛查、评估工具，具有操作简便、经济负担小以及适用性强等优点。本研究分析CONUT评分与DFU创面修复的相关性，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2019年11月20日—2022年11月20日在本院接受过治疗的80例DFU患者为研究对象，其中男45例，女35例，年龄21~73岁，平均(52.2±9.99)岁[4]; 糖尿病病程117~240个月，中位病程63个月; 糖尿病足病程10~66 d, 中位病程7 d; Wagner分级1级10例, 2级17例, 3级25例, 4级22例, 5级6例。将患者按是否行创面修复分为非创面修复组(n=47)和创面修复组(n=33)。
纳入标准: ①结合诊断标准确诊为Ⅱ~Ⅲ级DFU者; ②经综合评估确定溃疡具有良好血供且踝肱指数(ABI)≥0.60者; ③接受创面修复治疗、完成DFU组织样本采集的患者; ④术中拥有完整的临床资料者; ⑤对本研究干预措施与注意事项具有知情权且自愿签订同意书者[5]。排除标准: ①其他疾病引起的溃疡者; ②基础资料和临床试验资料缺失或不完整的患者; ③心、肺、肝、肾等重要器官功能异常者; ④参与研究前1个月内接受免疫治疗者; ⑤合并精神障碍与沟通障碍者; ⑥凝血功能严重受损者; ⑦因多种原因选择中途退出本研究的患者; ⑧不配合相关检查者; ⑨资料缺失较多的1型糖尿病、特殊型糖尿病和DFU糖尿病患者[6]。
1.2 方法
采集患者年龄、性别、病程、既往并发症史以及体检相关临床资料。收集患者血糖、肝功能、血常规以及血脂等实验室检测数据。综合评估临床和实验室检查结果，控制血糖、改善循环、重塑血管、抗感染、创面清创敷料，给出诊断及治疗方案。
CONUT评分: 血清白蛋白(ALB)按照35~45 g/L、30~ < 35 g/L、25~ < 30 g/L、 < 25 g/L依次判定为0、2、4、6分; 淋巴细胞计数(LYM)按照≥1.60×105/L、(1.20~ < 1.60)×105/L、(0.80~ < 1.20)×105/L、 < 0.80×105/L依次判定为0、1、2、3分; 总胆固醇(TC)按照≥180 mg/dL、140~ < 180 mg/dL、100~ < 140 mg/dL、 < 100 mg/dL依次判定为0、1、2、3分。CONUT评分是上述3个指标得分的总分, ≤1分为正常, >1分为营养不良，分值越高提示营养状态越差[7]。
1.3 观察指标
① 记录创面修复与住院时间; ②比较创面修复组与非创面修复组的临床特征及CONUT评分; ③DFU创面修复的多因素Logistic回归分析结果[8]。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 21.0进行处理。正态分布的计量资料采用(x±s)表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验。非正态分布的计量资料采用[M(P25, P75)]表示，组间比较采用Mann-Whitney检验，多组间比较采用Kruskal-Wallis检验。计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析DFU创面修复的影响因素, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 创面修复与住院时间情况分析
47例非创面修复组患者的住院时间是16.00 (10.50, 24.00) d, 短于33例创面修复组患者的44.00 (31.00, 61.80) d, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.2 创面修复组与非创面修复组的一般资料及临床特征比较
非创面修复组患者的TC、ABI、CONUT评分以及营养不良比率均高于创面修复组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。
表 1 创面修复组与非创面修复组的一般资料及临床特征比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]临床特征 非创面修复组(n=47) 创面修复组(n=33) 统计值 P 年龄/岁 59.16±10.86 57.11±11.71 0.805 0.423 男性 25(53.19) 20(60.61) 0.433 0.510 体质量指数/(kg/m2) 25.32±2.30 24.72±2.78 1.053 0.295 病程/年 13.59±8.42 10.14±6.73 1.955 0.054 收缩压/mmHg 136.03±16.70 132.11±15.92 1.053 0.295 舒张压/mmHg 75.10±8.80 75.02±8.74 0.040 0.968 服用阿司匹林 25(53.19) 11(33.33) 3.089 0.079 服用降脂药 18(38.30) 14(42.42) 0.138 0.711 吸烟史 33(70.21) 23(69.70) 0.002 0.960 营养不良 36(76.60) 15(45.45) 8.136 0.004 糖化血红蛋白/% 9.32±1.95 9.53±2.20 -0.450 0.654 餐后2 h血糖/(mmol/L) 16.55±4.73 17.07±4.86 -0.479 0.634 空腹血糖/(mmol/L) 9.03±3.81 9.21±3.10 -0.224 0.823 血清白蛋白/(g/L) 40.77±3.82 41.24±2.61 -0.613 0.542 淋巴细胞计数/(×109/L) 1.95±0.68 2.23±0.71 -1.780 0.079 总胆固醇/(mmol/L) 4.68±1.33 4.10±0.89 2.183 0.032 甘油三酯/(mmol/L) 1.67±0.77 1.36±0.58 1.955 0.054 低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 2.71±0.91 2.59±0.66 0.647 0.520 高密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 1.23±0.24 1.29±0.20 -1.177 0.243 空腹胰岛素/(pmol/L) 52.31±20.66 51.19±20.68 0.239 0.812 踝肱指数 0.82±0.16 0.68±0.09 4.542 < 0.001 控制营养状况评分/分 2.75(0, 4.00) 1.00(0, 2.00) -3.317 0.001 1 mmHg=0.133 kPa。 2.3 糖尿病足溃疡创面修复的多因素Logistic回归分析
多因素Logistic回归分析结果显示, CONUT评分、营养不良、TC、ABI是DFU创面修复的独立影响因素(P < 0.05)。见表 2。
表 2 DFU创面修复的多因素Logistic回归分析变量 β SE Wald P OR(95%CI) 控制营养状况评分 0.988 0.436 5.121 0.024 2.685(1.141~6.314) 总胆固醇 0.087 0.044 3.895 0.048 1.091(1.001~1.190) 踝肱指数 -1.725 0.473 13.325 < 0.001 0.178(0.071~0.450) 营养不良 0.627 0.224 7.820 0.005 1.872(1.206~2.905) 3. 讨论
李航等[9]针对营养与炎症反应分析发现, DFU患者存在营养不良、炎症、动脉粥样硬化等情况，且营养不良会诱发级联炎性反应，进而造成内皮功能损伤与氧化应激，而营养不良会抑制载脂蛋白表达，继而增高血液黏度，最终从多个方面促进动脉粥样硬化形成, 3项病理症状在相互作用下会进一步加重，由此提出炎症反应动脉粥样硬化综合征(MIAS)概念[10]。DFU患者发病及其颈动脉硬化均与营养不良密切相关，及时的评估营养状况对DFU患者病情进展评估与干预具有重要意义。
相比于主观整体评价(SGA), CONUT评分是临床营养不良早期筛查的客观性评价工具，评分越高表示营养不良问题越严重[11]。YANG Q等[12]研究指出, DM合并下肢血管疾病患者血清ALB异常高表达。DE OLIVEIRA KAIZER U A等[13]指出, CONUT评分从免疫炎症状态、蛋白质消耗、热量消耗等方面对DFU患者的营养状态进行综合评估，同时可以对患者的创面修复情况进行评价，已成为心血管、恶性肿瘤等多个医疗领域疾病风险预测的敏感因子。既往研究[14]证实, DFU患者中营养不良症状占比超过60%。2002年营养风险筛查法、主观评价法、简单营养评价法、体检、既往体检史、既往病史等均是临床常用的营养评估工具，但均具有一定的主观性，可能会对评估结果产生一定干扰。CONUT分数评估的优点在于根据TC等水平以及相关实验室指标、临床资料进行计算评估，评估流程与结果均具有较强客观性，可以排除主观因素对结果产生影响，进而获得准确、客观的营养状况评估结果[15]。DFU患者可以用CONUT评分对创面愈合与致死风险进行评估。
本研究DFU患者数据显示，营养不良以及CONUT评分是DFU患者创面修复的危险因素，提示CONUT评分增高以及营养不良会降低创面修复的速度，分析原因可能是伤口愈合期间处于高代谢、分解代谢状态，而应用营养治疗可以减轻溃疡病灶损伤的分解代谢反应，进而增强免疫并促进创面恢复。CONUT评分升高表示营养状态差，而在以该评分为标准划分营养不良的患者创面恢复受限，提示CONUT评分可作为DFU创面修复的预测指标，可能是因为营养不良导致创面愈合的高分解代谢反应加重，进而导致创面愈合受到影响。因此, DFU创面修复风险的早期识别有助于临床医生早期识别人群和群体。通过软件可以自动计算出CONUT分数，该方法成本低、效率高，具有良好的临床应用前景[16]。
本研究结果表明TC和ABI是DFU创面修复的独立危险因素，可能是因为动脉缺血、钙化是诱发糖尿病足的主要病因，而相比于血管造影阳性, ABI异常可以敏感地诊断出外周动脉疾病病变，进而可以作为DFU患者创面愈合恢复的标志; 而脂肪代谢异常、晚期糖化终末产物的形成等会造成内皮细胞损伤，影响血管收缩、血小板聚集、动脉粥样硬化，进而影响血氧供应，局部缺血导致伤口愈合不良并加重溃疡[17-18]。
综上所述, DFU患者的营养不良、ABI、TC和CONUT评分均会对其创面修复造成不利影响，而CONUT评分可以准确预测患者的创面修复风险，可以作为临床医生早期评估DFU的可靠参考依据。
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表 1 创面修复组与非创面修复组的一般资料及临床特征比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]
临床特征 非创面修复组(n=47) 创面修复组(n=33) 统计值 P 年龄/岁 59.16±10.86 57.11±11.71 0.805 0.423 男性 25(53.19) 20(60.61) 0.433 0.510 体质量指数/(kg/m2) 25.32±2.30 24.72±2.78 1.053 0.295 病程/年 13.59±8.42 10.14±6.73 1.955 0.054 收缩压/mmHg 136.03±16.70 132.11±15.92 1.053 0.295 舒张压/mmHg 75.10±8.80 75.02±8.74 0.040 0.968 服用阿司匹林 25(53.19) 11(33.33) 3.089 0.079 服用降脂药 18(38.30) 14(42.42) 0.138 0.711 吸烟史 33(70.21) 23(69.70) 0.002 0.960 营养不良 36(76.60) 15(45.45) 8.136 0.004 糖化血红蛋白/% 9.32±1.95 9.53±2.20 -0.450 0.654 餐后2 h血糖/(mmol/L) 16.55±4.73 17.07±4.86 -0.479 0.634 空腹血糖/(mmol/L) 9.03±3.81 9.21±3.10 -0.224 0.823 血清白蛋白/(g/L) 40.77±3.82 41.24±2.61 -0.613 0.542 淋巴细胞计数/(×109/L) 1.95±0.68 2.23±0.71 -1.780 0.079 总胆固醇/(mmol/L) 4.68±1.33 4.10±0.89 2.183 0.032 甘油三酯/(mmol/L) 1.67±0.77 1.36±0.58 1.955 0.054 低密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 2.71±0.91 2.59±0.66 0.647 0.520 高密度脂蛋白胆固醇/(mmol/L) 1.23±0.24 1.29±0.20 -1.177 0.243 空腹胰岛素/(pmol/L) 52.31±20.66 51.19±20.68 0.239 0.812 踝肱指数 0.82±0.16 0.68±0.09 4.542 < 0.001 控制营养状况评分/分 2.75(0, 4.00) 1.00(0, 2.00) -3.317 0.001 1 mmHg=0.133 kPa。 
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表 2 DFU创面修复的多因素Logistic回归分析
变量 β SE Wald P OR(95%CI) 控制营养状况评分 0.988 0.436 5.121 0.024 2.685(1.141~6.314) 总胆固醇 0.087 0.044 3.895 0.048 1.091(1.001~1.190) 踝肱指数 -1.725 0.473 13.325 < 0.001 0.178(0.071~0.450) 营养不良 0.627 0.224 7.820 0.005 1.872(1.206~2.905)
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