胃癌患者的家庭成员承受巨大的心理和情感压力，家庭系统的功能受到挑战^[1-2]。叙事是通过倾听、吸收、重构患者及其家庭的生命故事，赋予其积极意义，帮助患者及其家庭成员重新发现生活的价值^[3-4]。沙盘游戏则提供了一个安全、自由的表达空间，通过积极想象的创造性形式来设计自己的沙盘世界，帮助患者及家属表达和处理内心深处的情感和冲突^[5]。家庭抗逆力指家庭面对困境或压力时的适应和恢复能力，涉及家庭成员间的互相支持、积极应对和共同解决问题的能力^[6-7]。具有良好家庭抗逆力的家庭能够更好地应对生活中的挑战和压力，促进家庭成员的身心健康和幸福感^[8]。本研究基于叙事理念，通过沙盘游戏干预加强家庭沟通，为患者长期提供专业的心理指导，现报告如下。

1.   资料与方法

1.1   一般资料

选取2023年6—12月南京医科大学附属泰州人民医院收治的104例胃癌患者为研究对象。纳入标准: ①经病理诊断确诊为胃癌者，精神状态良好，预计生存时间>1年; ②接受胃部手术治疗且了解自己病情者; ③患者年龄18~70岁; ④主要照顾者为直系或旁系亲属且固定，无严重疾病，如恶性肿瘤; ⑤患者及家属具有基本人际交往能力，能主动配合整个干预过程及保持随访。排除标准: ①患者肿瘤转移或复发; ②患者或家属存在严重视力、听力、语言障碍等影响交际的问题。104例患者随机分为对照组和实验组，每组52例。对照组男31例、女21例，年龄(60.88±5.97)岁；文化程度为小学及以下19例、初中14例、高中及以上18例; 居住地为农村34例、城市18例; 家庭年收入为 < 15万元人民币者21例、15~30万元人民币者11例、>30万元人民币者20例; 在职15例、退休10例、失业17例、从未就业10例; 医保20例、农保32例; 子女数量为无子女者2例、1位子女者27例、≥2位子女者23例; 独居4例、非独居48例。

实验组男32例、女20例，年龄(60.58±5.99)岁；文化程度为小学及以下21例、初中17例、高中及以上14例; 居住地为农村32例、城市20例; 家庭年收入为 < 15万元人民币者22例、15~30万元人民币者10例、>30万元人民币者20例; 在职14例、退休8例、失业18例、从未就业12例; 医保22例、农保30例; 子女数量为1位子女者27例、≥2位子女者25例; 独居2例、非独居50例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。本研究已获得南京医科大学附属泰州人民医院医学伦理委员会的批准(伦理号: KY 2022-167-01), 所有患者及家属均对本研究知情，自愿参与，且均已签署知情同意书。

1.2   方法

1.2.1   对照组

采用肿瘤科常规护理，患者第一次入住开始指导患者用药、饮食、运动及给予一般心理护理等。护理人员热情接待患者及家属，为其提供全方位的健康教育，耐心讲解有关胃癌的相关知识，包括病因、发病机制等内容。情绪上给予患者及家属支持和鼓励，倾听患者及家属的困惑和担忧，并通过与其交流，帮助其释放负性情绪，提高治疗依从性。出院后通过电话、微信随访提供相应指导，干预4周。

1.2.2   实验组

在常规护理的基础上，将叙事理念与家庭沙盘游戏疗法融合，出院后每周邀请患者及家属来院进行沙盘游戏1次，每次60~90 min, 共连续开展4周。(1) 人员配备: 1名医生进行常规治疗, 2名资深肿瘤内科护士接受系统的沙盘游戏培训后开展治疗, 1名心理治疗师协助研究。(2) 环境: 设有专用沙盘游戏室。(3) 沙盘材料准备: 包括食品、建筑物、交通工具、动植物和人物模型等。(4) 家庭成员共用1个沙盘，建立家庭档案，记录干预次数、过程、成员的表现等。(5) 干预方法: ①目标设定。通过初步访谈，了解家庭成员的关系动态、支持系统和应对策略，与家庭成员共同设定干预目标。②沙盘游戏活动。介绍沙盘游戏，解释沙盘游戏的概念和目的; 让家庭成员在沙盘中创建1个场景，鼓励描述在沙盘中创建的场景。在患者及家属制作过程中，心理治疗师在旁安静陪伴，感受患者及家属的心理情绪状态，并详细记录其制作过程中所拿沙具的顺序、摆放的位置、动作以及形状，并将整个过程中患者的面部表情、肢体表现等逐一做好记录，以评估患者心理变化状况。③基于叙事理念引导患者及家属讲述其中的故事，帮助家庭成员为其所面临的问题命名并讨论问题影响，帮助家属回忆那些“问题”没有完全掌控的时刻，或者家属在面对困境时表现出抗逆力的时刻。详细探讨这些例外情况，分析其中的成功经验和策略，以便以后应对类似的挑战时可以加以利用。引导家庭成员重述故事，强调其坚韧、勇气和支持的重要性，包括如何面对治疗过程中的坚持、家庭成员的互助等。引导家庭成员共同构建一个积极的未来愿景，描绘其希望在战胜癌症后的生活图景，增加患者的生命意义感和家庭的希望感。通过文字、音频、视频等形式记录下这些故事，最后让患者为自己的沙画进行命名，并在家庭内部或公开平台上展示，作为抗逆力的象征和鼓励。④反思过程。定期反思和回顾家庭成员在干预过程中的成长和变化，探讨这些变化对其生活和关系的意义，帮助家庭成员重新定义和理解他们的经历，赋予这些经历新的意义。⑤评估进展。定期评估干预的进展和效果，根据家庭成员的反馈和实际情况进行调整，确保其持续有效。

1.3   观察指标

采用中文版家庭抗逆力评定量表(C-FRAS)^[9], 含6个维度51个条目，采用1~4级计分法，分别表示非常不同意、不同意、同意、非常同意，总分51~204分，得分高则家庭抗逆力水平高，量表的Cronbach′s α系数为0.944^[10]。生命意义感量表(C-MLQ)含2个维度共9个条目，采用Likert 7级评分法，总分9~63分，总分越高则生命意义感水平越高，量表Cronbach′s α系数为0.71^[11-12]。

1.4   统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行处理，采用t检验、χ²检验、秩和检验和重复测量方差分析, P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   随访脱落情况

2组患者均全部完成干预，无随访脱落情况，回诊依从性可。

2.2   2组患者家庭抗逆力总分及各维度评分比较

干预前, 2组患者家庭抗逆力总分及各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05); 干预后1、3个月，实验组患者家庭抗逆力总分及各维度评分均高于对照组，且干预后实验组患者家庭抗逆力总分及各维度评分均随时间延长呈现上升趋势。对照组患者在家庭抗逆力总分、保持积极的人生观、社会经济资源利用、家庭精神、家庭连结性维度方面评分呈现上升后下降趋势，见表 1。

表  1  2组患者家庭抗逆力总分及各维度评分比较(Mean±SD)  分

项目	时点	对照组	实验组
C-FRAS总分	干预前	127.71±12.82	127.87±12.63
	干预后1个月	133.73±12.43	144.75±13.37*
	干预后3个月	130.98±11.76	161.83±13.42*
家庭沟通问题解决	干预前	63.65±9.74	63.04±9.32
	干预后1个月	65.69±10.06	70.25±12.12*
	干预后3个月	64.66±8.99	77.37±11.55*
保持积极的人生观	干预前	15.38±1.57	15.21±1.45
	干预后1个月	15.73±1.66	17.12±2.00*
	干预后3个月	15.31±1.52	18.15±2.28*
社会经济资源利用	干预前	17.92±2.84	18.17±2.89
	干预后1个月	20.42±2.89	22.33±3.31*
	干预后3个月	19.62±2.96	25.27±4.71*
积极看待逆境	干预前	6.00±1.46	6.23±1.54
	干预后1个月	6.33±1.46	7.13±2.03*
	干预后3个月	6.22±1.42	9.21±2.59*
家庭精神	干预前	9.77±2.76	9.98±2.75
	干预后1个月	10.15±2.67	11.35±3.01*
	干预后3个月	9.92±2.59	13.13±3.15*
家庭连结性	干预前	14.98±2.89	15.23±2.97
	干预后1个月	15.45±2.75	16.58±3.24*
	干预后3个月	15.12±2.59	18.69±3.26*
C-FRAS: 中文版家庭抗逆力评定量表。与对照组比较, * P < 0.05。

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2.3   2组患者生命意义感总分及各维度评分比较

干预前, 2组患者生命意义感总分及各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05); 干预后，实验组患者生命意义感总分及各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表  2  2组患者生命意义感总分及各维度评分比较(Mean±SD)  分

项目	时点	对照组	实验组
寻找生命意义感	干预前	11.33±4.05	11.75±3.83
	干预后	15.65±4.88	20.17±5.02*
存在生命意义感	干预前	15.15±4.80	14.94±4.80
	干预后	16.27±4.26	21.73±7.19*
生命意义感总分	干预前	26.48±7.03	26.69±6.98
	干预后	31.92±8.81	41.91±8.66*
与对照组比较, * P < 0.05。

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3.   讨论

胃癌患者在经历手术及后续化疗过程中承受着身心双重痛苦，如果此期间得不到家属的鼓励和支持，将会使患者陷入孤独和无助中，严重影响患者的预后。胃癌的发生影响着患者的家庭，产生不利影响^[13]。研究^[14-15]发现，家庭抗逆力有利于肿瘤患者保持积极心态，减轻家庭照顾者负担，提高家庭的适应能力，改善生活质量。王晶等^[16]分析发现关于家庭抗逆力在护理领域的研究热度呈逐年上升趋势，研究对象主要集中在癌症患者，对患者及其家属进行研究的仅占6.7%, 可见采用家庭成员共参与方式提高家庭抗逆力值得进一步研究。沙盘游戏疗法提供了一种非语言的表达方式，可以帮助患者释放压抑的情绪，并将复杂的情感转化为可视化的形式，其核心是通过视觉化和象征性思维来探索内心的冲突和情感。这种象征性思维有助于患者从另一个角度看待问题，并促进其对自身困境的认知和理解^[17]。沙盘游戏干预在肿瘤患者中的应用越来越广泛。徐云等^[18]指出，团体沙盘游戏可以改善行化疗胃癌患者的心理状态。李淼等^[19]认为，团体沙盘游戏有助于胃癌术后患者积极应对疾病。但目前将沙盘游戏干预应用于胃癌患者家庭抗逆力中的研究甚少。本研究中，实验组采用基于叙事理念的家庭沙盘游戏进行干预，使家属参与患者的心理干预中，一同关注家属情感，使患者和家属均能自由表达情感和想法，这种合作过程有助于提高家庭成员间的沟通能力、解决问题的技巧以及团队合作的意识^[20], 由传统的单一关注患者转为关注整个家庭，从而提高了患者的家庭抗逆力。叙事疗法在缓解患者负性情绪、促进家人间情感共鸣、增强家庭对患者积极影响方面有显著效果^[21-23]。家庭沙盘游戏能够帮助患者及家属自由表达情感和想法。在这种开放和非评判性的环境中，患者更容易面对自己的内心感受，表达对疾病的恐惧、痛苦以及对未来的希望和梦想，家庭成员的支持和理解进一步增强了患者的心理韧性。研究^[24]表明，慢性病患者家庭抗逆力随时间延长而下降，原因可能是慢性病的困扰和沉重的家庭负担阻碍了家庭抗逆力的发展。与对照组相比，实验组随着时间的推移，家庭的总体抗逆力得到了持续的增强，说明基于叙事理念的家庭沙盘游戏干预效果更显著、更持久。

追求生命意义是人生的重要课题。在具有相同症状的癌症患者中，生命意义感越高者更快乐，生活质量更高^[25]。生命意义会随着一个人所处的空间、时间不同而改变，特别是晚期癌症患者面对疾病带来的痛苦以及因癌症已无法治愈，遭遇寻求生命意义的挫折。叙事疗法认为个人的生活和经验可以通过故事的形式进行重新构建，强调个体在面对疾病和困境时，通过重述和重新解读自己的经历，找到生命中的意义和价值^[26]。追求生命意义是患者积极配合治疗的重要动机^[27], 在家庭沙盘游戏中，患者及其家庭成员通过创建和分享沙盘作品，能够更直观地表达情感、经历和希望。这种可视化的过程有助于患者重新审视自己的生活经历，从中找到积极的意义和希望，进而提升生命意义感。基于叙事理念的家庭沙盘游戏干预通过促进家庭互动、重构个人故事、情感宣泄与理解以及增强控制感等多种途径，使整个家庭对胃癌形成了统一观念，不仅增强了患者对生命的理解，还充分利用了家庭的力量，能给患者更多的支持和帮助。

综上所述，基于叙事理念的家庭沙盘游戏干预对胃癌患者家庭抗逆力及生命意义感有积极影响。但本研究仍存在一定局限性，如样本量较小，未对干预的长期效果进行跟踪。后期需在更大规模的研究中进一步验证并考虑对干预效果进行长期随访，以评估其持久性。