磁悬浮离心式左心室辅助装置(LVAD)是以悬浮轴承为特点的离心型血流泵，是终末期心力衰竭患者心脏移植等待期以及永久替代治疗的新一代设备^[1]。经胸正中切开植入磁悬浮离心式LVAD仍然是目前标准手术方式之一。与轴流LVAD相比，磁悬浮离心式LVAD具有更好的生物相容性，植入后不良事件发生率低，易安装在胸腔内，对其他器官影响小，提高了患者的存活率和生活质量^[2]。目前，针对LVAD患者的精细化管理、康复训练、院外培训、心理支持和精确随访等方面的研究仍有许多不足^[3]。本研究回顾总结了16例经胸正中切开植入磁悬浮离心式LVAD患者的初期预后效果，以期为临床护理及围术期随访提供指导。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2021年7月—2023年9月在江苏省人民医院心脏大血管外科接受磁悬浮离心式LVAD植入术的终末期心力衰竭(16例)患者被纳入研究。纳入标准: ①年龄>18岁者; ②终末期心力衰竭患者，经最佳药物治疗后纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级仍为Ⅳ级; ③左心室射血分数(LVEF) < 30%者; ④ 12个月内出现≥2次因心力衰竭非预期住院者; ⑤心肺功能测试峰值耗氧量 < 14 mL/(kg·min)者。排除标准: ①心超和右心导管检查提示严重右心功能不全者; ②存在严重外周血管病变者; ③存在慢性肺病者，如严重慢性阻塞性肺病等; ④严重肾功能不全者，肾小球滤过率 < 30 mL/(min·1.73 m²); ⑤严重肝功能损害; ⑥持续粪便潜血阳性，经治疗后未转阴者; ⑦有严重出血或血栓形成倾向者; ⑧存在明显感染迹象且控制不佳者; ⑨依从性极差，家庭社会支持缺失者。

16例患者，男14例，女2例，年龄36~66岁，平均(53.7±9.7)岁；体质量46.8~107.8 kg, 平均(67.7±18.2) kg; 体表面积1.51~2.36 m², 平均(1.83±0.26) m²。所有患者术前NYHA分级均为Ⅳ级。原发病诊断扩张型心肌病13例，缺血性心肌病2例，完全性矫正型大动脉转位1例。16例患者中同期接受了2种联合术式3例(18.75%)、3种联合术式6例(37.5%)、4种及4种以上联合术式7例(43.8%)。植入左心辅助系统“HeartCon”12例、“CH-VAD”4例。血泵位于左心室心尖部15例，形态学右心室心尖部1例。经皮电缆出口部位位于左侧腹部10例，右侧腹部6例。所有患者均存活出院。

多学科LVAD团队包括ICU医护团队，心血管内、外科，麻醉科，肾病科、心理科、营养科、感染科，超声影像科、康复科，药剂科及LVAD协调员等，对所有患者进行LVAD植入前评估。采用冠状动脉造影、计算机断层扫描、磁共振成像、经胸超声心动图(TTE)和经食管超声心动图(TEE)及有创性肺动脉导管(PAC)评估心脏和心脏外结构，确定手术的可行性^[2]。术前治疗任何可逆的心力衰竭原因。明确LVAD植入类型，评估用药和器官功能，如凝血、肝肾功能等。本研究通过江苏省人民医院伦理委员会审查(伦理批号: 2021-QT-15), 所有患者均在术前签署手术知情同意书。

1.2   方法

1.2.1   手术方法:

手术在全身麻醉下进行，暴露胸骨正中切口。锁骨中线与脐上二横指平面交叉点切口，建立心包腔内的LVAD泵缆隧道，植入泵缆并固定。连接LVAD台下程控主机测试。肝素化，建立体外循环，阻断主动脉，心脏停跳后，TEE探查心脏结构和瓣膜功能。按计划先完成三尖瓣成形、二尖瓣成形、主动脉瓣置换及冠状旁路移植术等同期手术处理。充分暴露心尖，TEE标拟植入血泵部位，左心室心尖部植入血泵，出口人工血管与升主动脉吻合，经皮导线穿过皮肤与体外控制器相连，启动血泵，逐步降低体外循环流量至停机，同时根据TEE和PAC测压数据校正血泵流量和转速，调整至理想转速。

1.2.2   LVAD植入患者住院期间管理:

患者术后均转入心脏大血管外科ICU继续治疗, ICU医护团队提供全方位集束化治疗并组建管理小组微信群。ICU护士协助医生制订每日目标清单，负责术后病情观察和护理、并发症监测、风险评估、健康宣教、护理计划制订、护理措施落实、心理疏导等。超声影像科医生负责床旁超声心动图操作及报告解读，康复治疗师协助开展术后早期康复，抗凝药剂师协助调整抗凝药物。其余专科人员参与患者治疗，优化管理方案。治疗期间, ICU护士按照每日目标清单的要求，每班汇报血流动力学指标、出血与凝血、电解质水平、感染及营养。维持国际标准化比值(INR)2.0~3.0、pH值7.35~7.45、动脉血二氧化碳分压[p_a(CO₂)] 35~40 mmHg、心率80~100次/min、平均动脉压70~80 mmHg、中心静脉压 < 14 mmHg、平均肺动脉压≤25 mmHg^{[2, 4]}。动态监测LVAD的泵速及流量，根据患者病情调整泵速，既要保证足够的泵流量，又要避免抽吸现象或右心负荷过重情况，达到稳定患者生命体征的目的^[5]。

1.2.3   LVAD植入患者术后随访管理:

① 出院自我管理教育: 从医院顺利过渡到家庭，是LVAD患者长期生存的第1步，这段时间是LVAD患者及其照顾者的脆弱时期^[2]。ICU护士对已撤除呼吸机的LVAD术后患者进行学习能力和教育水平评估，根据评估的结果采用书面、口头和实践的方法，陆续完成患者及主要照顾者对植入血泵的日常维护、电池维护及更换、报警管理、抗凝监测、伤口更换敷料和并发症监测等培训。出院前, LVAD随访护士完成患者及主要照顾者对以上技能的书面考核。考核合格后LVAD协调员给患者提供1份LVAD设备的教育手册，便于患者出院后继续学习。指导患者出院后继续行规范化的抗心力衰竭药物治疗及抗凝治疗，保持健康的生活方式，调整药物和饮食，按照随访计划进行术后回访。②每日随访管理: 随访护士要具备LVAD设备相关知识培训，掌握紧急情况的预警及处理，参与LVAD患者管理的专业互动及联络^[5]。出院后，指导患者每日完成APP中的自我护理监测项目并上传，内容包括患者食欲、睡眠、体质量、体温、血压、心率、尿量、二便颜色、血泵转速、四肢末梢、伤口情况、INR值及常用抗心力衰竭药物等。护士根据患者每日上传的APP中临床数据资料，指导患者及家属进行血泵常见报警处理、伤口护理、抗凝药物及抗心力衰竭药物使用，及时发现患者有无心力衰竭、感染、出血、脑卒中等并发症。若出现异常情况及时联络居住地医疗机构及LVAD团队负责人，沟通紧急救治^[5]。③回院随访管理: 患者出院后第30、60、90、180、360、540、720天来院随访复查。随访护士在了解患者一般情况的基础上，考核患者对传动系统的清洗、固定和监测，以及在院外环境中出现设备紧急报警时的处理方式。协助医师重点检查LVAD设备运行情况、经皮导线出口部位情况、NYHA分级、肝肾功能、凝血功能、心肌标志物、N末端B型脑利钠肽原、超声心动图、胸片心胸比、6 min步行试验(6MWT)^[1]和有无并发症，并用欧洲五维健康量表(EQ-5D-5L)进行生活质量评分^[6]。EQ-5D-5L量表由健康状况描述体系和视觉模拟评分法(VAS)组成，前者包括运动能力、自我照顾能力、日常活动能力、疼痛或不舒服、焦虑或抑郁5个维度，每个维度5个水平，可表示多种不同健康状态。VAS评分范围0~100分，反映了被调查者的自我健康评估，分值越大则健康状态越好^[6]。

1.2.4   数据收集:

16例患者术后随访期均满90 d, 其中5例满180 d, 3例满720 d, 故统计数据限定术后90 d, 通过电子病例系统查询收集患者术前，术后30、60、90 d的随访数据，包括血泵转速、TTE数据、胸片、心胸比、6MWT、EQ-5D-5L、NYHA分级，以及感染、出血、溶血、血栓、右心功能衰竭、神经系统等并发症。

1.3   统计学分析

采用SPSS 27.0软件行数据分析，符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，不符合正态分布的计量资料以[M(P₂₅, P₇₅)]表示，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ²检验。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   LVAD植入患者围术期护理及随访管理结果

术后90 d随访, 16例患者均携带装置生存, 12例“HeartCon”血泵转速维持在2 300~2 650 r/min, 4例“CH-VAD”血泵转速维持在2 600~2 800 r/min, 性能良好。1例术前即存在肾功能不全，术后行透析治疗，术后8个月进行了心脏移植, 1例腹壁经皮导线处周围反复出现无菌性肉芽肿，经入院治疗好转，其余无并发症发生。术后90 d左心室舒张末内径(LVDd)均较术前下降，左心室射血分数(LVEF)值上升，差异均有统计学意义(P < 0.01)。右心室面积变化分数(FAC)和三尖瓣环收缩位移(TAPSE)与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05); 心胸比均较术前缩小，差异有统计学意义(P < 0.05), 且术后90 d内保持下降趋势，组间比较差异有统计学意义(P < 0.05)。术后30 d, 恢复到NYHA Ⅰ级的占30%, NYHA Ⅱ级的占70%; 60 d, Ⅰ级占80%, Ⅱ级占20%; 90 d, Ⅰ级占90%, Ⅱ级占10%。术后90 d内患者的6MWT持续增加, EQ-5D-5L描述性效用积分和VAS评分较术前均提高，差异均有统计学意义(P < 0.01)。见表 1。

表  1  16例左心室辅助患者术前和术后相关指标变化(x±s)[M(P₂₅, P₇₅)]

评分项目	指标	术前	术后30 d	术后60 d	术后90 d
检查	LVDd/mm	77.10±11.70	65.20±9.80**	63.30±9.30**	62.80±9.90**
	LVEF/%	26.55±4.40	36.70±9.00**	37.40±10.70**	39.68±11.40**
	FAC/%	37.60±11.70	38.60±7.20	38.20±8.20	38.70±7.80
	TAPSE/mm	17.60±3.40	16.90±5.10	16.90±4.60	17.20±4.40
	心胸比	0.65±0.04	0.63±0.05*	0.58±0.05*#	0.57±0.05*#
生存质量	6MWT/m	85.70±35.60	387.50±91.50**	439.50±68.00**#	458.90±57.20**#
	EQ-5D-5L效用积分/分	0.469(0.410, 0.511)	0.896(0.870, 0.942) **	0.954(0.944, 1.000) **#	1.000(1.000, 1.000) **#
	VAS评分/分	50.000(40.700, 55.700)	73.5(70.000, 80.000) **	81.000(80.000, 89.500) **#	89.000(81.200, 91.500) **#
LVDd: 左心室舒张末内径; LVEF: 左心室射血分数; FAC: 右心室面积变化分数; TAPSE: 三尖瓣环收缩期位移; 6MWT: 6 min步行试验; EQ-5D-5L: 欧洲五维五水平生存质量量表; VAS: 视觉模拟评分法。与术前比较, * P < 0.05, * * P < 0.01; 与术后相邻时点比较, #P < 0.05。

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3.   讨论

本研究中，大多数患者为终末期扩张型心肌病或缺血性心肌病，均有不同程度的全心功能不全、瓣膜功能异常和心律失常。16例患者中同期接受了左心耳结扎术14例、三尖瓣成形术12例、二尖瓣成形术7例、主动脉瓣置换术2例、冠状动脉搭桥术3例、卵圆孔修补术1例，降低了术后右心功能不全和心律失常的发生率^[7]。

研究^[8]表明, LVAD植入后有效管理及出院后良好的自我护理可以减少并发症发生，提高患者生活质量，延长患者生命。住院期间采用精细化管理方案，重点关注循环、呼吸、肾脏、凝血、感染、营养和康复，护士通过教育培训以及患者能力验证，提高患者和家属的LVAD护理知识和技能，为出院作准备。结果表明, LVAD辅助提供了左心室容积和压力卸载，增加心输出量，中断心室扩张和心肌收缩效率下降的恶性循环，促进心肌逆向重构^[9]。

出院后，随访护士利用建立的APP程序每日收集数据，通过定期回院随访，利用门诊设备、传动系统管理和并发症监测等再教育措施，发现患者的潜在健康问题。1例患者术后缆线出口周围反复出现无菌性肉芽肿，虽无显著感染迹象，但主诉疼痛，先后多次住院处理后有所缓解。研究^[10]表明, LVAD植入患者，不论其血泵类型，最终的并发症发生率、生活质量和社会能力方面比较差异无统计学意义，从结果看本研究植入2种类型的左心辅助系统，术后患者的6MWT、EQ-5D-5L效用积分和VAS评分较术前改善显著。医护人员在关注患者预后及经济负担外，还需关注患者生活态度的改变情况，加强心理护理和情绪支持^[11]。未来需要建立医院-社区(LVAD联络中心)-家庭支持体系，在不同阶段给予患者相应的支持，从而帮助其更好地改善生活质量。