Value of biopsy by contrast-enhanced ultrasound in diagnosis of nature of type 4 thyroid nodules by thyroid imaging reporting and data system
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摘要:目的
探讨超声造影(CEUS)在细针穿刺活检(FNA)指导甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)4类甲状腺结节性质诊断中的价值。
方法选取120例TI-RADS 4类甲状腺结节患者作为研究对象。60例患者行CEUS指导下FNA (CEUS组), 另外60例患者行常规超声指导下的FNA (常规超声组)。以病理结果为金标准，采用Kappa一致性检验，分析常规超声指导FNA、CEUS指导FNA对TI-RADS 4类甲状腺结节性质诊断的一致性。
结果120例TI-RADS 4类甲状腺结节患者(138个结节)经病理确诊85个恶性结节，良性结节53个。其中, CEUS组良性结节28个，恶性结节42个(甲状腺乳头状癌40个，髓样癌2个)，常规超声组良性结节25个，恶性结节43个(甲状腺乳头状癌39个，髓样癌4个)。常规超声指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的误诊率、漏诊率分别为3.62%、5.07%。CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的误诊率、漏诊率分别为2.17%、2.90%。常规超声指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的敏感度、特异度、准确度分别为83.72%、80.00%、82.35%, Kappa值为0.627。CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的敏感度、特异度、准确度分别为90.48%、89.29%、90.00%, Kappa值为0.793。经病理检测，常规超声指导FNA、CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的符合率分别为79.07%、83.33%, Kappa值分别为0.719、0.786。
结论CEUS指导FNA时，可通过提供高分辨率、实时动态的影像信息，提高诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的敏感度和特异度。
Abstract:ObjectiveTo investigate the value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) guided fine needle aspiration (FNA) in diagnosing the nature of type 4 thyroid nodules by thyroid imaging reporting and data system (TI-RADS).
MethodsA total of 120 patients with TI-RADS type 4 thyroid nodules were selected as subjects. Sixty patients underwent CEUS-guided FNA (CEUS group), while the other 60 patients underwent conventional ultrasound-guided FNA (conventional ultrasound group). Using pathological results as the gold standard, Kappa consistency tests were used to analyze the diagnostic consistency of conventional ultrasound-guided FNA and CEUS-guided FNA for TI-RADS type 4 thyroid nodules.
ResultsAmong 120 patients with TI-RADS type 4 thyroid nodules (138 nodules), 85 malignant nodules and 53 benign nodules were confirmed by pathology. In the CEUS group, there were 28 benign nodules and 42 malignant nodules (40 papillary thyroid carcinomas and 2 medullary carcinomas). In the conventional ultrasound group, there were 25 benign nodules and 43 malignant nodules (39 papillary thyroid carcinomas and 4 medullary carcinomas). The false positive rate and false negative rate of conventional ultrasound-guided FNA for diagnosing malignant TI-RADS type 4 thyroid nodules were 3.62% and 5.07%, respectively. For CEUS-guided FNA, the rates were 2.17% and 2.90%, respectively. The sensitivity, specificity and accuracy of conventional ultrasound-guided FNA for diagnosing the nature of TI-RADS type 4 thyroid nodules were 83.72%, 80.00% and 82.35%, respectively, with Kappa value of 0.627. For CEUS-guided FNA, these values were 90.48%, 89.29% and 90.00%, respectively, with Kappa value of 0.793. Based on pathological examination, the diagnostic agreement rates for malignant TI-RADS type 4 thyroid nodules were 79.07% for conventional ultrasound-guided FNA and 83.33% for CEUS-guided FNA, with Kappa values of 0.719 and 0.786, respectively.
ConclusionCEUS-guided FNA can provide high-resolution, real-time dynamic imaging information, thereby improving the sensitivity and specificity of diagnosing the nature of TI-RADS type 4 thyroid nodules.
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甲状腺结节是指在甲状腺内出现的1个或多个异常的组织块，在临床上较为常见，以良性居多[1-2]。甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)是用于评估甲状腺结节恶性风险的标准分级系统。TI-RADS 4类结节具有中度恶性风险，通常需要进一步诊断以确定其性质[3]。细针穿刺活检(FNA)是指通过细针从可疑病变部位获取组织或细胞样本，以进行病理学检查和诊断。FNA已被广泛应用于各种实体肿瘤诊断中，但在临床实际操作时，需影像学检查对其指导[4]。超声造影(CEUS)是一种使用微泡造影剂来增强超声图像的成像技术，能够为临床提供更详细的结节血流和增强特征信息。本研究探讨CEUS在TI-RADS 4类甲状腺结节FNA中的指导价值，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年1月—2024年4月接受诊断的120例TI-RADS 4类甲状腺结节患者作为研究对象。60例患者行CEUS指导下FNA, 并纳入CEUS组; 另选取60例患者行常规超声指导下的FNA, 并纳入常规超声组。120例患者，男42例，女78例; 年龄30~60岁，平均(38.43±4.65)岁; 体质量指数20~26 kg/m2, 平均(23.15±2.07) kg/m2; 结节直径1~4 cm, 平均(2.47±0.29) cm; 结节位于左侧叶48个，右侧叶67个，峡部23个。
纳入标准: ①均符合TI-RADS 4类甲状腺结节相关诊断标准[5]者; ②未接受相关治疗者; ③经病理学诊断结节性质者。排除标准: ①心肺功能、肝肾功能异常者; ②合并结肠癌、乳腺癌等恶性肿瘤者; ③已发生淋巴结转移者。所有患者及其家属均在知情本研究，并签署同意书。本研究已通过医院伦理委员会批准(伦理批号: 2024-KY-356)。
1.2 方法
采用意大利百盛彩色多普勒超声诊断仪Myiab Twice(生产厂家: ESOTE S.P.A; 探头型号: 12-5浅表探头; 超声波频率: 4~13 MHz)进行常规超声及CEUS检查。CEUS的造影剂采用意大利Bracco公司的SonoVbe, 每瓶含六氟化硫气体59 mg, 白色冻干粉25 mg。使用时向瓶内加入0.9%氯化钠溶液5 mL, 反复震荡15 s, 制成微泡混悬液备用。
常规超声指导下FNA检查方法如下: ①嘱患者取平卧位，头部后仰充分暴露颈部。②二维模式扫描患者双侧颈部及淋巴结区，主要扫查双侧颈部结节所在区域，选择目标结节。观察结节内部回声、钙化或囊变情况、内部及周边的血流情况。在常规超声指导下，行FNA的医师选择颈部最佳穿刺路径，并确保针头已进入结节内部(操作时需避开颈部动脉)，使用23G吸引活检针对结节进行细胞样本抽取，重复2~3次，涂片4张，送病理学检查。
CEUS指导下FNA检查方法如下: 先行常规超声扫描，将扫描改为造影模式，探头于最大切面处保持静止，嘱患者平静呼吸，避免吞咽或咳嗽; 由护士经肘前静脉团注入配置的造影剂(1.2 mL), 随后注入5 mL 0.9%的氯化钠溶液进行冲管，在推注造影剂的同时，按下计时按钮和存储按钮，连续实时观察1~2 min并储存图像。在CEUS指导下，行FNA(步骤同上)。
常规超声及CEUS检查均由2名科内具有3年以上浅表疾病超声诊断经验的医师进行操作，操作结束后独立观看造影动态图像，鉴别颈部结节的性质。若2位医师判断结果不一致，则由科内副主任医师盲审，判断最终结果。参与本研究的超声诊断医师对结节的最终病理结果状态保持不知情状态。
1.3 评价标准
常规超声诊断TI-RADS 4类甲状腺良性结节性质标准[6]: 病灶呈椭圆形，边界(较)清，内部可见低回声，周边伴有少量血流信号。恶性结节性质标准: 病灶不规则，边界不清，内部伴有粗大钙化(或非典型微钙化)，内部及周边可见丰富的血流信号。CEUS诊断TI-RADS 4类甲状腺良性结节性质标准[7]: 良性结节为注射造影剂前后，病灶部位回声均无明显变化(无增强)或边界清晰的周边环状增强; 恶性结节为在注射造影剂增强达到峰值时，结节周边及内部均增强，但分布不均匀。
根据BSTC分级进行细胞学分类[8], FNA甲状腺结节的细胞学恶性诊断标准为Ⅳ级及Ⅴ级。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件对本研究进行数据分析。一致性采用Kappa检验, Kappa≤0.40时表示一致性较差, Kappa >0.40~0.60时一致性中度, Kappa >0.60~0.80时一致性较好, Kappa>0.80时一致性高, P < 0.05提示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 常规超声、CEUS指导FNA的病理诊断结果比较
120例TI-RADS 4类甲状腺结节患者(138个结节)经病理确诊85个恶性结节、良性结节53个。其中常规超声指导FNA组病理检查诊断出43个TI-RADS 4类甲状腺恶性结节，检出率为31.16%, 误诊率为3.62%(5/138), 漏诊率为5.07%(7/138); CEUS指导FNA组病理检查诊断出42个TI-RADS 4类甲状腺恶性结节，检出率为30.43%, 误诊率为2.17%(3/138), 漏诊率为2.90%(4/138)。见表 1、表 2。
表 1 常规超声指导FNA的病理诊断结果个 常规超声指导FNA 病理检查 合计 恶性(n=43) 良性(n=25) 恶性 36 5 41 良性 7 20 27 表 2 CEUS指导FNA的病理诊断结果个 CEUS指导FNA 病理检查 合计 恶性(n=42) 良性(n=28) 恶性 38 3 41 良性 4 25 29 2.2 常规超声、CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的一致性分析
常规超声指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的敏感度、特异度、准确度分别为83.72%、80.00%、82.35%, Kappa值为0.627; CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的敏感度、特异度、准确度分别为90.48%、89.29%、90.00%, Kappa值为0.793。常规超声、CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的一致性比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 3 常规超声、CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的一致性分析检查方法 敏感度/% 特异度/% 准确度/% 阳性预测值/% 阴性预测值/% Kappa 常规超声指导FNA 83.72 80.00 82.35 87.80 74.07 0.627 CEUS指导FNA 90.48 89.29 90.00 92.68 86.21 0.793 2.3 常规超声、CEUS指导FNA对TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的诊断
经病理检测，常规超声指导FNA、CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的符合率分别为79.07%(34/43)、83.33%(35/42), Kappa值分别为0.719、0.786。常规超声、CEUS指导FNA对TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的诊断结果比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4、表 5。
表 4 常规超声指导FNA对TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的诊断常规超声指导FNA 金标准 Kappa 良性(n=25) 甲状腺乳头状癌(n=39) 髓样癌(n=4) 良性 20 7 0 0.719 甲状腺乳头状癌 2 31 1 髓样癌 3 1 3 表 5 CEUS指导FNA对TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的诊断CEUS指导FNA 金标准 Kappa 良性(n=28) 甲状腺乳头状癌(n=40) 髓样癌(n=2) 良性 23 6 0 0.786 甲状腺乳头状癌 3 33 0 髓样癌 2 1 2 3. 讨论
甲状腺结节主要是由甲状腺组织退行性改变以及新生物的形成所产生，在早期并无明显症状，随着结节增大，可出现压迫周围神经、气管和食管等情况[9-11]。甲状腺恶性结节若未及时诊断，在疾病后期可能发生淋巴结转移，引发患者呼吸不畅和吞咽困难，对患者生命安全产生一定威胁。CEUS是通过注射含有微小气泡的造影剂，这些气泡能够反射超声波，从而在影像上提供更清晰和详细的血流信息。该技术已广泛应用于甲状腺器官的诊断中[12-13]。目前，临床常使用常规超声指导FNA, 但对于具有中度恶性风险的TI-RADS 4类结节，这种方法存在敏感度和特异度较低的问题。基于此，本研究旨在分析CEUS指导FNA在鉴别甲状腺TI-RADS 4类结节性质中的应用价值。
在CEUS扫描过程中，将造影剂注入颈部区域，通过增强血液与组织间的声阻抗差异，清晰显示微血管分布，同时提升结节从四周向中心的灌注模式显示度，从而提高对结节良恶性鉴别的诊断能力[14]。本研究结果显示，常规超声、CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的Kappa值分别为0.627、0.793, 提示CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的敏感度及特异度较高。CEUS通过注射造影剂，不仅显著增强了结节与周围正常组织之间的对比度，使结节内部结构和血流情况更加清晰，还能通过显示结节在不同血流阶段的表现来识别良恶性特征，从而更准确地评估结节的边缘清晰度和是否存在浸润等特征。CEUS在指导FNA过程中，可提供实时图像反馈，确保针头准确进入目标区域，避开重要血管和结构，提高穿刺成功率和安全性，并降低出血和其他并发症的风险。研究[15]显示, CEUS指导FNA可为临床提供更加全面的信息，提高诊断准确性。本研究结果与上述研究一致，进一步说明CEUS指导FNA可提高诊断TI-RADS 4类甲状腺结节的敏感度和特异度。
既往研究[16-17]表明, CEUS能够清晰显示结节的血流灌注模式，帮助区分良性结节和恶性结节，恶性结节通常表现为不均匀的血流灌注或异常的血管分布，而良性结节血流均匀。本研究结果显示，经病理检测，常规超声、CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的Kappa值分别为0.719、0.786, 提示CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的敏感度及特异度最高。CEUS帧频为10帧/s, 可实时显示颈部结节和周围组织的微循环灌注情况，对颈部血管构架、血流灌注的强度和血流消退的顺序均可进行实时成像评估。CEUS指导FNA时，一方面可通过造影剂进入颈部结节区域，在15 s左右可使颈部区域形态整体增强，可较为完整的显示动脉期的灌注细节，根据无灌注区或低灌注区为坏死区的造影提示，对颈部结节的性质进行整体评估; 另一方面，通过CEUS指导下FNA所获取的样本，可避开坏死区或出血区，确保获取高质量样本，进行更为准确的细胞和组织学检查，进一步提高FNA活检的针对性和诊断效能[18]。
综上所述，当结节较小或结构不均匀时, FNA可能表现出较低的准确率，而在CEUS指导下，可通过清晰显示结节内的血管分布情况，提高定位准确性。因此，在CEUS指导FNA时，可通过提供高分辨率、实时动态的影像信息，提高诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的敏感度和特异度，对于优化临床活检策略具有一定积极意义。
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表 3 常规超声、CEUS指导FNA诊断TI-RADS 4类甲状腺结节性质的一致性分析
检查方法 敏感度/% 特异度/% 准确度/% 阳性预测值/% 阴性预测值/% Kappa 常规超声指导FNA 83.72 80.00 82.35 87.80 74.07 0.627 CEUS指导FNA 90.48 89.29 90.00 92.68 86.21 0.793 
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表 4 常规超声指导FNA对TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的诊断
常规超声指导FNA 金标准 Kappa 良性(n=25) 甲状腺乳头状癌(n=39) 髓样癌(n=4) 良性 20 7 0 0.719 甲状腺乳头状癌 2 31 1 髓样癌 3 1 3
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表 5 CEUS指导FNA对TI-RADS 4类甲状腺恶性结节的诊断
CEUS指导FNA 金标准 Kappa 良性(n=28) 甲状腺乳头状癌(n=40) 髓样癌(n=2) 良性 23 6 0 0.786 甲状腺乳头状癌 3 33 0 髓样癌 2 1 2
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