Construction and validation of a risk prediction model for device-related pressure injuries in critically ill patients
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摘要:目的
探讨急危重症患者医疗器械相关压力性损伤(DRPI)的影响因素，构建风险预测模型并验证。
方法回顾性分析136例急危重症患者的临床资料，根据是否发生DRPI, 将患者分为发生组32例和未发生组104例。采用单因素分析和二元Logistic回归分析探讨DRPI的影响因素，并构建二元Logistic回归模型。采用Hosmer-Lemeshow检验评估模型的拟合优度，采用受试者工作特征(ROC)曲线的曲线下面积(AUC)评估模型的预测效能，同时采用Bootstrap法对模型进行内部验证。
结果单因素分析结果显示, 2组患者在年龄、糖尿病、ICU入住时间、无创通气面罩使用时间、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分、Braden量表评分、使用血管活性药物、俯卧位通气、血红蛋白水平、乳酸水平方面比较，差异有统计学意义(P < 0.05); 二元Logistic回归分析结果显示，年龄、糖尿病、ICU入住时间、APACHEⅡ评分、无创通气面罩使用时间、使用血管活性药物、俯卧位通气、乳酸水平、Braden量表评分、血红蛋白水平均为急危重症患者DRPI的独立影响因素(P < 0.05)。基于独立影响因素构建预测急危重症患者DRPI风险的二元Logistic回归模型，该模型的整体预测准确率为99.26%, Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示该模型的拟合优度良好(χ2 < 0.001, P>0.999); 通过Bootstrap法进行内部验证, ROC曲线显示该模型预测急危重症患者发生DRPI的AUC为0.952, 敏感度为87.5%, 特异度为93.3%。
结论本研究构建的急危重症患者DRPI风险预测模型具有良好的稳定性和预测效能, 有助于临床医护人员筛查高风险患者并制订个性化干预方案。
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关键词:
- 急危重症 /
- 医疗器械相关压力性损伤 /
- 列线图模型 /
- 血红蛋白 /
- 糖尿病
Abstract:ObjectiveTo explore the influencing factors of device-related pressure injuries (DRPI) in critically ill patients, construct a risk prediction model, and validate its effectiveness.
MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 136 critically ill patients. Based on the occurrence of DRPIs, the patients were divided into occurrence group (32 patients) and non-occurrence group (104 patients). Univariate analysis and binary Logistic regression analysis were used to investigate the influencing factors of DRPIs, and a binary Logistic regression model was constructed. The Hosmer-Lemeshow test was used to assess the goodness of fit of the model, and the area (AUC) under the receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the predictive performance of the model.Additionally, the Bootstrap method was employed for internal validation of the model.
ResultsUnivariate analysis revealed statistically significant differences between the two groups in terms of age, diabetes, ICU stay duration, duration of non-invasive ventilation mask use, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ (APACHE Ⅱ) score, Braden scale score, use of vasoactive drugs, prone position ventilation, hemoglobin levels, and lactate levels (P < 0.05). Binary Logistic regression analysis indicated that age, diabetes, ICU stay duration, APACHE Ⅱ score, duration of non-invasive ventilation mask use, use of vasoactive drugs, prone position ventilation, lactate levels, Braden scale score, and hemoglobin levels were independent influencing factors for DRPIs in critically ill patients (P < 0.05). A binary Logistic regression model for predicting the risk of DRPIs in critically ill patients was constructed based on these independent factors. The overall prediction accuracy of the model was 99.26%. The Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test showed that the model had good fitness (χ2 < 0.001, P>0.999). Internal validation using the Bootstrap method and ROC curve analysis showed that the AUC of the model for predicting DRPIs in critically ill patientswas 0.952, with a sensitivity of 87.5% and a specificity of 93.3%.
ConclusionThe risk prediction model for DRPIs in critically ill patients constructed in this study demonstrates good stability and predictive performance. It can assist clinical healthcare professionals in screening high-risk patients and formulating personalized intervention plans.
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Keywords:
- critically ill patients /
- device-related pressure injuries /
- nomogram model /
- hemoglobin /
- diabetes
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声门型喉癌是原发于声带的恶性肿瘤，是喉癌中最常见的类型[1]。该病的影响因素较多，包括吸烟、饮酒、空气污染、职业因素、病毒感染、性激素、微量元素缺乏以及放射线等[2]。其早期最典型表现是声音嘶哑，发音易疲倦和无力，随着肿瘤体积的增大，会出现呼吸困难; 晚期则常伴随放射性耳痛、吞咽困难、口臭等症状，严重时甚至会导致大出血、吸入性肺炎或恶病质死亡[3-4]。治疗方面，早期声门型喉癌推荐采用经口微创手术或根治性放疗，对于身体素质较好者，部分喉切除术可以达到根治的目的[5]。但是，部分喉切除术由于保留了部分喉结构，可能导致术后喉部结构发生改变，从而影响发音的清晰度和响亮度[6]。胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术可以修复和重建喉部结构，或能恢复或改善患者发音功能，提高生活质量。本研究将垂直部分喉切除术联合胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术用于声门型喉癌患者的治疗中，希望以此明确胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术的应用优势，为临床制订治疗方案提供参考。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选择2020年1月—2023年12月本院耳鼻咽喉科收治的106例声门型喉癌患者为研究对象，随机分成对照组与观察组，每组53例。纳入标准: ①年龄44~78岁者; ②符合临床诊断标准者; ③ TNM分期T2~T3期者; ④择期手术，符合指征者; ⑤对研究知晓，自愿参加者。排除标准: ①近3个月接受过放化疗者; ②既往有喉部手术史者; ③主要器官功能不全者; ④有全身免疫性疾病者; ⑤有血液系统疾病者; ⑥有传染病者; ⑦有精神疾病者; ⑧有凝血功能障碍者; ⑨合并其他癌症者。对照组男30例，女23例; 年龄44~77岁，平均(59.88±4.47)岁; 病程1~9个月，平均(4.64±1.63)个月; 病理类型，中分化鳞癌14例，高分化鳞癌39例; TNM分期，T2期31例，T3期22例。观察组男31例，女22例; 年龄44~78岁，平均(59.91±4.45)岁; 病程1~9个月，平均(4.67±1.61)个月; 病理类型，中分化鳞癌15例，高分化鳞癌38例; TNM分期, T2期30例, T3期23例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会的审批。
1.2 方法
对照组行垂直部分喉切除术，手术步骤: 全麻，气管插管，作颈前正中切口，直行切开白线，剥离甲状软骨外软骨膜，保持与喉外肌及颈前带状肌连接，有效显露甲状软骨板。正中切开，确定病变位置与范围，切除肿瘤缘外展1.0 cm处喉软骨，完整切除肿瘤累及声带、喉肌、甲状软骨内膜、甲状软骨及声门旁间隙，必要时切除杓状软骨。潜行分离喉室，室带下移至对侧声带相同平面，冲洗喉腔，逐层缝合颈前组织，关闭喉腔。观察组行垂直部分喉切除术+胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术。垂直部分喉切除术的手术步骤同对照组。胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术手术步骤: 于胸骨舌骨肌内侧缘向外约1.5 cm处舌骨下缘切开胸骨、舌骨肌筋膜及肌层(肌层切开约2.5 cm), 保持此厚度，向下翻转肌瓣至甲状软骨下缘，形成长约4 cm、宽约2.5 cm的单蒂半厚胸骨舌骨肌瓣，肌瓣穿过剩余胸骨舌骨肌送至喉腔，肌瓣远端缝于喉腔后切缘，内外侧缘分别缝合于喉黏膜上下断端。甲状软骨外软骨膜与剩余带状肌内侧缘缝合，形成喉腔的前外侧面，双侧带状肌缝合，关闭喉腔。2组的T3期患者均行预防性颈淋巴结清扫，步骤为: 沿皮肤纹路作弧形切口，行软骨水平至胸锁乳突肌后缘的连线，切开皮肤、颈阔肌，翻开皮瓣，避免伤及面神经下颌支缘，翻开胸锁乳突肌筋膜，电刀切开，分离肌肉与筋膜，电凝小血管。保留副神经胸锁乳突肌及斜方肌支，切除副神经后脂肪淋巴组织。解剖胸锁乳突肌后缘, U形逆转清扫淋巴结，保留肩胛舌骨肌上缘，避免伤及臂丛神经、副神经，解剖颈鞘，分离筋膜及组织，结扎静脉分支，保留舌下神经，分离淋巴与脂肪组织。
1.3 观察指标
嗓音学指标: 术前、术后3个月进行评估。安静的检查室内(噪声 < 45 dB), 话筒与口相距10 cm, 发元音[ɑ: ] 至少3 s, 使用Dr. Speech 4.0软件(上海泰亿格电子有限公司)测试标准化噪声能量(NNE)、谐噪比(HNR)、基频微扰(Jitter)、振幅微扰(Shimmer)[7]。吞咽功能: 术前、术后3个月行电视透视吞咽功能检查(VFSS), 患者吞咽钡餐时对口、咽等肌肉运动情况进行评分，总分10分，评分越高表示吞咽功能越好[8]。生活质量: 术前、术后3个月使用嗓音障碍指数(VHI)进行评分，内容包括情感、功能、生理3个方面，共30个题，采取5级评分法(0~4分)，总分120分，评分越低表示生活质量越高[9]。观察发音功能改善效果：优，表达清晰，连贯性好，可听懂; 良，声音嘶哑，表达清晰、连贯性较好; 可，表达清晰度、连贯性一般，轻微影响正常生活; 差，表达清晰度、连贯性较差，无法让人听懂。优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%[10]。并发症: 刺激性咳嗽、咽痛、呼吸困难、喉狭窄、局部粘连。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件对数据进行处理，计数资料以[n(%)]表示，行χ2检验，计量资料以(x±s) 表示，行t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 嗓音学指标比较
2组术后3个月的NNE、Jitter、Shimmer均较术前下降, HNR提高，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组术后3个月的NNE、Jitter、Shimmer低于对照组, HNR高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组嗓音学指标比较(x±s)组别 n NNE/dB HNR/dB Jitter/% Shimmer/% 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 术前 术后3个月 对照组 53 -4.46±0.55 -6.95±0.37* 7.16±1.07 9.86±1.34* 0.97±0.11 0.71±0.08* 5.04±0.38 3.92±0.21* 观察组 53 -4.49±0.53 -8.83±0.32*# 7.20±1.05 11.78±1.22*# 0.99±0.10 0.63±0.05*# 5.06±0.40 3.14±0.15*# NNE: 标准化噪声能量; HNR: 谐噪比; Jitter: 基频微扰; Shimmer: 振幅微扰。与术前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, # P < 0.05。 2.2 吞咽功能与生活质量评分比较
2组术后3个月VFSS评分较术前提高, VHI评分较术前降低，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组术后3个月的VFSS评分高于对照组, VHI评分低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组吞咽功能与生活质量评分比较(x±s)分 组别 n VFSS评分 VHI评分 术前 术后3个月 术前 术后3个月 对照组 53 5.14±1.03 5.85±1.12* 33.54±5.14 20.45±3.94* 观察组 53 5.10±1.05 6.46±1.39*# 33.60±5.08 16.32±3.15*# VFSS: 电视透视吞咽功能检查; VHI: 嗓音障碍指数。与术前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, # P < 0.05。 2.3 发音功能改善效果比较
对照组优17例，良21例，可11例，差4例; 对照组优22例，良25例，可5例，差1例。对照组发音功能改善效果优良率为71.70%, 低于观察组的88.68%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.4 并发症发生情况比较
对照组刺激性咳嗽4例，咽痛2例，呼吸困难3例，喉狭窄2例，局部粘连2例; 观察组刺激性咳嗽2例，咽痛1例，呼吸困难1例，局部粘连1例。观察组并发症发生率为9.43%, 低于对照组的24.53%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
3. 讨论
声门型喉癌的预后通常较好，尤其是在早期发现并及时治疗的情况下，5年生存率可超过90%[11]。然而，当疾病进展至晚期时，预后显著恶化, 5年生存率大幅下降[12]。因此，早期发现与治疗对于提升喉癌患者的生存率及生活质量具有关键性作用。垂直部分喉切除术作为声门型喉癌的常用治疗方法，能够有效切除病灶且同时保留部分正常喉结构，从而使患者术后保持一定的发音、吞咽及呼吸功能，对于患者日常生活及社交和职业发展等而言尤为重要[13]。相较于全喉切除术，垂直部分喉切除术创伤小、并发症发生率低且术后恢复快[14]。尽管如此，该术式仍可能引起喉部结构变化及发音功能受损，导致部分患者术后发声困难或呼吸困难[15]。为了最大限度地恢复患者喉部功能，手术时需辅以喉功能重建术。胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术作为一种有效的恢复手段，可与垂直部分喉切除术形成良好互补[16]。该术式利用胸骨舌骨肌的解剖特点及功能，可成功重建喉部结构，恢复患者的发声、呼吸及吞咽功能，不仅能提升患者生活质量，还能减少喉部功能障碍相关并发症的发生[17]。此外，胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术操作简便，患者术后恢复迅速，进一步强化了其在声门型喉癌治疗领域的价值。
嗓音学指标的变化是评估手术疗效及患者康复状态的关键依据，其中NNE、HNR、Jitter、Shimmer是4项重要的嗓音学参数，能够客观反映患者嗓音的音质与稳定性。声门型喉癌患者在术前，常因肿瘤占位及喉部结构受损导致嗓音学指标异常，表现为发声困难、声音嘶哑、音调下降等症状[18]。本研究结果发现，观察组术后3个月时, NNE、Jitter、Shimmer较对照组降低，而HNR则升高，表明观察组嗓音质量及稳定性得到明显改善，主要归因于垂直部分喉切除术有效去除了肿瘤负荷，减轻了喉部结构的压迫与破坏，为后续喉功能重建奠定了基础，而胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术则通过重建喉部结构，恢复了喉部的生理机能与解剖形态，从而进一步优化了嗓音学指标[19]。观察组术后3个月的VFSS评分高于对照组，VHI评分低于对照组，表明观察组吞咽功能及生活质量均改善，主要是因为垂直部分喉切除术虽能切除病灶，但也可能对喉部结构造成一定影响，进而影响吞咽功能。胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术通过精准重建喉部结构，恢复了喉部的正常生理功能，有效改善了吞咽功能，进而提升了患者的生活质量，使其能更顺畅地进行日常饮食与交流，减轻疾病及治疗带来的负担[20]。观察组发音功能改善效果的优良率高于对照组，说明胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术对发音功能恢复具有促进作用。该术式通过模拟并重建声带形态与功能，使声带在发音时能够更高效地振动，从而提升发音质量。单纯的垂直部分喉切除术可能因声带受损或缺失而影响发音，而胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术则通过内翻胸骨舌骨肌模拟声带功能，使患者术后发音更接近正常。观察组并发症发生率低于对照组，说明联合应用胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术在减少术后并发症方面具有显著优势。胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术通过重建喉部结构，增强了喉部的稳定性，有助于减少因喉部结构改变引发的并发症，如呼吸困难、喉狭窄等。胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术在手术过程中，能够更加精准地保护重要的喉部解剖结构，避免对周围组织的过度损伤，进一步降低了术后并发症的发生率。
综上所述，垂直部分喉切除术联合胸骨舌骨肌内翻喉功能重建术治疗声门型喉癌能够有效切除肿瘤，改善患者嗓音学指标、吞咽功能、生活质量以及发音功能，且并发症发生率低，值得临床推广。
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表 1 急危重症患者DRPI的单因素分析结果(x ± s)[n(%)]
指标 分类 发生组(n=32) 未发生组(n=104) t/χ2 P 年龄/岁 59.69±10.88 52.68±9.49 2.733 0.008 性别 男 22(68.75) 68(65.38) 0.124 0.725 女 10(31.25) 36(34.62) 科室分布 RICU 23(71.88) 54(51.92) 2.811 0.094 EICU 6(18.75) 33(31.73) ICU 3(9.38) 17(16.35) 手术 是 29(90.62) 80(76.92) 2.887 0.089 否 3(9.38) 24(23.08) 糖尿病 有 10(31.25) 13(12.50) 6.122 0.013 无 22(68.75) 91(87.50) ICU入住时间/d 18.37±5.19 9.26±2.65 8.116 < 0.001 无创通气面罩使用时间/d 2.89±0.63 1.59±0.31 13.447 < 0.001 APACHEⅡ评分/分 14.08±2.94 9.45±2.71 6.357 < 0.001 Braden量表评分/分 11.84±0.99 13.05±2.23 3.238 0.002 气管插管 是 25(78.12) 70(67.31) 1.360 0.244 否 7(21.88) 34(32.69) 使用镇静药物 是 22(68.75) 70(67.31) 0.023 0.879 否 10(31.25) 34(32.69) 意识障碍 有 29(90.62) 86(82.69) 1.179 0.277 无 3(9.38) 18(17.31) 使用血管活性药物 是 29(90.62) 73(70.19) 5.449 0.020 否 3(9.38) 31(29.81) 俯卧位通气 是 10(31.25) 1(0.96) 30.198 < 0.001 否 22(68.75) 103(99.04) 使用鼻胃管 是 23(71.88) 77(74.04) 0.059 0.808 否 9(28.12) 27(25.96) 肠内营养 是 19(59.38) 57(54.81) 0.207 0.649 否 13(40.62) 47(45.19) 红细胞沉降率/% 34.33±5.92 36.69±6.40 1.578 0.119 乳酸/(mmol/L) 3.04±0.94 2.41±0.76 3.870 < 0.001 血红蛋白 ≤120 g/L 20(62.50) 26(25.00) 15.374 < 0.001 >120 g/L 12(37.50) 78(75.00) 血清白蛋白 ≤35 g/L 21(65.62) 55(52.88) 1.611 0.204 >35 g/L 11(34.38) 49(47.12) 休克 有 8(25.00) 13(12.50) 2.928 0.087 无 24(75.00) 91(87.50) 水肿 有 9(28.12) 15(14.42) 3.161 0.075 无 23(71.88) 89(85.58) DRPI: 医疗器械相关压力性损伤; RICU: 呼吸重症监护室; EICU: 急诊重症监护室; ICU: 重症监护室; APACHEⅡ: 急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ。 
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表 2 二元Logistic回归分析的变量赋值方法
变量名称 变量类型 赋值方法 DRPI 因变量 未发生=0, 发生=1 年龄 自变量 连续变量 糖尿病 自变量 无=0, 有=1 ICU入住时间 自变量 连续变量 APACHEⅡ评分 自变量 连续变量 无创通气面罩使用时间 自变量 连续变量 Braden量表评分 自变量 连续变量 使用血管活性药物 自变量 否=0，是=1 俯卧位通气 自变量 否=0, 是=1 血红蛋白 自变量 ≤120 g/L=0, >120 g/L=1
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表 3 急危重症患者DRPI影响因素的二元Logistic回归分析结果
变量 B SE Wald P OR 95%CI 年龄 0.073 0.023 10.364 0.001 1.076 1.029~1.125 糖尿病 1.157 0.483 5.741 0.017 3.182 1.234~8.201 ICU入住时间 1.606 0.449 12.785 < 0.001 4.982 2.066~12.012 APACHEⅡ评分 0.581 0.125 21.657 < 0.001 1.788 1.400~2.284 无创通气面罩使用时间 2.325 0.427 29.647 < 0.001 10.227 4.429~23.615 Braden量表评分 -0.300 0.109 7.631 0.006 0.740 0.598~0.916 使用血管活性药物 1.412 0.643 4.820 0.028 4.105 1.164~14.483 俯卧位通气 3.846 1.075 12.807 < 0.001 46.818 5.696~384.834 血红蛋白(>120 g/L) -1.609 0.430 14.031 < 0.001 0.200 0.086~0.464 乳酸 0.940 0.268 12.279 < 0.001 2.561 1.513~4.333 常量 -3.744 0.804 21.697 < 0.001 0.024 —
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