Effect of group psychodrama therapy on depression, self-esteem and coping ability in perimenopausal patients with schizophrenia
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摘要:目的
探讨团体心理剧疗法对围绝经期精神分裂症患者抑郁、自尊及应对能力的影响。
方法将60例围绝经期精神分裂症合并抑郁患者随机分为研究组和对照组, 每组30例。2组均接受常规精神科治疗、护理及健康教育，研究组额外接受团体心理剧治疗。在治疗前、治疗后3周和治疗后6个月，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、Rosenberg自尊量表(SES)、多伦多述情障碍量表(TAS-20)、积极应对量表(PC)、消极应对量表(NC)、阳性和阴性症状量表(PANSS)对患者进行评估。
结果HAMD、SES、PANSS、PC、NC评分在组别与时点的交互效应显著(P < 0.05), PANSS、PC在组别、时点的主效应均显著(P < 0.05)。研究组治疗后3周与治疗后6个月的HAMD、NC、PANSS评分较治疗前均下降, PC、SES评分较治疗前提高，差异有统计学意义(P < 0.05); 研究组治疗后6个月PANSS评分较治疗后3周提高，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组PANSS、PC评分差异有统计学意义(P < 0.01)。
结论团体心理剧疗法可有效缓解围绝经期精神分裂症患者的抑郁情绪和精神症状，提高其自尊水平和积极应对能力，增强其社会功能。
Abstract:ObjectiveTo explore the effect of group psychodrama therapy on depression, self-esteem and coping ability in perimenopausal patients with schizophrenia.
MethodsSixty perimenopausal patients with schizophrenia and depression were randomly divided into study group and control group, with 30 cases in each group. Patients in both groups received conventional psychiatric treatment, nursing and health education, while the study group was additionally treated with group psychodrama therapy. Patients were assessed by the Hamilton Depression Rating Scale (HAMD), Rosenberg Self-esteem Scale (SES), Toronto Alexithymia Scale (TAS-20), Positive Coping (PC) scale, Negative Coping (NC) scale, and Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) at the time points of before treatment, 3 weeks after treatment, and 6 months after treatment.
ResultsThe interaction effects of group and time point were significant for HAMD, SES, PANSS, PC and NC scores (P < 0.05), and the main effects of group and time point were both significant for PANSS and PC (P < 0.05). In the study group, HAMD, NC, and PANSS scores significantly decreased, while PC and SES scores increased significantly from pre-treatment to 3 weeks and 6 months after treatment (P < 0.05). The PANSS score in the study group was significantly higher at 6 months after treatment compared to 3 weeks after treatment (P < 0.05). There were significant differences in PANSS and PC scores between the two groups (P < 0.01).
ConclusionGroup psychodrama therapy can effectively alleviate depressive symptoms and psychiatric symptoms, improve self-esteem and positive coping ability, and enhance social functioning in perimenopausal patients with schizophrenia.
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准确鉴定血液样本的血型是确保临床用血安全的重要一环。山东省血液中心于2013年引进奥林巴斯PK7300血型分析仪，对献血者血液样本进行血型检测，相较于手工操作，全自动血型仪可有效规避人为因素造成的检测错误，如读取样本条码、加样、试剂分配、混匀震荡、孵育时间、结果判定等过程可全部实现标准化和自动化，结果准确性高，重复性好。但全自动血型仪实际检测过程中存在部分样本使用机器无法自动判读结果的情况。本研究回顾性分析奥林巴斯PK7300全自动血型分析仪检测的献血者血液样本结果，探讨血型仪在血型检测中的实际应用效果，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 研究资料
以2016年1月—2019年12月山东省血液中心采集的266 168名献血者(其中男169 547名，女96 621名)的血液样本为研究对象。
1.2 试剂与仪器
1.2.1 常规筛查试剂和仪器
抗-A、抗-B单克隆抗体血型正定型试剂、红细胞反定型试剂和Rh检测试剂均购自上海血液生物医药有限公司，血型仪为奥林巴斯PK7300全自动血型分析仪。
1.2.2 鉴定试剂和仪器
单克隆抗A抗体、抗B抗体、抗M抗体和抗N抗体均为IgM型抗体，购自上海血液生物医药有限公司; 抗D抗体(IgM/IgG型)、抗人球蛋白试剂、鉴定不规则抗体用筛选细胞、谱细胞均购自荷兰Sanquin公司; 抗人球蛋白微柱凝胶卡购自美国BIO-RAD公司。所有试剂均经过批检合格，且在有效期内使用。仪器有Bio-Rad IH-1000全自动血型仪(美国Bio-Rad公司)、KUBOTA-KA2200血清学离心机(日本久保田公司)、金坛数显三用恒温箱HH-W600(江苏金坛市科析仪器有限公司)和HITACHI-MC450红细胞洗涤离心机(日本日立公司)，均在校准有效期内使用。
1.3 方法
1.3.1 血型检测
应用PK7300全自动血型仪，以梯形微孔板法检测，机器自动使用0.9%生理盐水稀释样品血浆(血浆与盐水比例为1∶ 2.5), 样本红细胞抗原浓度稀释到1.5%; 手工稀释试剂红细胞悬液浓度为1.7%, 稀释正定标准血清(1∶ 40), 样本和试剂加入梯形微孔板中混合后孵育1 h，血型仪用高精确度CCD相机拍照，根据设定参数判断结果。梯型微板为孔壁呈阶梯状的特殊V型微孔板，阶梯级宽16 μm, 为2~3个红细胞直径之和(正常红细胞直径6~8 μm), 级高100 μm。经过孵育、红细胞自然沉降，发生相应的抗原抗体反应时，红细胞彼此聚集成凝块，挂在阶梯上均匀分布于孔底; 未发生抗原抗体反应时，红细胞沿阶梯滚落于孔底中央，形成实心圆点，再运用数码成像和电脑数据处理系统判断血型。检测结果未出现凝集呈实心圆点判定为阴性，凝集平铺无圆点判定为阳性，判定规则见图 1。使用PK7300血型仪对献血者样本进行ABO正反定型和RhD血型检测，对筛查出来的ABO正反定型不符、O细胞凝集、凝块、溶血以及异常稀释样本(指混入保养液或献血者采血前大量喝水)使用纸片法和试管法手工复核，仍不能确定结果的进行血型鉴定; 重度乳糜样本根据目视微孔板结果进行判定，不再进行手工复核。
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图 1 PK7300全自动血型仪判读规则SPC: 位于小孔中心的红细胞边缘的锐度(判断凝集和非凝集的主要参数); P/C: 小孔边缘和中心部分的光通量之比; LIA: 非凝集状态图像中聚集在小孔中心的细胞区域的面积。1.3.2 不规则抗体鉴定方法
采用盐水法、经典抗人球蛋白法以及抗人球蛋白微柱凝胶卡法对送检样本进行鉴定。①盐水介质抗体鉴定方法，在试管中分别加入100 μL血浆和50 μL筛选细胞或谱细胞，室温放置15~30 min, 3 400转/min离心15 s观察结果，出现凝集现象则判断为阳性。②经典抗人球蛋白方法，在试管中分别加入100 μL血浆和50 μL筛选细胞或谱细胞, 37 ℃孵育30 min, 用生理盐水三洗后(3 400转/min离心1 min)加抗人球蛋白试剂50 μL, 3 400转/min离心15 s观察结果，出现凝集现象则判断为阳性。③抗人球蛋白微柱凝胶卡法，按试剂说明书操作。
2. 结果
2.1 血型仪一次性判读结果
2016—2019年共检测无偿献血者血液样本402 649份(排除重复献血次数，献血者共计266 168名)。全自动血型分析仪一次性判读成功399 841份(99.30%), 判读失败2 808份(0.70%), 失败原因包括ABO正反定型不符、O细胞凝集、血凝块、溶血以及样本稀释等。手工复核后仍有125份(4.45%)样本的结果难以判定，送血型参比室鉴定，其中ABO正反定型不符样本101份、O细胞凝集反应样本24份。见表 1、2、3。RhD初筛阴性样本2 730份，送血型参比室确认。
表 1 402 649份血液样本的血型仪判读结果份 年份 判读成功 判读失败 ABO正反定型不符 O细胞凝集 凝块、稀释等 乳糜 合计 2016 95 404 508 10 22 332 872 2017 94 927 442 25 16 275 758 2018 101 380 282 26 14 248 570 2019 108 130 357 21 12 218 608 合计 399 841 1 589 82 64 1 073 2 808 表 2 血型仪判读失败样本复核结果份 年份 判读失败 手工复核后结果异常 复核正常 ABO正反定型不符 O细胞凝集 合计 2016 872 23 4 27 845 2017 758 19 2 21 737 2018 570 26 11 37 533 2019 608 33 7 40 568 合计 2 808 101 24 125 2 683 表 3 ABO正反定型不符和O细胞凝集样本送检结果份 年份 送检 正反定型不符 O细胞凝集 异常 正常 异常 正常 2016 27 13 10 3 1 2017 21 11 8 1 1 2018 37 14 12 6 5 2019 40 19 14 7 0 合计 125 57 44 17 7 2.2 异常血型鉴定结果
经鉴定, 101份ABO血型正反定型不符样本中，血型正常44份，亚型26份，含MNSs-抗-M抗体31份; 24份O细胞凝集反应样本中，血型正常7份，含MNSs-抗-M抗体14份，冷自身抗体2份，温自身抗体1份。合计血型正常51份，血型异常74份(包括A亚型5份, B亚型8份, AB亚型13份，温自身抗体1份，冷自身抗体2份, MNSs-抗-M抗体45份)。男性血型异常率为0.27‰(46/169 547), 女性血型异常率为0.29‰(28/96 621), 差异无统计学意义(P>0.05), 见表 4。2 730份RhD初筛阴性样本中, RhD阴性2 644份(96.85%), RhD阳性86份(3.15%), 见表 5。
表 4 57份ABO正反定型不符和17份O细胞凝集样本鉴定结果份 性别 n A亚型 B亚型 AB亚型 温自身抗体 冷自身抗体 MNSs-抗-M抗体 男 46 3 8 10 0 0 25 女 28 2 0 3 1 2 20 表 5 初筛RhD阴性样本鉴定结果份 年份 送检 阴性 阳性 2016 613 597 16 2017 667 649 18 2018 709 679 30 2019 741 719 22 合计 2 730 2 644 86 2.3 不规则抗体血液制品处置情况
74份ABO血型检测异常的血液制品根据具体检测情况采取不同处置策略，其中全血报废36份，部分制品报废(洗涤红细胞正常使用，悬浮红细胞和血浆报废)34份，正常发往临床4份。见表 6。
表 6 74份亚型或不规则抗体血液制品处置情况[n(%)]类别 全部报废 洗涤红细胞未报废、血浆报废 正常发往临床 A亚型 4(5.41) 1(1.35) 0 B亚型 3(4.05) 2(2.70) 3(4.05) AB亚型 8(10.81) 4(5.41) 1(1.35) 温自身抗体 1(1.35) 0 0 冷自身抗体 2(2.70) 0 0 MNSs-抗-M抗体 18(24.32) 27(36.49) 0 合计 36(48.65) 34(45.95) 4(5.41) n为样本份数。 3. 讨论
PK7300全自动血型分析仪可代替手工血型检测方法对血液样本进行检测，得到了血站工作人员的一致好评[1-3]。山东省血液中心于2013年购置全自动血型分析仪，并将其用于ABO、Rh血型以及盐水介质中的抗体检测，证实其具有自动化程度高、结果判读准确、检测速度快、适用于大批量检测等特点。PK7300全自动血型分析仪对盐水介质反应的意外抗体检测敏感性较高，能筛出ABO亚型样本、RhD阴性样本及一定数量的不规则抗体样本，尤其是抗M类抗体，这类抗体经常在血型反定型中被检出，是造成ABO正反定型不符的主要原因[4]，此外还可检出极少量的冷自身抗体和温自身抗体，但未检出其他血型系统的不规则抗体。
本研究回顾分析了济南地区266 168名无偿献血者402 649份血液样本的血浆与O型红细胞盐水介质反应情况，经鉴定74份血液中存在不规则抗体，不规则抗体阳性率为0.28‰(74/266 168), 与海南地区[5]相近，高于深圳地区的0.021%[6], 但低于南阳地区的0.050%[7]、常州地区的0.052%[8]和苏州地区的0.084%[9]。造成该差异的原因可能是检测设备、试剂、方法的不同或者地域差异。
用于不规则抗体检测的方法通常有盐水介质反应法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法和凝聚胺法，不同方法的灵敏度不同，检测到抗体的种类和数量也不同，故寻找一种能够使用机器进行血液不规则抗体筛选的试验方法一直是各采血供血机构的关注热点。PK7300全自动血型仪检测血浆与试剂O细胞的直接凝集反应，仅能检出盐水介质反应的抗体，主要是IgM类抗体，难以检出IgG类抗体。本研究筛查出的74份样本供应者中有23名为重复献血者，而在此前献血筛查过程中并未检测出含不规则抗体，其中1名献血17次才发现，这说明PK7300血型仪筛查不规则抗体具有一定偶然性。
献血者血液中存在不规则抗体会增加输血风险，美国、英国、澳大利亚等国家和地区已将不规则抗体筛查列为献血常规检测项目[10]。中国部分地区的医院和血站也开展了不规则抗体筛查的研究工作，如重庆医科大学附属第一医院用微柱凝胶抗人球蛋白卡对患者进行输血前筛查，不规则抗体阳性率为0.37%(313/85 645)[11]; 北京市海淀区妇幼保健院筛查孕产妇的不规则抗体阳性率为0.42%(10/2 356)[12]; 湖北省妇幼保健院筛查孕产妇的不规则抗体阳性率为0.36%(191/52 524)[13]; 广州对献血者进行不规则抗体筛查，阳性率为0.48%(97/20 160)[14]; 上海市血液中心采用盐水介质与微量板木瓜酶法相结合的方法对献血者血液样本进行检测，检出率为1.51‰(1 246/824 072), 是常规盐水介质法(0.31‰)的近5倍[10]。这些不规则抗体检测法的检出率高于PK7300血型仪常规筛查法，进一步提升了临床用血的安全性。
本中心对ABO亚型及不规则抗体阳性的献血者制订了相应的血液处置策略，在保证用血安全的前提下，尽量减少血液报废。比A3、B3强的亚型(含A3、B3), 若无不规则抗A1或不规则抗B，血液按正常血型处置; 若有不规则抗A1或不规则抗B, 与其他不规则抗体血液处置方式一致，即血浆报废、红细胞洗涤后发放; 比A3、B3弱的亚型(含A3、B3), 则报废所有血液制品。本研究中，74份亚型或含有不规则抗体的血液制品，全部报废者占48.65%, 部分制品报废者占45.95%, 全部血液制品用于临床者占5.41%。此外，对筛查出不规则抗体阳性人群也应精准告知，这对其将来准确输血和提升输血效果有着重要意义[15]。
综上所述, PK7300全自动血型仪能提高工作效率和检测质量，但确认结果时需进行人工核对，对异常样本使用试管法复核，不确定结果的样本送血型参比室鉴定后发放，避免血型错误和含不规则抗体的血液流入临床。建议购置PK7300全自动血型仪的血站开展不规则抗体检测，以更敏感的方法筛查不规则抗体，从而降低临床输血风险。
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表 1 团体心理剧治疗方案
模块 活动主题 活动内容 模块一 通过活动体验方式建立安全信任的团体关系 ①团体成员取名，用画表达其含义; ②就近分组，自定主题，演出一幕; ③由成员选择，人数最多的那幕剧为本次治疗的剧目，这剧的主角为本主角; ④演出运用具体化、旁白、角色转换、替身、镜像技术等技术，展现自我，互相了解; ⑤分享。 模块二 情绪认知辨析，处理目前最困扰自己的情绪 ①团体成员自由演奏，随着节拍舞蹈，回顾上次治疗，体会各自感受; ②选择一位成员作为主角; ③设景，导演引导主角认知当下情绪，如“子女离家上大学”“退休的烦恼”，宣泄其困扰情绪，再引导其学习新的行为模式，采用角色扮演、角色转换、镜像等技术消除困扰情绪; ④去角色，宣誓保密，分享。 模块三 处理人际困扰，进一步引导体会、理解他人感受; 引导成员学习新的人际互动模式 ①言语、动作暖身，体会对方感受; ②主角的确定; ③由主角布置演出场景，如“与病友间矛盾”“婆媳矛盾”“亲子关系”，选择辅角，进行演出; ④运用替身、镜像、旁白、独白等技术化解矛盾; ⑤同模块二第④项。 模块四 处理愤怒情绪，学会放松的方法，合理宣泄、排解愤怒情绪 ①音乐放松; ②采用社会测量技术具象化成员愤怒的程度和解决方法的有效性，选择方法最无效的一位成员作为主角; ③演出，如“房产纠纷”“离婚风波”，引导主角合理宣泄愤怒，学会排解愤怒情绪; ④同模块二第④项。 模块五 处理对重要他人的负面情绪并解开心结，进一步处理对重要他人焦虑、委屈、疏离等负性情绪 ①言语暖身; ②按照上次治疗的安排，确定主角; ③出演“留守最爱”“亲人离世”，学会如何倾听，如何表达自己情绪，感同身受，接受对方反应，保持耐心和理解，给他一定时间和空间; ④同模块二第④项。 模块六 愉快的“告别”，处理离别情绪，积极应对生活，帮助成员看到“自我成长” ①暖身; ②成员自定告别对象、场景、方式，自导自演引发成员的自发性和创造性，“离别感言”有悲伤、有留念、有开心、有感激; ③成员分享自己在6次治疗中的收获与感受，导演对每一位成员的改变表示肯定，鼓励其积极应用于实际生活; ④总结、告别。 
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表 2 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
一般资料 研究组(n=28) 对照组(n=28) t/χ2 P 年龄/岁 50.18±2.45 49.96±3.26 0.18 0.78 病程/年 18.10±9.09 18.69±9.93 -0.23 0.82 受教育年限/年 9.96±4.32 8.11±4.09 1.65 0.10 婚姻状况 已婚 18(64.29) 16(57.14) 0.30 0.58 单身或离婚或丧偶 10(35.71) 12(42.86)
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表 3 2组基线期HAMD、PC、NC、TAS-20、SES、PANSS评分比较(x±s)
分 量表 研究组 对照组 t/χ2 P HAMD 22.50±6.25 21.61±7.78 0.05 0.64 PC 13.50±7.12 12.57±7.19 0.49 0.63 NC 15.07±6.93 13.46±7.12 0.86 0.40 TAS 75.61±9.26 75.39±8.24 0.09 0.93 SES 21.25±5.79 23.36±5.49 -1.40 0.17 PANSS 48.18±3.15 48.93±2.89 -0.93 0.36 HAMD: 汉密尔顿抑郁量表;
PC: 简易应对方式问卷中的积极应对分量表;
NC: 简易应对方式问卷中的消极应对分量表;
TAS-20: 多伦多述情障碍量表;
SES: Rosenberg自尊量表; PANSS: 阳性与阴性症状量表。
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表 4 2组治疗和时间因素效果分析
变量 组别主效应 时点主效应 交互效应 F P F P F P HAMD评分 1.04 0.31 2.97 0.56 10.92 < 0.01 PC评分 16.01 < 0.01 4.45 0.02 5.86 0.01 NC评分 3.96 0.52 3.12 0.05 12.48 < 0.01 TAS-20评分 0.39 0.53 0.58 0.56 4.31 0.65 SES评分 1.15 0.29 1.89 0.16 5.23 0.01 PANSS评分 126.01 < 0.01 59.35 < 0.01 68.53 < 0.01
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表 5 2组HAMD、PC、NC、TAS、SES和PANSS评分比较(x±s)
分 组别 时点 HAMD PC NC TAS-20 SES PANSS 研究组(n=28) 治疗前 22.50±6.25 13.50±7.12 15.07±6.93 75.61±9.26 21.25±5.79 48.18±3.15 治疗后3周 19.79±6.17 19.32±2.92 10.64±4.50 78.14±11.62 25.18±5.91 41.29±1.86 治疗后6个月 18.96±6.07 17.29±7.30 11.75±7.06 76.42±11.91 24.96±6.28 39.79±3.85 对照组(n=28) 治疗前 21.61±7.78 12.57±7.19 13.46±7.12 75.39±8.24 23.36±5.49 48.93±2.89 治疗后3周 22.32±7.56 12.54±5.45 14.96±7.23 75.53±8.34 21.32±5.60 49.53±1.50 治疗后6个月 22.79±8.14 10.21±6.89 17.61±4.64 75.21±8.61 22.79±5.13 49.04±1.86 P1 < 0.01 < 0.01 < 0.01 0.44 0.01 < 0.01 P2 < 0.01 0.04 0.03 0.97 0.01 < 0.01 P3 0.87 0.30 0.78 0.63 >0.99 0.02 P4 >0.99 >0.99 0.58 >0.99 0.36 0.48 P5 0.24 0.52 < 0.01 >0.99 >0.99 >0.99 P6 >0.99 0.21 0.03 >0.99 0.24 >0.99 P1: 研究组治疗前与治疗后3周比较; P2: 研究组治疗前与治疗后6个月比较; P3: 研究组治疗后3周与治疗后6个月比较; P4: 对照组治疗前与治疗后3周比较; P5: 对照组治疗前与治疗后6个月比较; P6: 对照组治疗后3周与治疗后6个月比较。
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