Impact of the "micro-monovision" approach with extended depth of focus intraocular lenses implantation on visual quality in elderly patients with senile cataracts
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摘要:目的
探讨“微单视”方案植入连续视程(EDOF)人工晶体对老年性白内障患者视觉质量的影响。
方法回顾性分析2020年1月—2023年12月收治的老年性白内障患者的临床资料。随机选取46例植入三焦点人工晶状体的患者纳入三焦点组，选取53例行“微单视”方案植入EDOF人工晶体治疗的患者纳入EDOF组。记录术前及术后3个月2组的双眼视力[裸眼远距离视力(UCDVA)、裸眼中距离视力(UCIVA)、裸眼近距离视力(UCNVA)]、视觉质量[视功能指数量表(VF-14)]。记录术后3个月2组的离焦情况、对比敏感度值(CS)、脱镜情况。
结果术后3个月, 2组患者UCDVA、UCIVA、UCNVA、VF-14评分高于术前，且EDOF组UCIVA、UCNV和VF-14评分高于三焦点组，差异有统计学意义(P < 0.05)。术后3个月, 2组患者在屈光度-4.00~2.00 D的视力均高于0.35, EDOF组在-1.50~1.50 D的视力均高于0.9, -2.50~-1.50 D的视力高于0.8; 在0.50~2.00 D屈光度内, EDOF组视力高于三焦点组，且在-2.00~1.00 D区间内EDOF组视力较为平稳。在明视、暗视环境下，于不同空间频率(3、6、12、18周/度)时, EDOF组CS高于三焦点组，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论在老年性白内障患者中，“微单视”方案植入EDOF人工晶状体相较于三焦点人工晶状体，在视觉质量和中、近视力方面表现更优。
Abstract:ObjectiveTo investigate the impact of the "micro-monovision" approach with extended depth of focus (EDOF) intraocular lens on visual quality in elderly patients with senile cataracts.
MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of elderly patients with senile cataracts treated from January 2020 to December 2023. Forty-six patients who received trifocal intraocular lens were randomly selected and included in trifocal group, while 53 patients who underwent the "micro-monovision" approach with EDOF intraocular lens were included in EDOF group. Preoperative and 3-month postoperative uncorrected distance visual acuity (UCDVA), uncorrected intermediate visual acuity (UCIVA), uncorrected near visual acuity (UCNVA) and visual function index (VF-14) scores were recorded for both groups. Defocus, contrast sensitivity (CS) and spectacle independence were also evaluated at 3 months postoperatively.
ResultsAt 3 months postoperatively, both groups showed significantly higher UCDVA, UCIVA, UCNVA and VF-14 scores compared to preoperative levels; the UCIVA, UCNVA and VF-14 scores in the EDOF group were significantly higher than those in the trifocal group (P < 0.05). At 3 months postoperatively, both groups achieved visual acuity greater than 0.35 at refractive errors from -4.0 D to +2.0 D. The EDOF group achieved visual acuity greater than 0.9 at refractive errors from -1.5 D to +1.5 D, and greater than 0.8 at refractive errors from -2.5 D to -1.5 D. Within the refractive range of 0.5 D to +2.0 D, the EDOF group had better visual acuity than the trifocal group, with more stable visual acuityin the range of -2.0 D to 1.0 D. Under photopic and mesopic conditions, the EDOF group demonstrated significantly higher CS values at different spatial frequencies (3, 6, 12, 18 degree per week) compared to the trifocal group (P < 0.05).
ConclusionIn elderly patients with senile cataracts, the "micro-monovision" approach with EDOF intraocular lens implantation provides superior visual quality andintermediate and near vision compared to trifocal intraocular lens.
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白内障是老年人群常见眼部疾病，其发病率与年龄呈正相关，主要与眼球晶状体代谢异常有关[1]，在致盲眼病中50 %为白内障[2]。超声乳化白内障吸除术是临床中的主流治疗方式，涉及植入人工晶状体(IOL)来矫正视力，以替代自然的人类晶状体和/或矫正屈光不正，其中IOL的材料、设计及功能是决定视觉质量的关键。单焦点IOL在中等视觉距离和非目标视觉距离(近或远)下的视觉结果较差，导致患者对眼镜或隐形眼镜的依赖，因此需要寻找单焦点IOL的替代品。多焦点IOL能够提供出色的近距和远距视力，但是可能会出现眩光、光晕、对比度敏感性丧失，影响患者术后的视觉质量[3]。为了缓解这些视觉干扰，并满足患者对更好中间视力的需求，连续视程(EDOF)IOL被引入，该技术通过构建单一延长焦点来增加聚焦深度，从而提供连续的视觉范围，并减少眩光和光晕等视觉现象。尽管提高了中距离视力质量，但其对近距离视力的改善效果有限[4]。而为提高EDOF IOL植入患者的近视力，有学者[5]指出可以联合“微单视”方案，尽可能保留双眼融合功能，提高患者的近视力和脱镜率。本研究主要分析“微单视”方案植入EDOF IOL对老年白内障患者视觉质量的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 基线资料
回顾性分析2020年1月—2023年12月收治的老年白内障患者的临床资料，随机从植入三焦点IOL的患者中抽取46例纳入三焦点组，随机从“微单视”方案植入EDOF IOL治疗的患者中抽取53例纳入EDOF组。
纳入标准: ①符合白内障诊断标准[6]者; ②年龄≥65岁者; ③手术指征良好者; ④晶状体混浊且矫正视力 < 0.5者; ⑤初次入院进行手术者; ⑥术前能准确查明主视眼和非主视眼者。排除标准: ①使用可能影响视力的眼科药物者; ②合并视网膜疾病、青光眼、角膜疾病者; ③既往进行视网膜手术或激光治疗者; ④高度近视或远视者; ⑤角膜散光度>1.00 D者。本研究经医学伦理委员会批准。2组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 1。
表 1 2组患者基线资料比较(x ±s)[n(%)]组别 n 眼数 性别 年龄/岁 病程/年 眼轴长度/mm 眼压/mmHg 男 女 EDOF组 53 106 29(54.72) 24(45.28) 69.27±11.38 2.38±0.41 22.94±2.67 16.27±1.52 三焦点组 46 92 18(39.13) 28(60.87) 70.72±11.73 2.52±0.47 23.10±2.81 16.43±1.76 1 mmHg=0.133 kPa。 1.2 方法
术前，所有患者均接受详细的眼部检查，包括使用早期治疗糖尿病视网膜病变研究表测量远视力和近视力、裂隙灯显微镜检查、白内障分级，以及使用压平法测量眼压计和散瞳行视网膜检查, OCT检查黄斑，使用光学生物测量仪(IOL master 500)进行IOL屈光力计算。三焦点组植入德国蔡司公司的AT LISA tri 839 MP三焦点IOL。EDOF组在术前还需进行微单视设计，设计患者主视眼目标屈光度接近于0 D, 非主视眼为-0.75~-0.50 D, 植入强生公司的ZXR00型TECNIS Symfony EDOF IOL。患者行超声乳化吸除+IOL植入，做2.2 mm透明角膜切口，前囊口直径为5.5 mm, 吸除晶状体核及皮质后，对前后囊膜进行彻底的抛光，注入黏弹剂，将IOL植入至囊袋中，彻底吸除黏弹剂后，将IOL位置调整至居中，水密切口。
1.3 观察指标
1.3.1 视力
于术前及术后3个月时，检查患者裸眼远距离视力(UCDVA), 检查距离5 m; 裸眼中距离视力(UCIVA), 距离为67 cm; 裸眼近距离视力(UCNVA), 距离为40 cm。
1.3.2 视觉质量
使用视功能指数量表(VF-14)[7]在术前及术后3个月时进行评估，该量表包括14个条目，评分范围为0~100分，分数与视觉质量呈正相关。
1.3.3 离焦曲线
术后3个月时，由同一位验光师应用插片检测双眼离焦曲线，测量范围为-4.00~+2.00 D，根据0.50 D调整镜片度数。
1.3.4 对比敏感度值(CS)
术后3个月时，检测仪器为视功能测试仪，在明视(85 cd/m2)、暗视(3 cd/m2)下，于不同空间频率(3、6、12、18周/度) 下进行检测。每种光线背景下做3次检查，取平均值。
1.3.5 脱镜率
记录术后3个月内2组患者的脱镜率。
1.4 统计学分析
采用SPSS 23.0软件分析数据。计量资料以(x ±s)表示，进行t检验; 计数资料以[n(%)]表示，进行χ2检验, P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 视力
术后3个月时, 2组患者UCDVA、UCIVA、UCNVA均升高，且EDOF组的UCIVA、UCNVA高于三焦点组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组视力比较(x ±s)组别 n UCDVA UCIVA UCNVA 术前 术后 术前 术后 术前 术后 EDOF组 53 0.11±0.02 0.57±0.09* 0.13±0.03 0.93±0.14*# 0.54±0.06 0.96±0.17*# 三焦点组 46 0.11±0.01 0.59±0.10* 0.12±0.02 0.82±0.10* 0.53±0.04 0.87±0.12* UCDVA: 裸眼远距离视力; UCIVA: 裸眼中距离视力; UCNVA: 裸眼近距离视力。
与术前比较, * P < 0.05; 与三焦点组比较, #P < 0.05。2.2 视觉质量
术后3个月时, 2组VF-14评分高于术前，且EDOF组高于三焦点组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组VF-14评分比较(x ±s)分 组别 n 术前 术后 EDOF组 53 73.95±13.40 97.78±16.26*# 三焦点组 46 74.81±13.94 91.21±14.72* VF-14: 视功能指数量表。与术前比较, * P < 0.05;
与三焦点组比较, #P < 0.052.3 离焦曲线
术后3个月时, 2组患者在屈光度-4.00~2.00 D的视力均高于0.35, EDOF组在-1.50~1.50 D的视力均高于0.9, -2.50~-1.50 D的视力高于0.8。0.50~2.00 D屈光度内，EDOF组视力高于三焦点组，且在-2.00~1.00 D区间内EDOF组视力较为平稳，见图 1。
2.4 对比敏感度值
术后3个月时，在明视、暗视环境下，于不同空间频率(3、6、12、18周/度)时, EDOF组CS高于三焦点组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4、表 5。
表 4 2组在明视条件下CS比较(x ±s)组别 n 3周/度 6周/度 12周/度 18周/度 EDOF组 53 60.83±11.27* 56.27±9.37* 19.13±3.61* 5.02±0.67* 三焦点组 46 56.31±10.28 49.18±8.82 16.27±2.73 3.89±0.43 CS: 对比敏感度值。与三焦点组比较, * P < 0.05。 表 5 2组在暗视条件下CS比较(x ±s)组别 n 3周/度 6周/度 12周/度 18周/度 EDOF组 53 44.67±6.83* 33.85±5.61* 9.11±1.24* 1.91±0.15* 三焦点组 46 42.15±5.24 31.20±5.28 8.63±1.09 1.37±0.07 与三焦点组比较, * P<0.05。 2.5 脱镜情况
术后3个月, EDOF组脱镜率为90.57%(48/53), 三焦点组脱镜率为91.30%(42/46)。2组间脱镜率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
3. 讨论
随着白内障手术技术的进步及患者对视觉质量要求的提高，白内障临床治疗已步入屈光时代[8]。自IOL问世以来，多种类型的IOL被开发以满足白内障患者的不同需求。眼科医生应全面了解各类IOL，从而通过临床研究评估其效果，为患者提供准确的信息。尽管多焦点IOL能够提供良好的全程视力，但多个焦点之间可能产生光学干扰，影响视觉质量[9]。EDOF IOL是一种景深延长型IOL, 已被证实能为患者提供良好的全程视力[10]。既往研究主要关注“微单视”方案植入EDOF IOL在全年龄段白内障患者中的视力变化及视觉质量。本研究则针对65岁以上患者，比较三焦点人工晶体与“微单视”方案植入EDOF IOL的效果差异，不仅评估视力和视觉质量，还分析了CS及脱镜率的影响。
老年性白内障主要表现为视力下降。术后3个月随访显示，患者远、中、近视力均有明显改善，其中EDOF组在中、近视力方面的提升显著优于三焦点组。这归因于TECNIS Symfony EDOF IOL通过微单视设计优化了衍射阶梯的宽度和高度，使不同区域的光线产生相长干涉，从而延长焦深，为患者提供连续的全程视力。微单视通过设置双眼不同的屈光状态，将主视眼的目标屈光度设定为远视，非主视眼设定为近视，从而抑制模糊图像并优先接收清晰图像，达到术后显著的视力改善效果。研究[11]指出，在EDOF IOL的基础上应用微单视技术，可以更好地满足患者对近视力的需求。
随着现代人用眼需求的提升，老年性白内障患者的治疗目标已从单纯复明转向视觉质量的改善[12]。视觉质量在很大程度上受植入的IOL类型的影响。VF-14是临床上常用的评估白内障患者视觉质量的工具[13]。本研究中, EDOF组患者术后3个月时的VF-14评分显著高于三焦点组，说明使用微单视植入TECNIS Symfony EDOF IOL能显著提升视觉质量。原因为三焦点IOL在每个焦点处会产生二次离焦图像，导致光晕现象，可能影响视觉质量。相比之下, EDOF IOL采用Echelette衍射光栅原理，模拟人眼的连续变焦功能，提供连续的焦点范围，能够在任意距离下实现清晰成像，从而避免了二次离焦图像的产生，提高视觉质量。其次，使用的TECNIS Symfony是一种一体式疏水性丙烯酸EDOF IOL, 具备双凸、前非球面及后消色差衍射表面，其消色差技术通过延长单个焦点来补偿角膜色差，从而减轻由扩展焦深带来的视觉质量损失。此外，该IOL采用梯形设计，通过调整梯形结构的高度、间距和轮廓以扩展焦深范围。这种消色差衍射梯级设计在保持景深和偏心容差的同时，提高了视网膜成像质量。此外，微单视植入TECNIS Symfony EDOF IOL不仅远、中视力均可满足，并且能够避免因植入三焦点晶状体带来的光晕、眩光现象，从而提高视觉生活质量。研究[14]证实了EDOF IOL在高度近视合并白内障患者中的视觉质量改善效果。此外，刘卫华等[15]研究指出, EDOF IOL和三焦点IOL植入在白内障患者中的脱镜率差异无统计学意义，这一结果与本研究(2组患者的脱镜率均超过90.00%)一致。
综上所述，在老年性白内障患者中，与三焦点IOL相比，采用“微单视”技术植入TECNIS Symfony EDOF IOL能够提供更有效的中、近视力和更高的视觉质量，且术后脱镜率高，视觉干扰现象较少，具有显著的临床治疗价值。
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表 1 2组患者基线资料比较(x ±s)[n(%)]
组别 n 眼数 性别 年龄/岁 病程/年 眼轴长度/mm 眼压/mmHg 男 女 EDOF组 53 106 29(54.72) 24(45.28) 69.27±11.38 2.38±0.41 22.94±2.67 16.27±1.52 三焦点组 46 92 18(39.13) 28(60.87) 70.72±11.73 2.52±0.47 23.10±2.81 16.43±1.76 1 mmHg=0.133 kPa。 
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表 2 2组视力比较(x ±s)
组别 n UCDVA UCIVA UCNVA 术前 术后 术前 术后 术前 术后 EDOF组 53 0.11±0.02 0.57±0.09* 0.13±0.03 0.93±0.14*# 0.54±0.06 0.96±0.17*# 三焦点组 46 0.11±0.01 0.59±0.10* 0.12±0.02 0.82±0.10* 0.53±0.04 0.87±0.12* UCDVA: 裸眼远距离视力; UCIVA: 裸眼中距离视力; UCNVA: 裸眼近距离视力。
与术前比较, * P < 0.05; 与三焦点组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组VF-14评分比较(x ±s)
分 组别 n 术前 术后 EDOF组 53 73.95±13.40 97.78±16.26*# 三焦点组 46 74.81±13.94 91.21±14.72* VF-14: 视功能指数量表。与术前比较, * P < 0.05;
与三焦点组比较, #P < 0.05
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表 4 2组在明视条件下CS比较(x ±s)
组别 n 3周/度 6周/度 12周/度 18周/度 EDOF组 53 60.83±11.27* 56.27±9.37* 19.13±3.61* 5.02±0.67* 三焦点组 46 56.31±10.28 49.18±8.82 16.27±2.73 3.89±0.43 CS: 对比敏感度值。与三焦点组比较, * P < 0.05。
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表 5 2组在暗视条件下CS比较(x ±s)
组别 n 3周/度 6周/度 12周/度 18周/度 EDOF组 53 44.67±6.83* 33.85±5.61* 9.11±1.24* 1.91±0.15* 三焦点组 46 42.15±5.24 31.20±5.28 8.63±1.09 1.37±0.07 与三焦点组比较, * P<0.05。
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