Construction and application of hospice care standards for advanced cancer patients based on i-PARIHS model
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摘要:目的
探讨基于整合式健康服务领域研究成果应用的行动促进(i-PARIHS)模式的晚期肿瘤患者安宁疗护护理规范的构建及应用效果。
方法选取晚期肿瘤患者90例, 随机分为对照组与观察组, 每组45例。对照组给予常规护理干预，观察组给予基于i-PARIHS模式构建的安宁疗护护理模式干预，比较2组应用效果。
结果护理干预后，观察组患者汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、视觉模拟评分法(VAS)评分均低于对照组，总体幸福感量表评分及生活质量评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论基于i-PARIHS模式构建的安宁疗护护理规范能有效缓解晚期肿瘤患者的焦虑、抑郁等不良情绪，减轻疾病痛苦，提高总体幸福感及生活质量。
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关键词:
- 晚期肿瘤 /
- 整合式健康服务领域研究成果应用的行动促进模式 /
- 安宁疗护
Abstract:ObjectiveTo construct a standard of hospice care for advanced cancer patients based on the Integrated Promoting Action on Research Implementation in Health Services (i-PARIHS) model and explore its application effects.
MethodsNinety patients with advanced tumors were randomly divided into two groups. The control group (n=45) received routine nursing intervention, while observation group (n=45) received palliative care intervention based on i-PARIHS model. The application effects of the two groups were compared.
ResultsAfter nursing intervention, the Hamilton Depression Scale (HAMD), Hamilton Anxiety Scale (HAMA), and Visual Analogue Scale (VAS) scores in the observation group were lower than those in the control group; the overall well-being scale score and quality of life score were higher than those in the control group (P < 0.05).
ConclusionThe hospice care constructed based on the i-PARIHS model can effectively alleviate patients' negative emotions such as anxiety and depression, alleviate disease pain, and improve overall happiness and quality of life.
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晚期癌症患者处于生命倒计时的状态[1], 生理与心理压力较大，对生命质量产生较大的影响[2-3]。安宁疗护又称临终关怀、姑息疗法，是临床中对晚期癌症患者进行的较为全面的生理与心理护理，旨在提高患者的生活质量，使其能够有尊严且舒适地度过最后的日子[4]。中国的安宁疗护服务起步较晚，相关研究大多集中在必要性、服务模式、社会工作伦理等层面的探讨，实践研究较少。整合式健康服务领域研究成果应用的行动促进(i-PARIHS)模式是一种作为证据转换的循环实践指导构架，帮助医务人员实现科研证据在临床实践中的转化应用[5-6]。本研究在i-PARIHS模式下对晚期肿瘤患者实施安宁疗护护理干预并观察应用效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年10月—2022年10月晚期肿瘤患者90例为研究对象。纳入标准: ①经组织病理学或细胞学检查明确诊断为恶性肿瘤者; ② TNM分期为Ⅲ期或Ⅳ期者; ③入院后完善相关检查者; ④患者意识清醒，能够表达自己主观意愿; ⑤患者对本研究知情同意。排除标准: ①合并有精神疾病者; ②无法配合护理操作者; ③有严重自杀倾向者; ④预计生存期 < 1个月者; ⑤合并严重器质性疾病者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组45例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。本研究通过医院伦理委员会审核。
表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]组别 n 性别 年龄/岁 肿瘤类型 TNM分期 男 女 消化系统 呼吸系统 泌尿生殖系统 Ⅲ期 Ⅳ期 对照组 45 24(53.33) 21(46.67) 63.85±7.74 22(48.89) 18(40.00) 5(11.11) 22(48.89) 23(51.11) 观察组 45 26(57.78) 19(42.22) 64.50±8.33 24(53.33) 17(37.78) 4(8.89) 20(44.44) 25(55.56) 1.2 方法
1.2.1 对照组
给予常规护理，包括密切关注患者的生命体征，正确对其实施心理、用药、饮食指导，讲解晚期肿瘤对身体的影响、常见并发症等。同时告诉患者日常生活中听一些轻音乐，尽量放松心情，有效分散注意力，保持良好心态。
1.2.2 观察组
在对照组的基础上给予基于i-PARIHS模式的安宁疗护模式护理干预。(1) 情景判断: 通过中国知网、万方、维普等数据库收集并查阅晚期肿瘤患者的相关资料与文献，并结合本次研究纳入的晚期肿瘤患者的临床资料，包含性别、年龄、病程、治疗方法、临床分期、体质量、营养状况等，分析肿瘤对患者身体、精神、心理的不良影响，明确患者自身存在的问题及护理人员的需求，并再次查阅文献，获得科学有效的证据后，制订合理、规范、具有针对性的护理方案。(2) 证据汇总: 在中国知网、NCBI等国内外学术文献检索网站上，根据晚期肿瘤、安宁疗护、生命质量等关键词进行文献检索。采用JBI 2014版证据级别标准和Oxford证据质量分级标准[7]对收集的证据进行质量评价，并将证据汇总应用于护理干预中。(3) 证据应用: 参考2017版《NCCN肿瘤患者安宁疗护临床实践指南[8]》相关内容并应用汇总的证据实施护理干预。①心理护理。部分晚期肿瘤患者可能会出现悲观、绝望等负性心理，护理人员应针对患者临终前不同心理过程及反应，予以特殊的心理护理及照护，加深患者对家人亲属关怀的体会，促使患者积极面对疾病，使患者得到真正的疏导及安慰。②日常护理。给予患者良好的清洁卫生护理，调节适宜的温度与湿度，定期为患者修剪指甲、胡须、头发等，做好自我形象管理，保护患者隐私，满足患者自尊需求。③疼痛护理。规范评估患者疼痛程度，并制订个性化的疼痛护理方案; 合理使用止痛药物，正确处理止痛药的副作用，避免增加患者的额外痛苦。④舒适护理。为患者提供舒适的疗养环境，指导患者生活规律，按时休息，饮食健康，减轻肿瘤所引起的不适感，提高患者舒适度。⑤哀伤护理。住院期间，给予患者及家属健康教育，包括晚期肿瘤相关知识宣教、心理压力疏导、死亡教育等，帮助患者及家属纠正对死亡的错误认知，消除对死亡的恐惧感，树立正确的生死观念，提高心理承受能力，引导患者在有限的生命里积极生活; 根据患者个人身体状况，尽量帮其完成最后的意愿; 护理过程中，护理人员根据患者个人状况进行判断，针对不同病情选择合适的音乐播放，通过让患者聆听音乐来缓解患者不良情绪，改善患者生理及心理状态; 对患者及家属需求进行评估，鼓励家属及亲朋好友尽可能陪伴患者，走完人生的最后旅程。⑥院外延续性护理。出院前，与患者建立良好的护患关系，获得患者信任感，并留存相关联系方式，出院后1周左右，护理人员通过打电话、视频等给予患者问候，了解患者出院后身体状况，随时关注患者病情动态变化，以诚恳的语气解答患者及患者家属提出的问题，并给予相应指导。护理持续1个月。
1.3 观察指标
1.3.1 心理状态
于护理干预前后采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估患者抑郁及焦虑程度[9]。
1.3.2 疼痛情况
于护理干预前后采用视觉模拟评分法(VAS)[10]评估患者躯体疼痛情况。
1.3.3 总体幸福感
于护理干预前后采用总体幸福感量表[11]评估患者总体幸福感，该量表包含6个维度, 18个条目，分数越高提示总体幸福感越高。
1.3.4 生活质量
于护理干预前后采用欧洲癌症研究中心制定的生活质量核心问卷[12](QOL-30)评估患者生活质量，该问卷包含5个维度，每个维度满分100分，分数越高提示患者生活质量越好。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件处理数据，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验。计数资料以[n(%)]表示，采用卡方检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组心理状态比较
干预前, 2组患者HAMD评分、HAMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组患者HAMD评分、HAMA评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组心理状态比较(x±s) (x±s)分 组别 n HAMD评分 HAMA评分 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 45 19.40±2.92 13.26±2.18* 23.37±4.03 15.31±2.87* 观察组 45 19.04±3.06 9.43±2.01*# 23.95±4.12 10.46±2.14*# HAMD: 汉密尔顿抑郁量表; HAMA: 汉密尔顿焦虑量表。与干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 2组疼痛情况及总体幸福感比较
干预前, 2组患者VAS评分、总体幸福感评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组患者VAS评分均降低，且观察组低于对照组，总体幸福感评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组患者干预前后疼痛情况及总体幸福感比较(x±s) (x±s)分 组别 n VAS评分 总体幸福感评分 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 45 7.38±1.43 5.96±1.45* 60.28±6.78 68.48±7.19* 观察组 45 7.46±1.38 4.41±1.21*# 60.56±6.84 75.37±8.32*# VAS: 视觉模拟评分法。与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组生活质量评分比较
干预前, 2组患者QOL-30问卷各维度评分及总评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组患者QOL-30问卷各维度评分及总评分均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组患者干预前后生活质量评分比较 (x±s)分 组别 n 时点 躯体症状 角色功能 认知功能 个人情绪 社会功能 生活质量总评分 对照组 45 干预前 56.74±6.90 56.06±8.01 55.12±6.45 56.61±6.02 56.98±8.01 56.96±5.73 干预后 71.31±7.87* 72.61±7.58* 72.36±8.09* 72.27±7.86* 73.55±7.56* 72.85±7.78* 观察组 45 干预前 56.28±6.52 56.24±7.85 55.48±6.02 56.06±5.88 57.32±7.85 56.41±5.88 干预后 84.88±9.66*# 83.25±8.44*# 83.62±8.93*# 83.34±8.82*# 82.19±8.78*# 84.03±9.12*# 与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 3. 讨论
恶性肿瘤是全球人口死亡的首要原因和主要公共卫生健康问题，其中，中国恶性肿瘤负担占据较大[13]。近年来，随着医疗技术的不断发展，恶性肿瘤患者的生存期也不断延长，癌症已经被视为慢性疾病，但是患者长期带瘤生存为肿瘤护理带来了严峻挑战，同时也对患者身体带来严重痛苦，从而导致生存质量降低、心理负担加重等一系列问题的发生[14-15]。因此，制订一套符合晚期肿瘤患者需求的干预方案，对提高患者整体生命质量，帮助其实现善终具有重要意义。
安宁疗护是近年来临床研究中提出的一种新型护理方案，其应用于患者护理中的最终目的是使晚期肿瘤患者能够顺利、平稳地度过生命的最后阶段[16]。PARIHS模式作为证据转换的循证实践指南框架，经过多次修改和完善，形成了新的i-PARIHS模式。该模式通过情景判断、证据汇总、证据应用，将护理病症与数据分析结合，以此来提高护理质量[17]。目前, i-PARIHS模式已在临床中得到广泛应用，如脑卒中的鉴定和治疗、指南的临床应用等[18]。
当恶性肿瘤发展至晚期时，由于肿瘤细胞的侵袭及放化疗的副作用，患者存在剧烈疼痛的问题。此外，对于肿瘤晚期患者而言，生命已经进入倒计时阶段，患者存在强烈的恐惧情绪，承受着巨大的生理、心理压力。因此，对于肿瘤晚期患者，从心理方面、精神方面满足患者要求，对改善生命质量具有重要意义[19]。本研究结果显示，干预后观察组HAMD评分、HAMA评分低于对照组，提示基于i-PARIHS模式的安宁疗护护理能够改善患者心理状态，缓解临终前的恐惧感，提高患者舒适度。究其原因可能为基于i-PARIHS模式的安宁疗护护理将晚期肿瘤护理结构视为一个螺旋模型，其将变革、创新、接收者和背景作为护理核心，通过情景判断和证据总结，了解患者所处的环境及肿瘤对患者身体、精神、心理的不良影响，将其作为根本要素进行相关护理管理，以实现变革创新[20]。结合安宁疗护护理对患者实施心理护理、哀伤护理，可帮助患者缓解情绪波动和焦虑症状，从而增强对疾病的应对能力。晚期肿瘤患者随着癌细胞扩散会加重机体损伤，出现强烈的疼痛感，加之放化疗的周期长且复杂的影响，从而降低总体幸福感及生活质量。本研究结果显示，观察组干预后VAS评分低于对照组，总体幸福感评分及生活质量评分高于对照组，提示基于i-PARIHS模式的安宁疗护护理能够有效缓解患者疼痛症状，提高幸福感，改善生活质量。分析其原因为基于i-PARIHS模式的安宁疗护护理通过给予患者疼痛护理，合理使用止痛药物，有助于减轻疼痛症状，消除疼痛带来的不舒适感; 同时在院内护理过程中，为患者提供舒适的疗养环境，指导饮食及日常作息，能够提高感官体验，提升总体幸福感; 之后给予患者及家属健康教育，指导家属多陪伴患者，消除患者对死亡的恐惧感，树立正确的生死观念，提高心理承受能力，并尽可能完成患者意愿，从而帮助患者实现善终，提高生活质量。
综上所述，基于i-PARIHS模式的晚期肿瘤患者安宁疗护护理规范的构建对患者不良情绪改善具有积极作用，能够有效减轻患者疼痛症状，提高幸福感和生活质量。本研究仍存在一些不足之处，后续需开展相关多中心大样本量研究，并纳入更多类型的晚期肿瘤患者，加强基于i-PARIHS模式的安宁疗护护理质量的研究，不断扩大其应用范围。
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表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]
组别 n 性别 年龄/岁 肿瘤类型 TNM分期 男 女 消化系统 呼吸系统 泌尿生殖系统 Ⅲ期 Ⅳ期 对照组 45 24(53.33) 21(46.67) 63.85±7.74 22(48.89) 18(40.00) 5(11.11) 22(48.89) 23(51.11) 观察组 45 26(57.78) 19(42.22) 64.50±8.33 24(53.33) 17(37.78) 4(8.89) 20(44.44) 25(55.56) 
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表 2 2组心理状态比较(x±s) (x±s)
分 组别 n HAMD评分 HAMA评分 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 45 19.40±2.92 13.26±2.18* 23.37±4.03 15.31±2.87* 观察组 45 19.04±3.06 9.43±2.01*# 23.95±4.12 10.46±2.14*# HAMD: 汉密尔顿抑郁量表; HAMA: 汉密尔顿焦虑量表。与干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组患者干预前后疼痛情况及总体幸福感比较(x±s) (x±s)
分 组别 n VAS评分 总体幸福感评分 干预前 干预后 干预前 干预后 对照组 45 7.38±1.43 5.96±1.45* 60.28±6.78 68.48±7.19* 观察组 45 7.46±1.38 4.41±1.21*# 60.56±6.84 75.37±8.32*# VAS: 视觉模拟评分法。与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组患者干预前后生活质量评分比较 (x±s)
分 组别 n 时点 躯体症状 角色功能 认知功能 个人情绪 社会功能 生活质量总评分 对照组 45 干预前 56.74±6.90 56.06±8.01 55.12±6.45 56.61±6.02 56.98±8.01 56.96±5.73 干预后 71.31±7.87* 72.61±7.58* 72.36±8.09* 72.27±7.86* 73.55±7.56* 72.85±7.78* 观察组 45 干预前 56.28±6.52 56.24±7.85 55.48±6.02 56.06±5.88 57.32±7.85 56.41±5.88 干预后 84.88±9.66*# 83.25±8.44*# 83.62±8.93*# 83.34±8.82*# 82.19±8.78*# 84.03±9.12*# 与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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