Nursing of low molecular weight heparin for thrombosis prevention after cesarean section
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摘要:目的
探讨低分子肝素钠联合护理干预对剖宫产术后血栓形成的预防效果。
方法将100例剖宫产术产妇随机分为观察组和对照组, 每组50例。观察组在综合护理基础上给予低分子肝素钠预防血栓形成的护理措施。比较2组血栓发生风险、护理满意度和并发症发生率，评估低分子肝素钠联合护理干预在剖宫产术后预防血栓形成中的效果和安全性。
结果观察组Homan征阳性率、下肢围度显著增加病例数、D-二聚体水平升高病例数、持续性疼痛和肿胀病例数、皮肤温度和颜色变化异常病例数均低于对照组，Wells评分及改良Caprini评分低于对照组，护理满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组产妇的并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组产妇的生命体征(体温、脉搏、呼吸频率、血压)在术后第1、3天和出院前均恢复正常，手术切口均愈合良好。
结论低分子肝素钠联合护理干预在预防剖宫产术后血栓形成中具有一定的效果，且安全性较高，能够提高产妇的护理满意度和术后康复质量。
Abstract:ObjectiveTo investigate the preventive effect of low molecular weight heparin combined with nursing intervention on thrombosis after cesarean section.
MethodsA total of 100 parturient with cesarean section were randomly divided into observation group and control group, with 50 cases in each group. The observation group was given low molecular weight heparin as a nursing measure to prevent thrombosis on the basis of comprehensive nursing. The risk of thrombosis, nursing satisfaction degree and incidence of complications were compared between the two groups, and the effect and safety of low molecular weight heparin combined with nursing intervention in preventing thrombosis after cesarean section were evaluated.
ResultsThe positive rate of Homan sign, the number of cases with significantly increased lower limb circumference, the number of cases with elevated D-dimer level, the number of cases with persistent pain and swelling, and the number of cases with abnormal skin temperature and color changes in the observation group were all significantly lower has a certain effect in preventing thrombosis after cesarean section and is relatively safe, which can improve nursing satisfaction degree and postoperative recovery quality of parturient.
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系统性红斑狼疮(SLE)是一种慢性弥漫性结缔组织疾病，其病因尚不明确，主要特征为患者体内产生大量自身抗体，引发多器官的免疫性炎症，严重时可危及生命[1]。SLE在全球范围内的发病率约为5.14/100 000, 在中国的发病率约为8.57/100 000(位居世界第4)[2]。随着诊疗技术的进步和疾病管理的规范化, SLE患者的生存率逐年提高，但疾病症状、并发症及药物副作用等因素会对患者的生活质量产生显著影响[3]。值得注意的是，长期存在的疾病压力会在SLE患者及其配偶间形成溢出效应，对夫妻关系造成影响。二元应对是指夫妻双方在面对压力时所采取的共同反应及策略，体现了动态的应对过程。多项研究[4-5]表明，二元应对有助于改善夫妻双方的关系满意度和生活质量。本研究基于潜在剖面分析，以个体为中心进行模型拟合，充分考虑群体内部的个体差异性[6], 将具有相似潜在特征的SLE患者归为一类，分析SLE患者二元应对的现状及不同类别二元应对的影响因素，以期为制订相应措施提高SLE患者二元应对水平提供参考依据。
1. 对象与方法
1.1 调查对象
采用便利抽样法，选取2022年7月—2023年4月陕西省西安市4所三级甲等医院收治的SLE患者作为调查对象。纳入标准: ①已婚者; ②识字，无沟通障碍者; ③符合欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会(EULAR/ACR)2019年修订的SLE分类诊断标准，并依据临床资料确诊SLE者; ④知晓自身病情者; ⑤知情同意并自愿参与本研究者。排除标准: ①病情危重或合并严重并发症者; ②存在认知障碍或有精神病史者。根据多元Logistic回归分析所需的样本量计算方法[7], 并考虑20%的数据缺失率，本研究至少需要样本量276例。本研究获得中国人民解放军空军军医大学第一附属医院伦理委员会审查批准(KY-20232014-F-1)。
1.2 调查工具
1.2.1 一般资料调查表
研究团队成员基于文献回顾方法，集体讨论后制订一般资料调查表，内容包括年龄、婚龄、居住地等人口学资料和患病年限、疲惫程度、疾病活动度等疾病相关资料。
1.2.2 二元应对量表(DCI)
采用DCI评估SLE患者的二元应对状况。该量表由GMELCH S等[8]编制，并由中国学者XU F等[9]于2016年进行汉化。DCI包括压力沟通(8项)、支持应对(10项)、消极应对(8项)、委托应对(4项)和共同应对(5项)5个维度，另外还包括应对评价条目(2项)，共计37项条目。量表采用Likert 5级评分法, 1、2、3、4、5分依次对应“极少”“很少”“有时”“经常”“非常频繁”，其中消极应对采用反向计分，应对评价条目则不计分。得分范围为35~175分, < 111分表示二元应对水平较低, 111~145分表示二元应对处于中等水平, >145分表示二元应对水平较高。本研究中，该量表的Cronbach′s α系数为0.826。
1.2.3 生活质量评估量表
采用美国波士顿健康研究所发布的36条目简明健康调查量表(SF-36)[10]评估SLE患者的生活质量。该量表包括一般健康状况、生理功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能和精神健康共8个维度，另有1项用于评价过去1年健康变化情况的指标，共计36项条目。各维度计分按公式[(实际得分-该维度可能的最低得分)/(该维度可能的最高分-该维度可能的最低分)×100]转换为标准得分，得分范围0~100分，各维度标准得分之和为总分[11]。本研究中，该量表的Cronbach′s α系数为0.872。
1.3 资料收集
本研究采用纸质问卷的形式收集患者的资料。调查开始前，研究团队成员接受统一培训。问卷发放前，由经过培训的成员使用统一指导语向研究对象介绍本次调查的目的、内容及问卷填写方法。调查于患者住院当天进行，问卷经检查后当场收回。为了保证数据的准确性，所有问卷采取双人录入及核对的方式处理。本研究共发放问卷300份，回收有效问卷296份，有效问卷回收率为98.67%。
1.4 统计学分析
符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行描述，计数资料或等级资料采用频数和百分比进行描述。采用Mplus 8.3软件进行潜在剖面分析，以划分SLE患者的二元应对类别。采用艾凯克信息准则(AIC)、贝叶斯信息准则(BIC)和样本校正BIC(aBIC)比较期望值与实际值的差异，以判断模型的拟合程度，数值越小表示模型拟合程度越好; 采用熵值评估模型分类的精确度，其数值范围为0~1, 数值越接近1表示分类越精确。采用LMR似然比检验(LMR)和Bootstrap似然比检验(BLRT)比较k个类别模型和k-1个类别模型的拟合差异，若PLMR和PBLRT < 0.05, 则差异达到显著性水准，即k个类别的模型优于k-1个类别的模型。采用SPSS 26.0软件进行统计学分析，根据不同数据类型选用卡方检验或秩和检验比较不同二元应对剖面的人口学资料及疾病相关资料的差异，采用多元Logistic回归分析筛选SLE患者二元应对不同剖面的影响因素, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料
296例SLE患者中，女268例(90.5%), 男28例(9.5%), 年龄20~77岁，平均(42.39±10.91)岁，婚龄1~52年，平均(18.66±11.71)年，其余一般资料见表 1。
表 1 296例SLE患者的一般资料及其二元应对潜在剖面的单因素分析[n(%)]指标 分类 n 低积极二元应对型(n=60) 中等二元应对-稳定型(n=116) 高二元应对-高共同应对型(n=120) χ2/U P 居住地 城镇 156 25(41.7) 56(48.3) 75(62.5) 8.464 0.015 农村 140 35(58.3) 60(51.7) 45(37.5) 受教育程度 小学及以下 42 14(23.3) 19(16.4) 9(7.5) 22.424 < 0.001 初中及中专 116 26(43.3) 52(44.8) 38(31.7) 高中及大专 84 15(25.0) 30(25.9) 39(32.5) 本科及以上 54 5(8.3) 15(12.9) 34(28.3) 疲惫程度 所有时间疲惫 15 8(13.3) 2(1.7) 5(4.2) 14.473 0.001 大多数时间疲惫 62 14(23.3) 30(25.9) 18(15.0) 较多时间疲惫 46 15(25.0) 15(12.9) 16(13.3) 偶尔疲惫 157 22(36.7) 62(53.4) 73(60.8) 从未疲惫 16 1(1.7) 7(6.0) 8(6.7) 患病年限 ≤1年 85 24(40.0) 43(37.1) 18(15.0) 7.068 0.029 >1~10年 127 21(35.0) 38(32.7) 68(56.7) >10年 84 15(25.0) 35(30.2) 34(28.3) 睡眠障碍 无 135 17(28.3) 56(48.3) 62(51.7) 9.326 0.009 有 161 43(71.7) 60(51.7) 58(48.3) 疾病活动度 轻度活动 96 16(26.7) 32(27.6) 48(40.0) 6.747 0.034 中度活动 151 32(53.3) 61(52.6) 58(48.3) 重度活动 49 12(20.0) 23(19.8) 14(11.7) 医疗付费方式 城镇医保 150 21(35.0) 57(49.1) 72(60.0) 11.913 0.010 农村合作医疗 141 38(63.3) 58(50.0) 45(37.5) 自费 5 1(1.7) 1(0.9) 3(2.5) 2.2 DCI得分、SF-36得分情况
296例SLE患者的平均DCI得分为(116.42±19.96)分，其中压力沟通条目均分(3.06±0.69)分、支持应对条目均分(3.27±0.71)分、消极应对条目均分(3.78±0.68)分、委托应对条目均分(3.29±0.68)分、共同应对条目均分(3.16±0.83)分; 296例SLE患者的平均SF-36得分为(418.97±168.39)分，其中一般健康状况均分(41.27±20.96)分、生理功能均分(71.74±23.64)分、生理职能均分(33.11±39.46)分、躯体疼痛均分(57.10±25.73)分、活力均分(53.55±20.99)分、社会功能均分(62.43±27.35)分、情感职能均分(42.96±43.51)分、精神健康均分(56.81±20.11)分。
2.3 SLE患者二元应对的潜在剖面分析
将DCI的5个维度作为外显变量，拟合分析出1~5类潜在剖面模型，见表 2。第1~3类模型的AIC、BIC及aBIC数值持续降低，熵值持续增加，且PLMR和PBLRT均 < 0.05, 差异达到显著性水准，而增加至第4~5类模型时, PLMR>0.05, 差异未达到显著性水准。综合分析后，本研究选择第3类模型作为SLE患者二元应对潜在剖面的最优模型，后验概率平均值为91.3%~94.9%。
表 2 SLE患者二元应对潜在剖面模型的拟合参数类别 AIC BIC aBIC PLMR PBLRT 熵值 类别概率/% 1类 2类 3类 4类 5类 1类 8 821.555 8 858.459 8 826.746 — — — 100.0 2类 8 312.824 8 371.870 8 321.129 < 0.001 < 0.001 0.848 42.9 57.1 3类 8 119.466 8 200.654 8 130.885 < 0.001 < 0.001 0.853 20.3 39.2 40.5 4类 8 078.411 8 181.742 8 092.945 0.239 < 0.001 0.886 20.0 36.5 41.6 2.0 5类 8 033.255 8 158.727 8 050.902 0.143 < 0.001 0.891 4.1 18.2 36.1 2.0 39.5 AIC: 艾凯克信息准则; BIC: 贝叶斯信息准则; aBIC: 样本校正BIC; LMR: LMR似然比检验; BLRT: Bootstrap似然比检验。 3个类别模型的分布特征见图 1: 类别1在压力沟通、支持应对、委托应对、共同应对维度上的得分较低，故命名为“低积极二元应对型”; 类别2在5个维度上的得分均处于中等水平，且相对稳定，故命名为“中等二元应对-稳定型”; 类别3在5个维度上的得分均较高，且在共同应对维度上出现上升波动，故命名为“高二元应对-高共同应对型”。3个类别分别占比20.3%(60例)、39.2%(116例)和40.5%(120例)。
2.4 SLE患者二元应对潜在剖面的单因素分析
单因素分析结果显示，低积极二元应对型、中等二元应对-稳定型、高二元应对-高共同应对型SLE患者的居住地、受教育程度、疲惫程度、患病年限、睡眠障碍、疾病活动度、医疗付费方式比较，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
2.5 SLE患者二元应对潜在剖面的多因素分析
以SLE患者二元应对潜在剖面为因变量(以“低积极二元应对型”为参考)，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量(自变量赋值: 居住地为城镇=1, 农村=2; 受教育程度为小学及以下=1, 初中及中专=2, 高中及大专=3, 本科及以上=4; 疲惫程度为所有时间疲惫=1, 大部分时间疲惫=2, 较多时间疲惫=3, 偶尔疲惫=4, 从未疲惫=5; 患病年限≤1年=1, >1~10年=2, >10年=3; 无睡眠障碍=1，有睡眠障碍=2; 疾病活动度为轻度活动=1, 中度活动=2, 重度活动=3; 医疗付费方式为城镇医保=1, 农村合作医疗=2, 自费=3), 构建多元Logistic回归模型。多因素分析结果显示，受教育程度低(小学及以下, OR=0.149, P=0.018; 初中及中专, OR=0.247, P=0.038)、疲惫程度为所有时间疲惫(OR=0.051, P=0.029)、患病年限≤1年(OR=0.373，P=0.040)的SLE患者更有可能进入“低积极二元应对型”剖面; 无睡眠障碍的SLE患者位于“高二元应对-高共同应对型”剖面的概率较大(OR=2.138, P=0.047), 见表 3。
表 3 二元应对潜在剖面的多因素分析项目 分类 中等二元应对-稳定型 高二元应对-高共同应对型 β 标准误 Wald χ2 P OR(95%CI) β 标准误 Wald χ2 P OR(95%CI) 疲惫程度 从未疲惫 — — — — — — — — — — 所有时间疲惫 -2.977 1.363 4.770 0.029 0.051(0.004~0.737) -1.764 1.277 1.907 0.167 0.171(0.014~2.095) 受教育程度 本科及以上 — — — — — — — — — — 小学及以下 -0.631 0.780 0.656 0.418 0.532(0.115~2.452) -1.904 0.803 5.626 0.018 0.149(0.031~0.718) 初中及中专 -0.360 0.686 0.275 0.600 0.698(0.182~2.678) -1.398 0.674 4.302 0.038 0.247(0.066~0.926) 睡眠障碍 有 — — — — — — — — — — 无 0.728 0.373 3.812 0.051 2.071(0.997~4.303) 0.760 0.383 3.944 0.047 2.138(1.010~4.525) 患病年限 >10年 — — — — — — — — — — ≤1年 -0.249 0.431 0.334 0.563 0.779(0.335~1.815) -0.987 0.481 4.212 0.040 0.373(0.145~0.957) 2.6 SLE患者生活质量与二元应对的相关性分析
Pearson相关性分析结果显示, SLE患者的生活质量与二元应对及其各维度均呈正相关(P < 0.01), 见表 4。
表 4 SLE患者生活质量与二元应对及其维度的相关性分析项目 生活质量 二元应对 压力沟通 支持应对 消极应对 委托应对 共同应对 生活质量 1.000 — — — — — — 二元应对 0.337** 1.000 — — — — — 压力沟通 0.219** 0.840** 1.000 — — — — 支持应对 0.281** 0.930** 0.779** 1.000 — — — 消极应对 0.341** 0.584** 0.255** 0.373** 1.000 — — 委托应对 0.245** 0.721** 0.571** 0.688** 0.205** 1.000 — 共同应对 0.241** 0.860** 0.667** 0.788** 0.383** 0.607** 1.000 表中所列数据为r值, * * P < 0.01。 2.7 不同二元应对潜在剖面SLE患者的生活质量得分比较
将生活质量作为结果变量，与SLE患者二元应对潜在剖面共同构建回归混合模型，结果显示，“高二元应对-高共同应对型”“中等二元应对-稳定型”的SLE患者生活质量得分依次为(477.70±16.48)、(399.62±15.75)分，均高于“低积极二元应对型”的(336.32±21.00)分，且“高二元应对-高共同应对型”的SLE患者生活质量得分高于“中等二元应对-稳定型”，差异均有统计学意义(P < 0.05)。
3. 讨论
3.1 SLE患者二元应对现状及剖面特征
本研究结果显示, SLE患者的二元应对水平处于中等偏低状态，低于潘佳等[12]对胃癌患者的研究结果。可能的原因包括: ①本研究女性患者较多，在中国传统的家庭结构中，女性通常承担主要照护者的任务，疾病的压力可能导致夫妻间的角色适应出现问题，进而降低二元应对水平。②相较于癌症，公众对SLE的认知度较低，导致患者的社会支持水平较差，从而影响其应对能力[13-14]。患者未能有效利用二元关系缓解疾病带来的压力，不利于其身心健康。因此，临床可考虑增加以关系为导向的干预措施，以提高患者的二元应对水平，缓解其不良情绪，改善生活质量。
本研究发现, SLE患者在二元应对方面存在显著的个体差异，且可划分为3个类别。①低积极二元应对型: 此类患者以低教育程度、高疲惫程度、短患病年限等为主要特征，积极应对得分较低，特别是在共同应对和压力沟通方面。这可能是因为中国夫妻应对压力事件时，相较于自我表露，通常更倾向于采取保护性缓冲策略，造成双方对疾病相关问题缺乏沟通并独自应对。这提示患者应重点增强自我表露，加强沟通技巧训练，且配偶应主动了解患者需求，共同应对疾病。②中等二元应对-稳定型: 此类患者在一般资料方面未见突出特征，但压力沟通得分较低。这可能与关系中存在共同反刍有关，即不良情绪在二元关系间不断重复，影响沟通效果，长期沟通效果不佳降低了双方的沟通积极性[15]。这提示应引导双方进行正向沟通，避免陷入共同反刍。③高二元应对-高共同应对型: 此类患者以高教育程度、低疲惫程度等为主要特征，整体二元应对水平较高，且共同应对有向上波动趋势，但委托应对得分较低，可能与疾病使患者过度弱化自身角色职责有关。这提示应充分利用患者的共同应对意识，在其能力范围内增加委托应对行为，以平衡双方的委托应对程度。值得注意的是, 3个类别的消极应对得分均较高，这可能是受到中国传统婚姻价值观的影响，患者较少采用敌对、逃避及敷衍等应对方式。
3.2 SLE患者二元应对潜在剖面的影响因素分析
3.2.1 受教育程度、患病年限对SLE患者二元应对类别的影响
本研究发现，低教育程度的患者更可能属于低积极二元应对型。高学历患者能够从多种渠道获取疾病相关信息，更加全面地了解和评估自身的健康状况，并能充分利用社会资源减轻疾病带来的压力[16]。本研究还发现，低积极二元应对型患者的患病年限大多在1年内。疾病诊断初期，患者不仅要忍受生理不适，还要面对长期治疗产生的心理负担，压力激增导致其应对能力降低[17]。临床实践中应重点关注符合此类人口学特征和疾病特征的患者，动态监测其二元应对水平并及时干预。
3.2.2 疲惫程度、睡眠障碍对SLE患者二元应对类别的影响
本研究发现，高疲惫程度的患者多属于低积极二元应对型。疲惫对患者维持角色功能具有负面影响[18]，高疲惫程度使得患者难以在关系中做出积极的响应。ARNAUD L等[19]调查了570例SLE患者发现，大约67.7%的患者存在疲惫问题，且患者疲惫程度受疾病症状、个人心理状态和社会资源多方面的影响[20]。运动能减轻炎症反应且不会增加疾病活动度，对改善患者疲惫状态有良好的效果[21]。临床实践中应对患者进行准确评估后实施整体管理，充分考虑其器官损伤及体能限制，制订个性化干预方案。本研究还发现，无睡眠障碍的患者属于高二元应对-高共同应对型的可能性较大。晚间睡眠良好的患者次日的疾病、生活压力均明显减轻，应对能力提高[22]。睡眠是一种二元现象，提高配偶的睡眠质量能有效降低患者的压力[22]。这提示解决患者的睡眠问题应以二元关系为基础。RATANASIRIPONG N T等[23]对SLE患者实施了电子健康计划干预(eWP), 结果显示患者的睡眠时间显著延长，压力显著下降。未来研究可结合中国的夫妻关系特点，在eWP中增加配偶干预的内容，以提高共同应对能力，改善双方的健康状况。
3.3 不同二元应对剖面SLE患者的生活质量差异
SLE多发于中青年群体，由于该病终身无法治愈，患者的生活质量会受到长期且严重的影响[24]。此外, FAIDIGA M等[25]发现超半数的SLE患者会出现述情障碍，导致其难以准确表达情绪及感受，不利于夫妻间的沟通交流，降低了二元应对水平，进而影响其生活质量。本研究结果显示，高二元应对-高共同应对型患者的生活质量得分最高，低积极应对型患者的生活质量得分最低，且3个剖面间生活质量得分存在显著差异。积极沟通、相互支持和协作能有效减少夫妻双方的心理困扰，改善生活质量[5], 同时双方的共同应对也预示着更高的关系满意度[4], 故未来的研究可考虑依托二元关系来改善患者的生活质量。
3.4 研究局限性
本研究的研究对象来自西安市4所三级甲等医院，缺乏不同地域、级别医院的对比分析，因此样本的代表性可能存在不足。此外，本研究采用横断面调查方法，无法对患者的二元应对水平进行追踪观察。未来应开展多中心、大样本量的研究，纳入不同级别医院的患者，以提高样本的代表性，增加研究结果的普适性，并增加纵向追踪，了解患者二元应对的动态变化。
综上所述, SLE患者的二元应对水平处于中等偏低状态，且通过潜在剖面分析可进一步分为“低积极二元应对型”“中等二元应对-稳定型”“高二元应对-高共同应对型”3个类别，医护人员应针对不同类别患者的特征制订并实施个体化的干预措施。受教育程度低、患病年限≤1年、疲惫程度高的SLE患者更易出现低二元应对水平，这需要在临床实践中得到重点关注。同时，不同二元应对剖面的SLE患者生活质量存在差异，低积极二元应对水平预示着生活质量较差，未来研究可以考虑将二元应对作为新的切入点来改善SLE患者的生活质量。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)
组别 n 年龄/岁 孕周/周 体质量指数/(kg/m2) 孕次/次 产次/次 手术时间/min 术中出血量/mL 观察组 50 30.22±3.53 38.52±1.27 25.49±2.65 2.31±0.92 1.53±0.73 72.52±15.36 350.44±85.67 对照组 50 30.35±3.43 38.45±1.33 25.53±2.67 2.27±1.02 1.61±0.80 73.23±16.15 355.24±90.32 
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表 2 2组产妇深静脉血栓评估与监测指标比较(x±s)[n(%)]
组别 n Homan征阳性 单侧下肢周径显著增加 D-二聚体水平升高 持续性疼痛和肿胀 皮肤温度和颜色变化异常 Wells评分/分 改良Caprini评分/分 观察组 50 3(6.00)* 2(4.00)* 5(10.00)* 3(6.00)* 3(6.00)* 1.22±0.29* 4.02±1.02* 对照组 50 10(20.00) 9(18.00) 15(30.00) 10(20.00) 11(22.00) 2.58±0.35 6.58±1.39 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 3 2组产妇护理满意度比较(x±s)[n(%)]
组别 n 非常满意 满意 不满意 平均分/分 观察组 50 40(80.00)* 8(16.00)* 2(4.00)* 95.28±5.22* 对照组 50 30(60.00) 11(22.00) 9(18.00) 85.79±6.92 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 4 2组产妇并发症发生率比较[n(%)]
组别 n 出血 过敏反应 注射部位瘀斑 其他 合计 观察组 50 1(2.00) 0 3(6.00) 2(4.00) 6(12.00) 对照组 50 2(4.00) 0 0 1(2.00) 3(6.00)
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