Effect of ultrasound-guided individualized treatment regimen on outcome of frozen-thawed embryo transfer in patients with adenomyosis
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摘要:目的
探讨超声引导下个体化治疗方案对子宫腺肌症患者冻融胚胎移植结局的影响。
方法回顾性收集80例子宫腺肌症患者的临床资料, 根据治疗方案的不同将患者分为观察组和对照组，每组40例。观察组采用超声引导下个体化治疗方案，对照组采用常规治疗方案。比较2组患者的子宫内膜厚度、血清激素水平、胚胎种植率、临床妊娠率、早期流产率和活产率，并绘制受试者工作特征(ROC)曲线评估相关指标对胚胎移植结局的预测价值。
结果胚胎移植日，观察组子宫内膜厚度大于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 胚胎移植日，观察组血清雌二醇、孕酮水平均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 胚胎移植后，观察组的胚胎种植率、临床妊娠率和活产率均高于对照组，早期流产率则低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。ROC曲线分析结果显示，子宫内膜厚度、血清雌二醇水平和血清孕酮水平联合预测胚胎移植成功的曲线下面积(AUC)为0.88, 大于三者单独预测的AUC(0.64、0.69和0.68)。
结论超声引导下个体化治疗方案能够显著增加子宫内膜厚度，改善子宫内环境，调节激素水平，进而提高胚胎种植率、临床妊娠率和活产率，并降低早期流产率，为子宫腺肌症患者成功生育提供了重要保障。
Abstract:ObjectiveTo explore the impact of ultrasound-guided individualized treatment regimens on the outcomes of frozen-thawed embryo transfer (FET) in patients with adenomyosis.
MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 80 patients with adenomyosis. Based on treatment regimen, the patients were divided into observation group and control group, with 40 patients in each group. The observation group received ultrasound-guided individualized treatment, while the control group received conventional treatment. The endometrial thickness, serum hormone levels, embryo implantation rate, clinical pregnancy rate, early miscarriage rate, and live birth rate were compared between the two groups. Receiver operating characteristic (ROC) curves were constructed to assess the predictive value of relevant indicators for embryo transfer outcomes.
ResultsOn the day of embryo transfer, the endometrial thickness in the observation group was greater than that in the control group (P < 0.05). On the same day, the serum estradiol and progesterone levels in the observation group were higher than those in the control group (P < 0.05). After embryo transfer, the observation group exhibited higher embryo implantation rate, clinical pregnancy rate, and live birth rate, as well as a lower early miscarriage rate compared with the control group (P < 0.05). The results of ROC curve analysis revealed that the area under the curve (AUC) for the combined prediction of embryo transfer success using endometrial thickness, serum estradiol level, and serum progesterone level was 0.88, which was greater than that of individual predictors (0.64, 0.69, and 0.68).
ConclusionUltrasound-guided individualized treatment regimens can significantly optimize endometrial thickness, improve the intrauterine environment, and regulate hormone levels, thereby enhancing the embryo implantation rate, clinical pregnancy rate and live birth rate, reducing the early miscarriage rate, and providing an important safeguard for successful fertility in patients with adenomyosis.
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Keywords:
- adenomyosis /
- ultrasound-guided /
- individualized treatment /
- embryo transfer /
- estradiol /
- endometrial thickness
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子宫腺肌症是临床常见的妇科疾病，主要表现为子宫内膜腺体和间质在子宫肌层的异位生长[1]。该病变不仅可引起慢性盆腔痛、月经异常，还会显著影响女性的生育能力[2]。近年来，随着辅助生殖技术(ART)的发展，冷冻胚胎移植已成为许多子宫腺肌症患者实现生育的重要手段[3-4]。超声成像作为一种非侵入性诊断工具，已被广泛应用于妇科疾病的诊断与管理，其能够提供子宫形态与结构的详细信息，有助于评估子宫腺肌症的严重程度及分布特征[5]。已有研究[6]表明，某些超声特征(如子宫内膜厚度)可能与胚胎种植率及妊娠结局相关。因此，探讨超声特征(如子宫内膜厚度)及血清激素水平对子宫腺肌症患者冻融胚胎移植结局的影响具有重要的临床意义。目前，子宫腺肌症的治疗策略通常为药物治疗、手术干预及辅助生殖技术的综合应用[7], 其中药物治疗主要包括促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗和口服避孕药，用于控制症状并延缓病变进展，手术干预则包括子宫腺肌病灶切除术和子宫切除术等[8]。近年来，随着对疾病机制理解的加深和技术的革新，新的治疗策略不断出现，如高强度聚焦超声(HIFU)和新型药物等，在临床实践中显示出一定潜力[9]。本研究探讨超声引导下个体化治疗方案对子宫腺肌症冻融胚胎移植结局的影响，以期为优化治疗策略和提高生育成功率提供参考依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究为回顾性队列研究，收集2023年1—12月在唐山市妇幼保健院接受冷冻胚胎移植治疗的子宫腺肌症患者的临床资料。纳入标准: ①年龄25~40岁者; ②经超声检查确诊子宫腺肌症者; ③接受过至少1次冷冻胚胎移植治疗者; ④无其他严重全身性疾病或生殖系统疾病者。排除标准: ①近1年内有重大手术史或子宫相关手术史者; ②合并其他影响生育的疾病(如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症等)者; ③既往冷冻胚胎移植失败超过3次者; ④数据不完整或失访者。
本研究共纳入80例患者，根据治疗方案的不同分为观察组和对照组，每组40例。2组患者年龄、病程、体质量指数、初次月经年龄、平均胚胎移植次数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 1。本研究已获得唐山市妇幼保健院医学科研伦理委员会审核批准[院科伦审: (2022)伦审第(01012)号]，且所有患者在参与研究前已签署知情同意书。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]指标 观察组(n=40) 对照组(n=40) 年龄/岁 34.5±4.2 33.8±4.5 病程/年 6.2±2.1 5.9±2.3 体质量指数/(kg/m2) 23.4±2.8 22.9±3.1 初次月经年龄/岁 12.8±1.3 12.6±1.4 平均胚胎移植次数/次 1.8±0.7 1.9±0.6 合并症 3(7.5) 4(10.0) 1.2 治疗方法
观察组采用超声引导下的个体化治疗方案。①初步超声评估: 使用GE Voluson E10超声仪(美国GE Healthcare)详细评估患者的子宫形态和内膜状况，通过经阴道超声测量子宫内膜厚度，并记录子宫形态和潜在异常情况，以此作为制订个体化治疗方案的基础。② GnRH-a治疗: 肌肉注射曲普瑞林(达菲林，法国Ipsen)，剂量为3.75 mg/次，每4周注射1次，共3次。治疗期间通过超声监测子宫内膜变化，确保其状态适合后续治疗。③雌激素替代治疗: 完成GnRH-a治疗后，给予雌二醇片(补佳乐，德国拜耳)口服，剂量为2 mg/次, 3次/d, 持续2周。期间，每周超声监测子宫内膜厚度，确保其逐渐增厚至理想种植条件。④黄体酮支持: 在雌激素替代治疗基础上，加用黄体酮胶囊(达芙通，美国Abbott)口服，剂量为10 mg/次, 3次/d, 持续12 d。每周超声监测子宫内膜厚度和子宫血流情况，确保内膜增生良好且血供充足。⑤移植前超声监测: 激素替代治疗期间，定期超声监测子宫内膜厚度。当内膜厚度为8~12 mm时，安排胚胎移植。若内膜厚度不达标，则根据具体情况调整激素剂量或延长治疗时间，直至达到理想厚度。⑥胚胎移植: 使用Cook胚胎移植导管(美国Cook Medical), 在超声引导下进行胚胎移植。移植前通过超声确定最佳植入位置，实时监测导管路径和胚胎释放过程，确保胚胎精确放置于最适合的子宫内位置，提高种植成功率。⑦移植后黄体支持: 胚胎移植后，继续肌肉注射黄体酮注射液(新华制药)，剂量为40 mg/次, 1次/d, 持续14 d。期间超声监测子宫内膜情况，确保其保持良好状态。⑧妊娠确认: 通过血人绒毛膜促性腺激素(HCG)检测确认妊娠，并结合超声检查确认妊娠囊的位置和发育情况，确保早期妊娠顺利进行。个体化治疗方案旨在精确监控和调整治疗过程，优化子宫内环境。
对照组采用常规治疗方案: 与观察组相同，肌肉注射曲普瑞林，剂量为3.75 mg/次，每4周注射1次，共3次; 口服雌二醇片(补佳乐)，剂量为2 mg/次, 3次/d, 持续2周; 加用黄体酮胶囊(达芙通)口服，剂量为10 mg/次, 3次/d, 持续12 d。激素替代治疗期间，监测子宫内膜厚度，当内膜厚度为8~12 mm时，进行胚胎移植。胚胎移植使用标准的胚胎移植导管操作，不使用超声引导。与观察组相同，移植后给予黄体支持，肌肉注射黄体酮注射液(剂量为40 mg/次, 1次/d, 持续14 d), 然后进行血HCG检测确认妊娠。
1.3 观察指标
① 子宫内膜厚度: 使用GE Voluson E10超声仪进行经阴道或经腹超声检查，测量子宫内膜最厚处的厚度。移植日前，子宫内膜厚度8~12 mm为理想状态, < 8 mm或>12 mm为不理想状态。②血清激素水平: 分别于激素替代治疗第1天、第7天和胚胎移植日采集静脉血样，使用电化学发光免疫分析仪(Roche Cobas e601, 瑞士罗氏公司)检测血清雌二醇和孕酮水平。移植日雌二醇水平200~500 pg/mL为理想状态，孕酮水平10~20 ng/mL为理想状态。③胚胎种植率: 指成功种植的胚胎数量占移植胚胎总数的百分比。胚胎种植率≥50%为理想状态, < 50%为不理想状态。④临床妊娠率: 指移植后通过超声确认宫内妊娠囊及胎心搏动的患者占比。临床妊娠率≥40%为理想状态, < 40%为不理想状态。⑤早期流产率: 指确认妊娠后12周内自然流产的患者占比。早期流产率 < 15%为理想状态, ≥15%为不理想状态。⑥活产率: 指成功分娩存活婴儿的患者占比。活产率≥30%为理想状态, < 30%为不理想状态。妊娠囊及胎心情况于确认妊娠后第6周通过经阴道超声检查评估，此后每2周监测1次，直至妊娠12周。
1.4 统计学分析
本研究采用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析，重复测量资料的组间比较采用重复测量方差分析(Repeated Measures ANOVA), 显著性水平设定为α=0.05, P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组子宫内膜厚度检测结果
激素替代治疗早期(第1天和第7天), 2组患者子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05); 胚胎移植日，观察组的子宫内膜厚度大于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。由此表明，相较于常规治疗方案，超声引导下的个体化治疗方案在增加子宫内膜厚度方面具有优势。
表 2 2组患者不同时点子宫内膜厚度比较(x±s)mm 时点 对照组(n=40) 观察组(n=40) 激素替代治疗第1天 5.2±1.1 5.1±1.0 激素替代治疗第7天 7.5±1.3 7.8±1.2 胚胎移植日 8.9±1.6 9.6±1.5* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.2 2组血清激素水平变化情况
激素替代治疗早期(第1天和第7天), 2组患者血清雌二醇、孕酮水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 胚胎移植日，观察组血清雌二醇、孕酮水平均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。由此表明，相较于常规治疗方案，超声引导下的个体化治疗方案能更有效地促进子宫内膜生长和黄体发育。
表 3 2组患者不同时点血清激素水平比较(x±s)指标 时点 对照组(n=40) 观察组(n=40) 雌二醇/(pg/mL) 激素替代治疗第1天 259.9±13.6 261.8±15.2 激素替代治疗第7天 304.5±18.6 313.6±17.6 胚胎移植日 426.8±20.5 479.6±24.6* 孕酮/(ng/mL) 激素替代治疗第1天 0.6±0.2 0.5±0.2 激素替代治疗第7天 0.7±0.3 0.8±0.3 胚胎移植日 0.9±0.3 1.2±0.4* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.3 2组胚胎种植率情况
胚胎移植前, 2组胚胎种植率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 胚胎移植后，观察组的胚胎种植率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组不同时点胚胎种植成功情况比较[n(%)]时点 对照组(n=40) 观察组(n=40) 胚胎移植前 18(45.0) 20(50.0) 胚胎移植后 24(60.0) 32(80.0)* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.4 2组临床妊娠率情况
胚胎移植前, 2组临床妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05); 胚胎移植后，观察组的临床妊娠率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组不同时点临床妊娠情况比较[n(%)]时点 对照组(n=40) 观察组(n=40) 胚胎移植前 6(15.0) 8(20.0) 胚胎移植后 20(50.0) 28(70.0)* 与对照组比较, * P < 0.05。 2.5 2组早期流产率情况
胚胎移植后，观察组的早期流产率为7.5%(4/40), 低于对照组的27.5%(11/40), 差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.6 2组活产率情况
胚胎移植后，观察组的活产率为72.5%(29/40), 高于对照组的47.5%(19/40), 差异有统计学意义(P < 0.05)。
2.7 相关指标对胚胎移植结局的预测价值
绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评估子宫内膜厚度、血清雌二醇水平和血清孕酮水平对胚胎移植结局的预测价值。ROC曲线分析结果显示，子宫内膜厚度(截断值9 mm)、血清雌二醇水平(截断值400 pg/mL)和血清孕酮水平(截断值0.8 ng/mL)联合预测胚胎移植成功的曲线下面积(AUC)为0.88, 大于三者单独预测的AUC(0.64、0.69和0.68), 差异有统计学意义(Z=2.810、2.528、2.738, P=0.008、0.017、0.011), 见图 1。
3. 讨论
本研究结果表明，超声引导下的个体化治疗方案在子宫腺肌症患者冻融胚胎移植中具有显著优势，这与其对子宫内膜厚度的优化及子宫内膜血流的影响密切相关[10]。本研究发现，子宫内膜厚度的最佳阈值为9 mm, 适宜的厚度可显著提高胚胎种植率，与既往研究[11-13]结论一致，表明厚度为9 mm的内膜更有利于胚胎着床。此外，个体化治疗方案通过调节内分泌激素水平(如雌二醇和孕酮水平)，进一步优化子宫环境。研究[14]显示，血清雌二醇水平的阈值为400 pg/mL, 孕酮水平的阈值为15~20 ng/mL, 在胚胎移植日将激素水平调节至该范围有助于提高妊娠成功率。由此可见，个体化激素治疗能有效促进子宫内膜增生并改善其质量，从而提升胚胎着床成功率[15-16]。
既往研究[17-20]表明，子宫腺肌症患者常伴随内分泌失调问题，个体化治疗方案可通过调节雌激素和孕激素水平，改善患者的黄体功能，从而促进胚胎着床和妊娠维持。此外，个体化治疗方案可能还包括其他措施，如改善子宫内环境和免疫调节等。研究[21]显示，子宫腺肌症患者可能存在免疫异常，导致胚胎在子宫内被排斥。个体化治疗方案可通过调节患者的免疫功能，减少对胚胎的排斥反应，进一步提高胚胎种植率和妊娠成功率[22]。另外，个体化治疗方案还涉及对患者生活方式和心理健康的调节。既往研究[23]表明，生活方式因素和心理健康状态对妊娠结果具有重要影响。因此，个体化治疗方案可包括对患者生活方式的指导(如饮食、运动等方面的调整)以及对心理健康的关注和支持，从而提高妊娠成功率和活产率。
综上所述，超声引导下的个体化治疗方案在子宫腺肌症患者冻融胚胎移植中具有显著优势，能有效提升妊娠成功率和活产率。这一优势可能与该方案的多方面作用机制密切相关，包括增加子宫内膜厚度、调节内分泌激素水平、改善子宫内环境、调节免疫功能、调整生活方式和改善心理健康等。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
指标 观察组(n=40) 对照组(n=40) 年龄/岁 34.5±4.2 33.8±4.5 病程/年 6.2±2.1 5.9±2.3 体质量指数/(kg/m2) 23.4±2.8 22.9±3.1 初次月经年龄/岁 12.8±1.3 12.6±1.4 平均胚胎移植次数/次 1.8±0.7 1.9±0.6 合并症 3(7.5) 4(10.0) 
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表 2 2组患者不同时点子宫内膜厚度比较(x±s)
mm 时点 对照组(n=40) 观察组(n=40) 激素替代治疗第1天 5.2±1.1 5.1±1.0 激素替代治疗第7天 7.5±1.3 7.8±1.2 胚胎移植日 8.9±1.6 9.6±1.5* 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 3 2组患者不同时点血清激素水平比较(x±s)
指标 时点 对照组(n=40) 观察组(n=40) 雌二醇/(pg/mL) 激素替代治疗第1天 259.9±13.6 261.8±15.2 激素替代治疗第7天 304.5±18.6 313.6±17.6 胚胎移植日 426.8±20.5 479.6±24.6* 孕酮/(ng/mL) 激素替代治疗第1天 0.6±0.2 0.5±0.2 激素替代治疗第7天 0.7±0.3 0.8±0.3 胚胎移植日 0.9±0.3 1.2±0.4* 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 4 2组不同时点胚胎种植成功情况比较[n(%)]
时点 对照组(n=40) 观察组(n=40) 胚胎移植前 18(45.0) 20(50.0) 胚胎移植后 24(60.0) 32(80.0)* 与对照组比较, * P < 0.05。
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表 5 2组不同时点临床妊娠情况比较[n(%)]
时点 对照组(n=40) 观察组(n=40) 胚胎移植前 6(15.0) 8(20.0) 胚胎移植后 20(50.0) 28(70.0)* 与对照组比较, * P < 0.05。
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