Application of non-cervical dilation hysteroscopic technique versus HEOS hysteroscopic technique in intrauterine adhesion separation
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摘要:目的
探讨不同宫腔镜技术在宫腔粘连(IUA)患者治疗中的应用价值以及对血管功能指标的影响。
方法选取2021年6月—2022年12月102例IUA患者为研究对象，根据随机数字表法分为2组，每组51例。2组均采用宫腔镜冷刀分离术，观察组采用免扩宫宫腔镜技术，对照组采用HEOS宫腔镜技术。观察2组手术相关指标、手术疗效、月经改善情况以及手术前后应激反应、血管功能相关因子、子宫内膜血流，同时记录2组术后并发症以及随访1年复发和临床妊娠情况。
结果观察组手术时间短于对照组，术中失血量少于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组手术治疗总有效率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组月经总改善率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组术后24 h肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)水平较术前升高，术后48 h较术后24 h下降，且观察组术后24、48 h均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。术后1、3个月, 2组血清缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)、血管内皮生长因子(VEGF)、金属蛋白酶组织抑制物-1(TIMP-1)水平较术前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。术后1、3个月, 2组血管化-血流指数(VFI)、血流指数(FI)、血管指数(VI)较术前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组随访1年临床妊娠率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论免扩宫宫腔镜技术与HEOS宫腔镜技术治疗中度IUA均有较好的临床效果和安全性，但前者能优化操作流程，减轻围术期应激反应，改善患者血流动力学及月经状态。
Abstract:ObjectiveTo investigate the application value of different hysteroscopic techniques in the treatment of intrauterine adhesions (IUA) and their effects on vascularfunction indicators.
MethodsA total of 102 patients with IUA from June 2021 to December 2022 were selected as study subjects and divided into two groups based on the random number table method, with 51 patients in each group. Both groups underwent hysteroscopic cold knife adhesiolysis. The observation group adopted non-cervical dilation hysteroscopic technique, while the control group adopted HEOS hysteroscopic technique. Surgical-related indicators, surgical efficacy, menstrual improvement as well as stress response before and after surgery, vascular function-related factors, and endometrial blood flow were observed in both groups. Postoperative complications, recurrence, and clinical pregnancy within 1-year follow-up were also recorded.
ResultsThe operative time in the observation group was shorter, and the intraoperative blood loss was less than that in the control group (P < 0.05). There was no statistically significant difference in the total effective rate of surgical treatment between the observation group and the control group (P>0.05). The total improvement rate of menstruation in the observation group was higher than that in the control group(P < 0.05). Levels of tumor necrosis factor-α (TNF-α), C-reactive protein (CRP), and interleukin-6 (IL-6) increased at 24 hours after surgery and decreased at 48 hours after surgery compared with levels at 24 hours after surgery in both groups. Additionally, the observation group had lower levels than the control group at 24 and 48 h after surgery (P < 0.05). At 1- and 3-month after surgery, serum hypoxia-inducible factor-1α (HIF-1α), vascular endothelial growth factor (VEGF), and tissue inhibitor of metalloproteinase-1 (TIMP-1) levels decreased compared with pre-surgery levels in both groups, with the observation group showing lower levels than the control group (P < 0.05). At 1- and 3-month after surgery, vascularization index (VI), flow index (FI), and vascularization flow index (VFI) increased compared with pre-surgery levels in both groups, with the observation group showing higher levels than the control group (P < 0.05). The clinical pregnancy rate at 1-year follow-up in the observation group was higher than that in the control group (P < 0.05).
ConclusionBoth non-cervical dilation hysteroscopic technique and HEOS hysteroscopic technique have good clinical effects and safety in the treatment of moderate IUA, but the former can optimize the operation process, reduce perioperative stress response, and improve patients' hemodynamics and menstrual status.
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宫腔粘连(IUA)是由子宫内膜、肌层损伤所致，是引起不孕的重要原因之一[1-3]。手术是IUA重要治疗方案，其中冷刀宫腔镜分离术因其操作精度高、组织损伤轻微，广泛应用于临床治疗IUA[4-5]。缺氧诱导因子-1α(HIF-1α)、血管内皮生长因子(VEGF)、金属蛋白酶组织抑制物-1(TIMP-1)均对新生血管形成具有重要作用。研究[6-8]表明，HIF-1α、VEGF、TIMP-1水平变化引起的新生血管受限与IUA发生、进展密切相关，但以上指标在IUA治疗中的变化情况报道较少。本研究探讨免扩宫宫腔镜技术和HEOS宫腔镜技术的应用价值，以期为IUA的治疗提供参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年6月—2022年12月102例IUA患者为研究对象，患者符合美国妇科腔镜学会联合欧洲妇科内镜学会制定的《宫腔粘连实践指南》[9]中诊断标准，并经宫腔镜检查确诊。纳入标准: ①中度IUA患者; ②具备宫腔镜IUA分离术指征且无禁忌证者; ③术前卵巢储备功能正常者; ④无既往IUA手术史者; ⑤沟通能力正常者。排除标准: ①脏器功能障碍者; ②生殖系统畸形者; ③宫颈无法扩张者。每例患者赋予1个随机数，共获得102个随机数，其中1~52号为观察组, 53~102号为对照组。2组年龄、病程、体质量指数、月经状态、发病原因、美国生育协会(AFS)评分、孕次等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。本研究遵循《赫尔辛基宣言》[10]伦理原则，并经本院医学伦理委员会审批(2022-27), 患者或家属签署知情同意书。
表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]组别 分类 观察组(n=51) 对照组(n=51) 年龄/岁 30.15±4.52 31.41±4.19 月经状态 月经减少 39(76.47) 42(82.35) 闭经 12(23.53) 9(17.65) 病程/月 26.77±3.95 28.04±4.02 孕次 0次 5(9.80) 3(5.88) 1次 15(29.41) 17(33.33) 2次 23(45.10) 22(43.13) 3次 8(15.69) 9(17.65) 发病原因 稽留流产清宫术 20(39.22) 18(35.29) 人流术后 15(29.41) 16(31.37) 中孕引产清宫术 10(19.61) 11(21.57) 足月分娩清宫术 4(7.84) 5(9.80) 取环术 2(3.92) 1(1.96) 1.2 方法
患者均完成相关检查，明确IUA严重程度，月经干净后约1周实施手术，闭经者需排除怀孕风险。术前禁食禁水，患者取膀胱截石位，予以全身麻醉，采用米索前列醇软化宫颈，同时进行阴道消毒，然后实施冷刀分离术。观察组将免扩宫宫腔镜置入宫腔，采用微型手术剪分离IUA组织; 对照组采用扩宫棒进行扩宫，置入HEOS宫腔镜，以3 mm手术剪分离IUA组织。冷刀分离术: 采用剪刀以“犁田式”从宫腔内口分离至宫底，暴露输卵管开口，直至恢复宫腔形态，分离时尽可能一次性分离粘连组织。术后佩戴节育环，并注射透明质酸钠至宫腔内。术后干预: 常规给予抗感染干预，同时采用戊酸雌二醇片、地屈孕酮进行对症治疗。术后约1周复查宫腔镜并取出节育器。
1.3 观察指标
手术相关指标: 手术时间、术中失血量、住院时间。手术疗效及月经改善情况: 术后3个月参照《中华妇产科学》[11]相关标准评估疗效，IUA未减轻或加重为无效; 子宫宫腔扩大，宫腔形态良好，子宫内膜厚度基本恢复正常，局部存在轻微粘连为好转; IUA消失，宫腔形态正常，子宫内膜生长良好且厚度恢复正常为治愈。月经改善情况根据术后3个月患者主诉及卫生巾使用情况进行评估: 月经量恢复至术前正常月经量为治愈; 月经量增加但未达到术前正常月经量为好转; 月经量无明显变化甚至闭经为无效。治疗总有效(改善)率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。围术期应激反应: 术前及术后24、48 h采集患者外周静脉血3 mL, 离心10 min分离上层血清，置于低温冰箱储存待测。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平。血管功能相关因子: 术前及术后1、3个月，以ELISA检测HIF-1α、TIMP-1水平，采用免疫荧光分析法测定VEGF水平。子宫内膜血流: 术前及术后1、3个月，采用Vista AVS型超声多普勒血流分析仪(CooperSurgical，Inc.)于月经干净2~3 d检测子宫内膜血管化-血流指数(VFI)、血流指数(FI)、血管指数(VI)。记录宫颈损伤、感染、低钠血症等并发症发生情况。治疗结束后随访1年，记录患者复发及临床妊娠情况。
1.4 统计学方法
以SPSS 25.0统计学软件分析数据，计量资料采用(x±s)描述，比较行t检验。计数资料以[n(%)]描述，比较采用χ2检验。检测均为双侧检测，检测水准α=0.05, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组手术相关指标比较
观察组手术时间短于对照组，术中失血量少于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 2组术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 2。
表 2 2组手术相关指标比较(x±s)组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后住院时间/d 观察组 51 15.28±0.56* 5.74±0.47* 4.02±0.68 对照组 51 18.47±0.75 8.18±0.84 4.14±0.94 与对照组比较, * P < 0.05。 2.2 2组手术治疗总有效率及月经改善率比较
观察组手术治疗总有效率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05); 观察组月经总改善率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组手术治疗总有效率及月经改善率比较[n(%)]项目 组别 n 治愈 好转 无效 总有效(改善) 手术疗效 观察组 51 26(50.98) 22(43.14) 3(5.88) 48(94.12) 对照组 51 22(43.14) 24(47.06) 5(9.80) 46(90.20) 月经改善 观察组 51 24(47.06) 22(43.14) 5(9.80) 46(90.20)* 对照组 51 14(27.45) 22(43.14) 15(29.41) 36(78.59) 与对照组比较, * P < 0.05。 2.3 2组围术期应激反应比较
2组术前TNF-α、CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 2组术后24、48 h TNF-α、CRP、IL-6水平先升高后下降，且观察组均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组围手术期应激反应比较(x±s)指标 组别 n 术前 术后24 h 术后48 h 肿瘤坏死因子-α/(ng/mL) 观察组 51 11.49±1.78 15.64±2.63*# 10.78±1.87△# 对照组 51 11.42±1.69 21.34±3.45* 12.43±1.94△ C反应蛋白/(mg/L) 观察组 51 9.42±2.04 21.24±5.06*# 9.98±3.07△# 对照组 51 9.39±2.11 38.27±6.14* 13.12±3.25△ 白细胞介素-6/(ng/mL) 观察组 51 10.24±2.18 28.96±5.47*# 10.72±3.07△# 对照组 51 10.19±2.95 45.22±5.88* 13.05±3.14△ 与术前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05; 与术后24 h比较, △P < 0.05。 2.4 2组手术前后血清血管功能相关因子水平比较
2组术前血清HIF-1α、VEGF、TIMP-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后1、3个月, 2组血清HIF-1α、VEGF、TIMP-1水平较术前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组手术前后血清血管功能相关因子水平比较(x±s)指标 组别 n 术前 术后1个月 术后3个月 缺氧诱导因子-1α/(μg/L) 观察组 51 0.63±0.05 0.35±0.07*# 0.24±0.06*# 对照组 51 0.62±0.07 0.42±0.05* 0.32±0.07* 血管内皮细胞生长因子/(ng/L) 观察组 51 39.28±3.25 30.09±2.74*# 26.53±2.44*# 对照组 51 38.94±3.28 33.28±3.25* 29.12±2.85* 金属蛋白酶组织抑制物-1/(μg/L) 观察组 51 138.45±21.47 113.58±13.09*# 102.18±12.43*# 对照组 51 137.44±20.39 120.37±16.82* 110.87±14.02* 与术前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.5 2组手术前后子宫内膜血流比较
2组术前VI、FI及VFI比较，差异无统计学意义(P>0.05); 术后1、3个月, 2组VI、FI及VFI较术前升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 6。
表 6 2组手术前后子宫内膜血流比较(x±s)指标 组别 n 术前 术后1个月 术后3个月 血管化指数 观察组 51 0.14±0.02 0.39±0.05*# 0.49±0.09*# 对照组 51 0.14±0.04 0.35±0.06* 0.45±0.07* 血流指数 观察组 51 17.27±3.25 23.01±3.19*# 25.78±5.41*# 对照组 51 17.22±3.09 20.16±3.22* 22.49±4.83* 血管-血流指数 观察组 51 0.07±0.03 0.85±0.09*# 0.97±0.10*# 对照组 51 0.07±0.02 0.79±0.11* 0.89±0.12* 与术前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.6 2组术后并发症发生率比较
2组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 7。
表 7 2组术后并发症发生率比较[n(%)]组别 n 宫颈损伤 感染 低钠血症 合计 观察组 51 1(1.96) 1(1.96) 0 2(3.92) 对照组 51 2(3.92) 1(1.96) 1(1.96) 4(7.84) 2.7 2组术后1年复发率、临床妊娠率比较
术后随访1年，观察组失访2例，对照组失访5例。观察组术后1年复发率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组临床妊娠率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 8。
表 8 2组术后1年复发率及临床妊娠率比较[n(%)]组别 n 复发 临床妊娠 观察组 49 2(4.08) 37(75.51)* 对照组 46 5(10.87) 24(52.17) 与对照组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
IUA是威胁女性生殖健康的多发疾病。宫腔镜手术是IUA诊治的金标准，可恢复宫腔解剖结构，由于IUA子宫内膜损伤严重，术后存在较高复发风险，调查[12]显示IUA术后再粘连发生率为3%~25%。因此，在确保疗效同时预防术后复发是IUA诊治的重点。本研究比较无扩宫宫腔镜冷刀分离术与HEOS宫腔镜冷刀分离术的疗效，以指导IUA最佳手术方案的选择。
谭林等[13]表明，免扩宫宫腔镜冷刀分离术效果与HEOS宫腔镜冷刀分离术相当，但能优化操作流程。本研究2组手术治疗总有效率无明显差异，观察组月经改善率优于对照组，手术时间短于对照组，术中失血量少于对照组，原因可能为免扩宫宫腔镜无需扩宫或轻度扩宫，能够直视下分离粘连组织，且能减少手术步骤与手术次数。YANG L Q等[14]研究显示，冷刀分离术可彻底分离宫底与宫体粘连组织，避免热效应损伤，促进宫腔形态恢复，预防输卵管堵塞，降低并发症及复发风险。本研究中, 2组术后并发症发生率无显著差异，可能与本研究纳入样本较少有关。宫腔镜手术作为创伤性操作，会损伤机体，激活应激反应，促进TNF-α、CRP、IL-6等炎性因子释放[15]。本研究显示，观察组术后24、48 h上述指标水平均低于对照组，提示免扩宫宫腔镜分离术对机体刺激较轻，主要与术中不进行扩宫、患者疼痛程度较低、舒适度高、对机体刺激较轻有关。
VEGF可促使细胞增殖、细胞质钙聚集及诱导新血管形成。当子宫内膜感染或损伤时，内膜的缺血、缺氧会促进VEGF的表达。研究[16]显示重度IUA患者血清VEGF水平高于中轻度患者。纤维细胞增生是IUA形成的重要机制之一，HIF-1α、TIMP-1是促组织纤维化因子。研究[17]表明当子宫内膜损伤时，上述组织纤维化因子呈高表达，会促使细胞外基质堆积，逐渐取代子宫内膜形成IUA，因此上述指标可作为临床治疗IUA新靶点。研究[18]报道，临床治疗IUA可减轻炎症，抑制子宫内膜纤维化，提高治疗效果，改善患者预后。此外，良好的子宫内膜状态更容易受孕，充足的血流供给是维持子宫内膜状态的基础[19]。IUA会缩小宫腔，减少粘连位置的血供，影响血液循环，导致不孕。本研究显示，术后1、3个月，观察组HIF-1α、VEGF、TIMP-1水平低于对照组，VI、FI、VFI及术后1年妊娠率高于对照组，说明免扩宫宫腔镜分离术治疗IUA可改善病情，恢复血流灌注，有助于患者受孕，可能因为该手术操作可更好地保持宫腔形态，维持患者子宫血液循环，为受孕提供有利条件。
综上所述，免扩宫宫腔镜分离术治疗IUA的效果显著，安全性与HEOS宫腔镜冷刀分离术相当，且能改善月经状态，提高妊娠率，其作用机制可能与该术对机体刺激较轻、恢复子宫动脉血流有关。IUA患者术后妊娠率与子宫形态、卵巢储备功能均存在相关性。但本研究样本量较少，有待进行多中心、大样本试验进一步分析。
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表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]
组别 分类 观察组(n=51) 对照组(n=51) 年龄/岁 30.15±4.52 31.41±4.19 月经状态 月经减少 39(76.47) 42(82.35) 闭经 12(23.53) 9(17.65) 病程/月 26.77±3.95 28.04±4.02 孕次 0次 5(9.80) 3(5.88) 1次 15(29.41) 17(33.33) 2次 23(45.10) 22(43.13) 3次 8(15.69) 9(17.65) 发病原因 稽留流产清宫术 20(39.22) 18(35.29) 人流术后 15(29.41) 16(31.37) 中孕引产清宫术 10(19.61) 11(21.57) 足月分娩清宫术 4(7.84) 5(9.80) 取环术 2(3.92) 1(1.96) 
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表 2 2组手术相关指标比较(x±s)
组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 术后住院时间/d 观察组 51 15.28±0.56* 5.74±0.47* 4.02±0.68 对照组 51 18.47±0.75 8.18±0.84 4.14±0.94 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 3 2组手术治疗总有效率及月经改善率比较[n(%)]
项目 组别 n 治愈 好转 无效 总有效(改善) 手术疗效 观察组 51 26(50.98) 22(43.14) 3(5.88) 48(94.12) 对照组 51 22(43.14) 24(47.06) 5(9.80) 46(90.20) 月经改善 观察组 51 24(47.06) 22(43.14) 5(9.80) 46(90.20)* 对照组 51 14(27.45) 22(43.14) 15(29.41) 36(78.59) 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 4 2组围手术期应激反应比较(x±s)
指标 组别 n 术前 术后24 h 术后48 h 肿瘤坏死因子-α/(ng/mL) 观察组 51 11.49±1.78 15.64±2.63*# 10.78±1.87△# 对照组 51 11.42±1.69 21.34±3.45* 12.43±1.94△ C反应蛋白/(mg/L) 观察组 51 9.42±2.04 21.24±5.06*# 9.98±3.07△# 对照组 51 9.39±2.11 38.27±6.14* 13.12±3.25△ 白细胞介素-6/(ng/mL) 观察组 51 10.24±2.18 28.96±5.47*# 10.72±3.07△# 对照组 51 10.19±2.95 45.22±5.88* 13.05±3.14△ 与术前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05; 与术后24 h比较, △P < 0.05。
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表 5 2组手术前后血清血管功能相关因子水平比较(x±s)
指标 组别 n 术前 术后1个月 术后3个月 缺氧诱导因子-1α/(μg/L) 观察组 51 0.63±0.05 0.35±0.07*# 0.24±0.06*# 对照组 51 0.62±0.07 0.42±0.05* 0.32±0.07* 血管内皮细胞生长因子/(ng/L) 观察组 51 39.28±3.25 30.09±2.74*# 26.53±2.44*# 对照组 51 38.94±3.28 33.28±3.25* 29.12±2.85* 金属蛋白酶组织抑制物-1/(μg/L) 观察组 51 138.45±21.47 113.58±13.09*# 102.18±12.43*# 对照组 51 137.44±20.39 120.37±16.82* 110.87±14.02* 与术前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 6 2组手术前后子宫内膜血流比较(x±s)
指标 组别 n 术前 术后1个月 术后3个月 血管化指数 观察组 51 0.14±0.02 0.39±0.05*# 0.49±0.09*# 对照组 51 0.14±0.04 0.35±0.06* 0.45±0.07* 血流指数 观察组 51 17.27±3.25 23.01±3.19*# 25.78±5.41*# 对照组 51 17.22±3.09 20.16±3.22* 22.49±4.83* 血管-血流指数 观察组 51 0.07±0.03 0.85±0.09*# 0.97±0.10*# 对照组 51 0.07±0.02 0.79±0.11* 0.89±0.12* 与术前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 7 2组术后并发症发生率比较[n(%)]
组别 n 宫颈损伤 感染 低钠血症 合计 观察组 51 1(1.96) 1(1.96) 0 2(3.92) 对照组 51 2(3.92) 1(1.96) 1(1.96) 4(7.84)
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表 8 2组术后1年复发率及临床妊娠率比较[n(%)]
组别 n 复发 临床妊娠 观察组 49 2(4.08) 37(75.51)* 对照组 46 5(10.87) 24(52.17) 与对照组比较, * P < 0.05。
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