Effects of combined spinal-epidural analgesia on labor pain and stress response in multiparous women in high-altitude region
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摘要:目的
探讨腰硬联合镇痛在高原地区经产妇分娩过程中的镇痛效果及其对产妇应激水平的影响。
方法选取分娩经产妇86例为研究对象, 按是否行分娩镇痛分为观察组43例和对照组43例。观察组在第一产程实施腰硬联合分娩镇痛。比较2组的疼痛情况[视觉模拟评分法(VAS)]、分娩心理体验[简化中文版分娩自我效能量表(CBSEI-C32)和分娩应对量表(CCB)]、应激水平[血清皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)、脂联素(APN)]及其母婴结局。
结果观察组第一产程、第二产程、第三产程时的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组产后24 h的CBSEI-C32、CCB评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组产后12 h的血清Cor、NE、APN水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组不良母婴结局的发生率为0%, 低于对照组的9.30%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论在高原地区，腰硬联合镇痛技术在减轻经产妇分娩过程中的疼痛、改善分娩心理体验、降低应激水平以及减少不良母婴结局方面具有显著效果。
Abstract:ObjectiveTo investigate the analgesic effect of combined spinal-epidural analgesia and its impact on stress levels in multiparous women during labor in a high-altitude region.
MethodsA total of 86 multiparous women were enrolled as study subjects. They were divided into observation group (43 cases) and control group (43 cases) based on whether they received labor analgesia. The observation group received combined spinal-epidural analgesia during the first stage of labor. Pain levels[Visual Analogue Scale (VAS)], labor psychological experience[Chinese version of the Childbirth Self-Efficacy Inventory (CBSEI-C32) and Coping with Childbirth (CCB)], stress levels [serum cortisol (Cor), norepinephrine (NE) and adiponectin (APN)] as well as maternal and neonatal outcomes were compared between the two groups.
ResultsThe VAS scores during the first, second and third stages of labor were significantly lower in the observation group than those in the control group (P < 0.05). The CBSEI-C32 and CCB scores at 24 hours postpartum in the observation group were significantly higher than those in the control group (P < 0.05). The serum levels of Cor, NE and APN at 12 hours postpartum in the observation group were significantly lower than those in the control group (P < 0.05). The incidence of adverse maternal and neonatal outcomes in the observation group was 0%, which was significantly lower than 9.30% in the control group (P < 0.05).
ConclusionIn high-altitude regions, combined spinal-epidural analgesia is effective in reducing labor pain, improving labor psychological experience, lowering stress levels, and reducing adverse maternal and neonatal outcomes in multiparous women.
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分娩痛是自然分娩过程中由子宫收缩引发的正常生理反应，其疼痛程度仅次于烧伤。分娩痛严重影响产妇的心理和生理健康及分娩自我效能，并可能增加子宫收缩不协调、产程延长以及胎儿宫内窘迫的风险，进而影响母婴安全[1]。研究[2-3]表明，经产妇可能因首次分娩的不愉快体验而在再次分娩时感到更强烈的恐惧和焦虑。此外，经产妇宫颈管较短，产程通常较短，但宫缩强度大于初产妇，因此宫缩引起的疼痛更为明显。近年来临床实践中越来越倾向于为经产妇提供有效的分娩镇痛方法，以改善其分娩体验。非药物分娩镇痛方法，如导乐分娩和音乐疗法，可在一定程度上减轻产妇的负性情绪并促进产程进展，但对于疼痛较为剧烈的经产妇效果有限。
腰硬联合镇痛作为一种椎管内分娩镇痛技术，具有起效快、镇痛效果良好且药物用量小的优点，可有效改善母婴结局[4]。在西藏高原地区，分娩疼痛会使低氧环境下的产妇产生更严重的应激反应，导致心率和血压剧变，进而减少胎盘血流量和胎儿氧合，严重威胁母婴健康。由于自然环境、医疗条件及人员技术的限制，西藏地区的硬膜外分娩镇痛应用有限[5]。2021年之前，仅拉萨市人民医院常规开展硬膜外分娩镇痛项目。目前，西藏地区仍缺乏对分娩镇痛的规范管理、医疗技术培训以及产妇科普教育[6]。本研究探讨86例经产妇实施腰硬联合镇痛的应用效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年4月—2022年7月在西藏自治区山南市妇幼保健院分娩的86例经产妇为研究对象，根据是否接受分娩镇痛分为对照组43例和观察组43例。对照组年龄为25~37岁，平均(31.02±5.46)岁; 孕周为38~42周，平均(40.02±1.23)周; 与上次分娩的间隔时间为2~6年，平均(4.01±1.14)年。观察组年龄为26~37岁，平均(31.10±5.42)岁; 孕周为37~42周，平均(39.98±1.25)周; 与上次分娩的间隔时间为2~7年，平均为(4.10±1.12)年。2组上述资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本项研究已获得本院医学伦理审查委员会批准。
纳入标准: ①经产妇; ②单胎、头位妊娠者; ③足月妊娠者; ④产科评估确认有阴道分娩指征者; ⑤同意参与本研究，并签署知情同意书者。排除标准: ①存在严重的妊娠并发症者; ②上次分娩方式为剖宫产者; ③合并有精神疾病者; ④存在椎管内麻醉禁忌证者; ⑤有认知功能或语言交流功能障碍者。
1.2 方法
对照组采用自然分娩的方式，未进行分娩镇痛: 在第一产程中，鼓励产妇采取坐、卧、站立等自由体位活动。宫口全开后，将产妇转移至分娩室。在第二产程中，帮助产妇调整为膀胱截石位，进行内检，并指导产妇在下次宫缩时正确用力。成功分娩后，将产妇体位调整为仰卧位，检查软产道和会阴口，随后继续进行产科处理并观察产妇情况。
观察组于产妇的第一产程开始实施腰硬联合镇痛: 调整产妇体位至左侧卧位，指导其双手抱膝以暴露背部，对L3~4椎间隙实施穿刺。穿刺成功后，置入腰麻针，回抽脑脊液确认通畅。随后，使用已预先抽配好的药液，包含0.75%布比卡因(山东华鲁制药有限公司，批号H37022107) 2.5 mg与舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号H20054171) 5.0 μg, 通过注射器与3.0 mL脑脊液混合后抽取，再注入2.5~3.0 mL该混合液。将硬膜外导管经硬膜外针置入并妥善固定后，指导患者平躺。回抽硬膜外导管，确认无脑脊液及血液回流后，注入1%盐酸利多卡因(上海朝晖药业有限公司，批号H31021071)3 mL。观察5 min, 确认导管位于硬膜外腔后，连接电子镇痛泵。镇痛药物配方为: 1%罗哌卡因9 mL加舒芬太尼30 μg, 用0.9%氯化钠注射液[费森尤斯卡比(广州)医疗用品有限公司，批号H20034109]稀释至100 mL。设定给药背景速度为5~8 mL/h, 自控给药量同样为5~8 mL/h, 锁定时间为30 min。胎盘娩出后，在产房中对患者观察2 h, 而后拔除硬膜外导管。
1.3 观察指标
① 疼痛评估情况: 采用视觉模拟评分法(VAS)对2组的第一产程、第二产程及第三产程的疼痛情况进行评估，评分范围为0~10分，其中0分表示无痛, 10分表示剧痛[7]。②产妇分娩心理体验: 分别于入院时和分娩后24 h, 采用简化中文版分娩自我效能量表(CBSEI-C32)和分娩应对量表(CCB)对2组产妇的心理状态进行评价。CBSEI-C32包含结果期望和自我效能期望共2个方面，每个方面均包含16个条目，各条目计分方式为: “完全无帮助”计1分，“没有帮助”计2分，“有帮助”计3分，“非常有帮助”计4分。得分越高表示自我效能越好[8]。CCB包含16个条目，各条目计分方式为: “从不”计1分，“很少”计2分，“有时”计3分，“经常”计4分。得分越高表示分娩应对能力越强[9]。③应激水平: 入院时及分娩后12 h, 采用酶联免疫吸附试验法测定2组产妇外周静脉血标本中的血清皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)及脂联素(APN)水平。试剂盒均购自上海康朗生物科技有限公司。④母婴结局: 分析2组分娩产妇的不良结局(包括顺产转剖宫产、产后出血、尿潴留和产褥期感染)及胎儿不良结局(包括胎儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合征和新生儿咽下综合征)的发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0软件进行数据分析。计数资料以[n(%)]表示，比较行χ2检验，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，比较行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组疼痛情况
观察组第一产程、第二产程以及第三产程的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 1。
表 1 2组疼痛情况比较(x±s)分 组别 n 第一产程 第二产程 第三产程 对照组 43 8.76±1.22 7.87±1.43 6.54±1.25 观察组 43 5.32±1.31* 3.86±1.02* 3.21±0.56* 与对照组比较, * P＜0.05。 2.2 2组产妇分娩心理体验
入院时, 2组产妇CBSEI-C32、CCB评分比较，差异无统计学意义(P>0.05); 产后24 h, 2组CBSEI-C32、CCB评分高于入院时，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。
表 2 2组产妇分娩心理体验比较(x±s)分 组别 n CBSEI-C32评分 CCB评分 入院时 产后24 h 入院时 产后24 h 对照组 43 75.82±4.21 87.67±4.45* 26.31±3.32 38.82±5.46* 观察组 43 75.86±4.24 98.34±4.92*# 26.33±3.30 50.73±5.54*# CBSEI-C32: 简化中文版分娩自我效能量表; CCB: 分娩应对量表。与入院时比较, * P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。 2.3 2组应激水平
入院时, 2组Cor、NE、APN水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 产后12 h, 2组Cor、NE、APN水平高于入院时，且对照组高于观察组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。
表 3 2组应激水平比较(x±s)组别 n Cor/(ng/mL) NE/(pmol/L) APN/(mg/L) 入院时 产后12 h 入院时 产后12 h 入院时 产后12 h 对照组 43 259.56±38.45 306.28±33.37* 135.55±7.33 161.13±9.21* 8.29±1.45 12.28±1.52* 观察组 43 259.60±38.47 289.35±30.23*# 135.53±7.35 155.43±8.22*# 8.30±1.44 11.49±1.15*# Cor: 皮质醇; NE: 去甲肾上腺素; APN: 脂联素。与入院时比较, * P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。 2.4 2组母婴结局
观察组不良母婴结局发生率为0%, 低于对照组的9.30%, 差异有统计学意义(P＜0.05), 见表 4。
表 4 2组母婴结局比较[n(%)]组别 n 不良母婴结局 中转剖宫产 产后出血 尿潴留 产褥感染 胎儿窘迫 新生儿窒息 新生儿咽下综合征 合计 对照组 43 1(2.33) 1(2.33) 0 0 1(2.33) 1(2.33) 0 4(9.30)* 观察组 43 0 0 0 0 0 0 0 0 与观察组比较, * P＜0.05。 3. 讨论
分娩过程中剧烈的疼痛可使产妇产生明显的应激反应，抑制子宫收缩，导致产程延长，并增加不良母婴结局的风险。在高原地区，低氧环境可能加剧分娩疼痛及应激反应，进一步影响分娩过程和母婴健康。相较于初产妇，经产妇的急产率更高，宫颈扩张速度更快，宫缩强度更大，疼痛也更为剧烈。此外，上次分娩时的疼痛体验可能导致经产妇产生明显的恐惧和紧张情绪，进一步降低疼痛阈值，使痛感更加剧烈[10]。因此，对于经产妇，更需要探索有效的分娩镇痛方法，常用的心理暗示和导乐分娩等非药物方法已难以满足其镇痛需求。
近年来，椎管内镇痛分娩技术发展迅速。腰硬联合镇痛是其中常用的一种方法，相较于硬膜外镇痛，具有起效快、镇痛效果好、药物用量少等优势。本研究对高原地区经产妇实施腰硬联合镇痛，结果显示，第一产程、第二产程以及第三产程时，观察组产妇的VAS评分显著低于对照组(P＜0.05), 提示予以经产妇腰硬联合镇痛可达到良好镇痛效果。在第一产程中，分娩痛主要由宫缩引起，子宫收缩导致子宫内肌纤维延长和撕裂，宫颈增大，疼痛主要表现为“内脏痛”[11]; 在第二产程中，疼痛主要由胎头下降压迫盆底组织和阴道所致。阴道的膨胀和撕裂均会导致疼痛，这些疼痛信号通过下产道传至中枢神经，疼痛部位较为稳定，属于“躯体痛”[12]; 进入第三产程后，随着宫缩减轻和胎儿娩出，疼痛也随之减轻。因此，理想的分娩镇痛应在第一产程对T10~L1脊神经根进行阻滞，在第二产程则应对S2~4脊神经根进行阻滞，以有效减轻分娩痛，同时不影响宫缩的强度和速度[13]。在腰硬联合镇痛中，联合应用镇痛药物(本次为舒芬太尼)和局部麻醉药物(本次为布比卡因)，通过椎管内注入，可有效阻滞疼痛传入信号，有效减轻分娩疼痛，促进分娩顺利进行。
在高海拔地区的低氧环境下，产妇分娩时的剧烈疼痛会导致更明显的焦虑和恐惧等不良情绪，产生不良心理体验，并激活应激系统，引发血管收缩和内环境紊乱，同时抑制宫缩，可能导致不良分娩结局[14]。本研究中，观察组产后24 h的CBSEI-C32、CCB评分显著高于对照组(P＜0.05), 产后12 h的Cor、NE、APN水平显著低于对照组(P＜0.05), 且观察组不良母婴结局发生率显著低于对照组(P＜0.05), 表明腰硬联合镇痛应用于经产妇可有效改善分娩时的疼痛感受，缓解应激反应，并降低不良母婴结局的发生率。腰硬联合镇痛在L2~3、L3~4间隙实施硬膜外穿刺后，将腰麻针刺入蛛网膜下腔。确认脑脊液回流后，注入特定浓度的麻醉药物，并将自控镇痛泵连接至硬膜外腔。根据产程进展和产妇的镇痛需求调整用药参数，可达到良好的镇痛效果，促进阴道分娩顺利进行[15]。腰硬联合分娩镇痛可有效减轻分娩疼痛，且对运动神经的阻滞影响较小，便于产妇自由活动。这可以提升产妇在分娩过程中的自我控制感和安全感，有效缓解其负性情绪，改善分娩心理体验，使其能够正确配合助产士，缩短产程，改善母婴结局。不仅如此，腰硬联合镇痛可有效抑制分娩痛，减轻由疼痛引起的应激反应，使产妇身心放松，促进产力增加，安全娩出胎儿，从而降低不良母婴结局的发生率。但本研究存在一定局限性，本研究存在样本量较小、缺乏长期随访数据以及可能的分组均一性问题。此外，结果的普适性可能受到地区特性的限制。因此，未来需要开展更广泛和深入的研究，以验证结论的稳健性，并提高该技术的临床普及度。
综上所述，结合高海拔低氧的环境特点，腰硬联合镇痛技术通过快速起效和良好的镇痛效果，有效缓解了高原地区经产妇在分娩过程中的疼痛感，从而显著改善其心理体验和情绪状态。此外，该技术有助于降低产妇的应激水平，减少因应激反应引起的生理波动，这对于高原地区低氧环境下的产妇尤为重要。更重要的是，该技术能够减少不良母婴结局的发生，如中转剖宫产和产后出血，对于提高分娩安全性和保障母婴健康具有重要意义。
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表 1 2组疼痛情况比较(x±s)
分 组别 n 第一产程 第二产程 第三产程 对照组 43 8.76±1.22 7.87±1.43 6.54±1.25 观察组 43 5.32±1.31* 3.86±1.02* 3.21±0.56* 与对照组比较, * P＜0.05。 
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表 2 2组产妇分娩心理体验比较(x±s)
分 组别 n CBSEI-C32评分 CCB评分 入院时 产后24 h 入院时 产后24 h 对照组 43 75.82±4.21 87.67±4.45* 26.31±3.32 38.82±5.46* 观察组 43 75.86±4.24 98.34±4.92*# 26.33±3.30 50.73±5.54*# CBSEI-C32: 简化中文版分娩自我效能量表; CCB: 分娩应对量表。与入院时比较, * P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。
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表 3 2组应激水平比较(x±s)
组别 n Cor/(ng/mL) NE/(pmol/L) APN/(mg/L) 入院时 产后12 h 入院时 产后12 h 入院时 产后12 h 对照组 43 259.56±38.45 306.28±33.37* 135.55±7.33 161.13±9.21* 8.29±1.45 12.28±1.52* 观察组 43 259.60±38.47 289.35±30.23*# 135.53±7.35 155.43±8.22*# 8.30±1.44 11.49±1.15*# Cor: 皮质醇; NE: 去甲肾上腺素; APN: 脂联素。与入院时比较, * P＜0.05; 与对照组比较, #P＜0.05。
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表 4 2组母婴结局比较[n(%)]
组别 n 不良母婴结局 中转剖宫产 产后出血 尿潴留 产褥感染 胎儿窘迫 新生儿窒息 新生儿咽下综合征 合计 对照组 43 1(2.33) 1(2.33) 0 0 1(2.33) 1(2.33) 0 4(9.30)* 观察组 43 0 0 0 0 0 0 0 0 与观察组比较, * P＜0.05。
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[1] 陈秀兰, 梁亚贵, 翁迪贵. 腰硬联合麻醉及连续硬膜外麻醉在顺产经产妇无痛分娩的应用[J]. 福建医科大学学报, 2021, 55(4): 343-345. [2] 周晓娟, 周丹丹. 初产妇与经产妇分娩镇痛用药及效果的对比研究[J]. 山西医药杂志, 2022, 51(10): 1083-1087. [3] TSHOMO T, TENZIN K, TSHERING J. Awareness and perception of epidural labor analgesia among pregnant women visiting antenatal clinic in National Referral Hospital[J]. Nepal J Obstet Gynaecol, 2021, 16(1): 10-15. doi: 10.3126/njog.v16i1.37410
[4] 陈柳妹, 雷东旭, 赵晴. 腰硬联合麻醉用于产妇分娩的镇痛效果及其对血清皮质醇、脂联素水平的影响[J]. 临床和实验医学杂志, 2021, 20(11): 1227-1230. [5] 陈嵩涛, 石阳, 旦增江白, 等. 西藏地区无痛分娩的应用效果及临床研究[J]. 中国医师杂志, 2020, 22(11): 1645-1648, 1653. [6] 马双成, 王玉琼. 不同麻醉方式应用于高原藏区产妇无痛分娩的比较研究[J]. 现代医学, 2019, 47(3): 305-308. [7] 黄伟伟, 张加强, 刘莉影, 等. 不同剂量罗哌卡因腰-硬联合麻醉对剖宫产产妇术后VAS评分和血流动力学水平的影响[J]. 中国妇幼保健, 2022, 37(17): 3279-3282. [8] 郭瑞姣, 任先丽, 杜巧婷. 高龄初产妇分娩恐惧影响因素分析[J]. 中国计划生育学杂志, 2023, 31(1): 23-27. [9] 段丽娜, 杨志华, 曹成群, 等. 三阶段全面延续性管理对妊娠期糖尿病患者血糖控制、心理及分娩结局的影响[J]. 海军医学杂志, 2021, 42(6): 751-755. [10] 张树婵, 孙国海, 隋红梅. 枸橼酸舒芬太尼复合盐酸罗哌卡因在无痛分娩中的应用效果及对应激反应和妊娠结局的影响[J]. 中国妇幼保健, 2021, 36(12): 2715-2717. [11] 秦牧, 张世彬, 党彩玲. 妊娠期高血压疾病产妇无痛分娩对血清炎症因子和血流动力学的影响[J]. 中国计划生育学杂志, 2023, 31(1): 80-84. [12] 吕小静, 朱立杰, 闫战秋, 等. 腰硬联合阻滞、硬脊膜穿破硬膜外阻滞及单纯硬膜外阻滞在初产妇分娩镇痛中应用效果的比较[J]. 中国性科学, 2023, 32(1): 70-73. [13] XIAO M Z X, WHITNEY D, GUO N, et al. Association of Medicaid expansion with neuraxial labor analgesia use in the United States: a retrospective cross-sectional analysis[J]. Anesth Analg, 2022, 134(3): 505-514. doi: 10.1213/ANE.0000000000005878
[14] 劳诚毅, 朱茂灵, 王宗杰, 等. 腰硬联合阻滞分娩镇痛对子痫前期孕妇血清脑钠肽水平和血压的影响[J]. 中国妇幼保健, 2021, 36(2): 244-247. [15] 徐铭军. 分娩镇痛临床教学的热点问题[J]. 临床麻醉学杂志, 2016, 32(8): 819-822.
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