Network analysis of constitution of traditional Chinese medicine and prodromal symptoms of relapse in schizophrenia patients
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摘要:目的
采用网络分析法识别精神分裂症患者的核心体质和复发先兆症状, 分析二者的关系及性别差异。
方法选取2022年10月—2023年12月在湖南省脑科医院精神科住院治疗的精神分裂症患者作为调查对象，应用一般资料调查表、中医体质量表、精神分裂症复发先兆量表对其进行调查，采用R语言进行网络分析。
结果精神分裂症患者的核心体质为气虚质[期望影响(EI)=1.08]和湿热质(EI=1.00), 核心复发先兆症状为抑郁/退缩(EI=0.84)和初始的精神病性表现(EI=0.81)。不同性别患者中医体质与复发先兆症状差异有统计学意义(P < 0.05), 女性患者中医体质以气虚质(EI=1.20)为主，复发先兆症状以焦虑(EI=0.98)为核心，男性患者以阴虚质(EI=1.05)为主，复发先兆症状以抑郁/退缩(EI=1.00)为核心。
结论医护人员可通过精神分裂症患者的核心偏颇体质，早期识别核心复发先兆症状，并制订精准化干预策略，从而促使患者网络结构改变，预防疾病复发，提高患者的生活质量。
Abstract:ObjectiveTo identify the core constitutions and prodromal symptoms of relapse in schizophrenia patients using network analysis, and to analyze their relationships as well as gender differences.
MethodsSchizophrenia patients hospitalized in the psychiatry department of Hunan Brain Hospital in Hunan Province between October 2022 and December 2023 were selected as survey participants. A general information questionnaire, a Traditional Chinese Medicine Constitution Scale, and a Schizophrenia Prodromal Symptoms of Relapse Scale were used for investigation. Network analysis was conducted using R language.
ResultsThe core constitutions of schizophrenia patients were qi deficiency constitution[Expected Influence (EI)=1.08] and dampness-heat constitution (EI=1.00), and the core prodromal symptoms of relapse were depression/withdrawal (EI=0.84) and initial psychotic manifestations (EI=0.81). There were statistically significant differences in constitutions of traditional Chinese medicine and prodromal symptoms of relapse between patients of different genders (P < 0.05). Females mainly exhibited qi deficiency constitution (EI=1.20) with anxiety as the core prodromal symptom (EI=0.98), while males mainly exhibited yin deficiency constitution (EI=1.05) with depression/withdrawal as the core prodromal symptom (EI=1.00).
ConclusionHealthcare professionals can early identify core prodromal symptoms of relapse by core imbalanced constitutions of schizophrenia patients, and develop precise intervention strategies, thereby promoting changes in their network structure, preventing disease relapse, and improving patients' quality of life.
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精神分裂症是一种病因未明、病程迁延、反复发作的重性精神疾病。研究[1-2]显示，精神分裂症治愈后1年内复发率为20%~50%, 5年内复发率高达80%, 超过50%的患者反复发作。中医体质学认为特定疾病的产生与中医体质偏颇类型密切相关[3-5], 临床可通过改善个体偏颇体质，恢复机体稳态，预防相关疾病的发生。研究[6-7]表明，约50%的精神分裂症患者存在中医体质偏颇。本研究采用网络分析法识别精神分裂症患者的核心体质和复发先兆症状，分析二者的关系及在不同性别间的差异，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
采用便利抽样法选取2022年10月—2023年12月在湖南省脑科医院精神科住院治疗的精神分裂症患者为调查对象。纳入标准: ①年龄≥18岁者; ②符合国际疾病分类第10版(ICD-10) 中精神分裂症诊断标准者; ③经精神科医生评定病情处于稳定期，精神病性症状基本缓解者; ④具有复发风险，精神分裂症复发先兆量表(ESS)评分≥21.5分[8]者; ⑤自愿参与本研究并签署知情同意书者。排除标准: ①有沟通障碍或认知障碍者; ②存在其他重性精神障碍者; ③存在严重器质性疾病者。本研究获得医院伦理委员会批准(伦理号: 2021K056)。
1.2 研究工具
1.2.1 一般资料调查表
根据前期研究结果及文献分析结果，设计精神分裂症患者一般情况问卷调查表，包括性别、年龄、职业情况、家庭居住地、教育程度、婚姻状况、病程等信息。
1.2.2 中医体质量表
采用王琦等[9]编制的成人版中医体质量表60条目版，该量表包含9种体质，采用Likert 5点计分法, 1表示“没有”, 5表示“总是”，依据《中医体质分类与判定(ZYYXH/T157-2009)》[10]标准计算调查对象的原始分及转化分，判定体质类型。9个亚量表的Cronbach′s α系数为0.71~0.82[11]。因平和质条目与其他体质重合率较高，本研究纳入其他8种体质进行网络分析。
1.2.3 精神分裂症ESS
采用BIRCHWOOD M等[12]编制、徐韦云等[13]翻译修订的中文版ESS(ESS-C), 包括焦虑、抑郁/退缩、失控/兴奋及初始的精神病性表现4个维度，共34个条目，采用4点计分法，0表示“无异常”, 3表示“显著异常”，总分102分，总分越高提示复发风险越大。量表的Cronbach′s α系数为0.966。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.874。
1.3 资料收集方法
研究者采用统一指导语向患者解释研究目的及意义，取得患者同意后，进行一对一纸质版问卷调查，当场发放和回收问卷。本研究共发放问卷474份，其中13份问卷数据不完整, 10份不符合逻辑，均作为无效问卷剔除，最后有效回收问卷451份，有效回收率为95.1%。
1.4 统计学方法
采用SPSS 25.0进行描述性统计分析，计数资料采用频数和百分比描述; 符合正态分布的计量资料采用(x±s)描述，不符合正态分布的计量资料采用[M(P25, P75)]描述。采用R4.4.0进行网络分析，采用qgraph包对估计的网络结构进行可视化分析[14]; 采用centrality函数计算中心性指标，即期望影响(EI)、紧密中介性、中介中心性[15]; 采用bootnet包对网络稳定性进行检验，计算网络的中心性稳定系数(CS), CS≥0.5为较稳定，不应低于0.25[16]。最后采用Network Comparison Test包通过置换检测对精神分裂症患者不同性别之间的网络结构进行比较。
2. 结果
2.1 描述性统计结果
本研究共调查451例精神分裂症患者，其中女194例(43.0%), 206例(45.7%)有职业, 255例(56.5%)居住于城市; 小学学历者90例(20.0%), 初中学历者143例(31.7%), 高中或中专学历者127例(28.1%), 本科或大专学历者91例(20.2%); 病程 < 2年者138例(30.6%), 2~5年者62例(13.7%), >5年者251例(55.7%); 未婚207例(45.9%), 已婚201例(44.6%), 离异或丧偶43例(9.5%)。中医体质分布与复发先兆测评见表 1。
表 1 451例精神分裂症患者中医体质分布及复发先兆评分[n(%)][M(P25, P75)]体质 占比 复发先兆 得分/分 平和质(GTC) 64(14.2) 复发先兆总分 39(29, 51) 气虚质(QDC) 308(68.3) 焦虑(A) 9(7, 12) 阳虚质(YaDC) 202(44.8) 初始的精神病性表现(IP) 11(8, 16) 阴虚质(YiDC) 256(56.8) 抑郁/退缩(N) 12(9, 16) 痰湿质(PDC) 228(50.6) 失控/兴奋(D) 7(5, 10) 湿热质(DHC) 219(48.6) — — 血瘀质(BSC) 216(47.9) — — 气郁质(QSC) 258(57.2) — — 特禀质(SDC) 157(34.8) — — 2.2 精神分裂症患者中医体质与复发先兆网络分析结果
精神分裂症患者中医体质与复发先兆症状存在多组相关关系(图 1), 其中最密切的关系有(括号内为复发先兆症状): 气虚质(抑郁/退缩)、气郁质(焦虑)、特禀质(失控/兴奋)、阳虚质(失控/兴奋)、阴虚质(失控/兴奋)、湿热质(初始的精神病性表现)、血瘀质(抑郁/退缩)。在网络分析图中, EI值最高的中医体质为气虚质(EI=1.08), 其次是湿热质(EI=1.00); EI值最高的复发先兆症状为抑郁/退缩(EI=0.84), 其次是初始的精神病性表现(EI=0.81), 见图 2。网络稳定性检验结果显示网络稳定性良好, EI最稳定(CS=0.60), 表明将60%的样本从分析中排除，网络的整体结构和主要特征仍然不会发生显著变化。强度中心性和接近中心性的CS值为0.52和0.44, 均大于0.25, 稳定性良好，中介中心性(CS=0.20)最不稳定。
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图 2 中医体质与复发先兆症状网络标准化EI值及中心性QDC: 气虚质; DHC: 湿热质; YiDC: 阴虚质; PDC: 痰湿质; BSC: 血瘀质; N: 抑郁/退缩; QSC: 气郁质; IP: 初始的精神病性表现; SDC: 特禀质; D: 失控/兴奋; A: 焦虑; YaDC: 阳虚质。2.3 不同性别的网络模型差异分析结果
精神分裂症女性患者和男性患者的中医体质和复发先兆症状网络模型不同，见图 3、图 4。Network Comparison Test结果显示, 2组网络模型在结构上存在显著差异(P < 0.05), 在整体连接强度上无显著差异(Strength男=5.58, Strength女= 5.06, P=0.22)。在女性精神分裂症患者中医体质和复发先兆症状网络分析中, EI值最高的中医体质为气虚质(EI=1.20), 其次是湿热质(EI=0.95); EI值最高的复发先兆症状是焦虑(EI=0.98)。在男性精神分裂症患者中医体质和复发先兆症状网络分析中, EI值最高的中医体质为阴虚质(EI=1.05), 其次是湿热质(EI=1.03); EI值最高的复发先兆症状是抑郁/退缩(EI=1.00)。
3. 讨论
本研究借助网络分析法构建精神分裂症患者中医体质和复发先兆症状的网络模型，结果表明气虚质是精神分裂症患者最核心的体质，与杨月花等[17]研究结果一致。徐阿红等[18]研究发现，精神分裂症患者的气虚质倾向越明显，其阴性症状越严重，主要呈现为情感淡漠、抑郁、行为退缩以及意志缺乏等。本研究结果显示，复发先兆症状中抑郁/退缩与气虚质精神分裂症患者关系最为密切。气虚质患者因气的推动和运行障碍，导致元神失养，脑窍功能状态低下，同时肝主疏泄，气机不畅则肝气受郁，久而易致情绪低落，产生抑郁情绪[19]。
研究[20-21]发现，气虚体质患者更容易产生焦虑、抑郁等心理症状。目前临床主要通过抗精神病药物或联合远程健康教育、音乐疗法、运动疗法等康复方式来预防或治疗疾病[22-24], 但精神分裂症患者阴性症状相较于阳性症状更难缓解，且临床疗效有限，更容易出现病程慢性化、迁延化[25-26]。体质与疾病的相关性为疾病发生学提供了新的视角和证据[27]。本研究结果提示临床可以考虑调节患者的气虚质来改善阴性症状，预防疾病复发。对于气虚质人群，在治疗上以益气扶正为主，通常使用药性较缓的药物，如人参、茯苓等[28]。四君子汤是益气健脾的代表方剂，周方等[29]研究发现四君子汤可以改善精神分裂症患者阴性症状。此外，研究[30-31]表明睡眠障碍、久坐久卧、肥胖等后天因素与气虚质的形成密切相关。因此，临床可通过中药汤剂、改善睡眠以及规律练习太极、八段锦、易筋经或六字诀等中医传统功法促使精神分裂症患者强壮筋骨，顺通气机，改善其气虚质，从而预防和减少疾病的发生。
本研究发现湿热质为精神分裂症患者的另一种高中心性体质。徐林群等[32]研究发现，偏颇体质中气虚质得分最高，其次是阳虚质，与本研究结果稍有不同。究其原因可能是调查对象特征不同，本研究患者均有复发风险(ESS评分≥21.5分)，而徐林群等选择调查对象时并未对患者的复发风险进行特别限定。研究[18]发现湿热体质的患者精神分裂症类型多为偏执型，表现为妄想、幻听等，严重者甚至伤人毁物。本研究结果也显示精神分裂症患者湿热质与复发先兆症状中的初始精神分裂症症状存在高度相关性。临床治疗湿热质人群多以清热利湿为主，其中三仁汤为湿热证的代表方剂[33]。在湿热质形成的后天因素中，偏食肥甘厚味、平素饮酒过多是导致湿热质形成的关键因素[34]。范文昌等[35]基于中医理论提出湿热质患者宜选择清热祛湿类食物，如冬瓜汤、茵陈粥等。
本研究发现精神分裂症患者不同性别的中医体质与复发先兆症状网络结构具有差异性，女性患者以气虚质为主，男性患者的核心体质则为阴虚质。中医理论认为女性本属阴体，偏寒偏虚，饮食偏少，气血相对较虚; 若运动不足，气机不振，虚象更著; 加之月经、生育等因素影响，气随血脱，故女性多气虚[36]。李邱诺等[37]研究也发现男大学生偏颇体质中阴虚质占比最大(13.03%), 可能与男性喜好烟酒、喜食辛辣刺激食物以及频繁熬夜、房事不节等不良生活习惯有关。应用中药汤剂时，女性气虚质患者遣方用药多选用人参、白术、甘草等健脾助运之物，临床治疗多用人参养荣汤以补气养血、充养脏腑[38]; 男性阴虚质患者遣方用药多选用熟地黄、山药、山茱萸等滋补肾阴、肾精之品，可通过六味地黄丸以滋阴补肾进行体质调控，延缓精神分裂症的发展，控制疾病转归[39]。
中医理论认为女子以肝为先天，肝喜条达而恶抑郁，若肝气虚则气机不畅，郁而化火，上扰神魂，则易出现过度担忧、紧张、烦躁等焦虑症状[40]。侯冠书等[41]研究明确指出气虚质人群更容易发生焦虑症状，且气虚质被认为是导致焦虑症状发生的危险因素之一。本研究发现抑郁/退缩是男性阴虚质精神分裂症患者复发先兆的核心症状。现代研究[42]发现，阴虚质患者下丘脑-垂体-肾上腺素轴激素分泌异常，促肾上腺皮质激素含量降低，导致皮质醇分泌减少。皮质醇分泌有利于缓解个体的负性情绪体验，皮质醇水平降低会导致抑郁症状加重[43]。受性别刻板印象影响，男性患者在面对精神心理问题时，更少寻求外界帮助[44], 相较于女性，男性更可能压抑自己的情绪，避免表达消极情绪，从而导致更严重的心理问题[45]。这提示临床需要关注男性患者的隐性心理问题，也可以通过干预个体核心偏颇体质，调整体质偏颇状态，避免男性患者因性别角色认同的束缚导致抑郁/退缩等复发先兆症状严重时才寻求治疗。
本研究也存在一定的局限性: 研究对象均来自同一地域，未考虑中医体质的地域性差异，地域性特点是否会导致精神分裂症患者体质情况差异尚不清楚，未来可开展大样本、多地域的研究。本研究仅分析了患者的主要体质类型，未考虑兼夹体质或复合体质情况，研究结果具有一定的局限性，需要后续研究进一步探讨。
综上所述，本研究发现气虚质、湿热质为精神分裂症患者的核心体质，抑郁/退缩、初始的精神病性表现是精神分裂症患者的核心复发先兆症状; 气虚质与抑郁/退缩关系最为密切，湿热质与初始的精神病性表现最为密切。此外，患者不同性别的中医体质与复发先兆症状网络结构具有差异性，女性中医体质以气虚质为主，复发先兆症状以焦虑为核心; 男性以阴虚为主，复发先兆症状以抑郁/退缩为核心。
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图 2 中医体质与复发先兆症状网络标准化EI值及中心性
QDC: 气虚质; DHC: 湿热质; YiDC: 阴虚质; PDC: 痰湿质; BSC: 血瘀质; N: 抑郁/退缩; QSC: 气郁质; IP: 初始的精神病性表现; SDC: 特禀质; D: 失控/兴奋; A: 焦虑; YaDC: 阳虚质。
表 1 451例精神分裂症患者中医体质分布及复发先兆评分[n(%)][M(P25, P75)]
体质 占比 复发先兆 得分/分 平和质(GTC) 64(14.2) 复发先兆总分 39(29, 51) 气虚质(QDC) 308(68.3) 焦虑(A) 9(7, 12) 阳虚质(YaDC) 202(44.8) 初始的精神病性表现(IP) 11(8, 16) 阴虚质(YiDC) 256(56.8) 抑郁/退缩(N) 12(9, 16) 痰湿质(PDC) 228(50.6) 失控/兴奋(D) 7(5, 10) 湿热质(DHC) 219(48.6) — — 血瘀质(BSC) 216(47.9) — — 气郁质(QSC) 258(57.2) — — 特禀质(SDC) 157(34.8) — — 
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