非高密度脂蛋白胆固醇与维持性血液透析患者并发心血管疾病的关系研究

张树远; 黄永涛; 余雯瑾

doi:10.7619/jcmp.20244504

非高密度脂蛋白胆固醇与维持性血液透析患者并发心血管疾病的关系研究

1.
延安大学咸阳医院心血管内科三病区, 陕西延安, 712000
2.
延安大学咸阳医院心血管内科九病区, 陕西延安, 712000
3.
延安大学咸阳医院脑研所, 陕西延安, 712000

基金项目:

吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金项目 320.675.2023-2-23

详细信息

通讯作者:
黄永涛

中图分类号: R543;R459.5;R446
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出版历程
- 收稿日期: 2024-09-25
- 修回日期: 2024-12-23
- 刊出日期: 2025-03-14

Relationship between non-high-density lipoprotein cholesterol and cardiovascular disease in maintenance hemodialysis patients

1.
the Third Ward of Cardiovascular Medicine, Xianyang Hospital of Yan'an University, Yan'an, Shaanxi, 712000
2.
the Ninth Ward of Cardiovascular Medicine, Xianyang Hospital of Yan'an University, Yan'an, Shaanxi, 712000
3.
Institute of Cerebrovascular Diseases, Xianyang Hospital of Yan'an University, Yan'an, Shaanxi, 712000

摘要

摘要:
目的
探讨非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)与维持性血液透析(MHD)患者并发心血管疾病的关系。
方法
选取124例MHD患者作为研究对象, 根据是否合并心血管疾病分为心血管疾病组(53例)和无心血管疾病组(71例)，比较2组患者的临床资料; 另根据冠状动脉钙化评分(CACS)将患者分为重度钙化组(CACS≥400分, 40例)和非重度钙化组(CACS < 400分, 84例)，比较2组患者的临床资料。采用多因素Logistic回归分析法探讨MHD患者并发心血管疾病的独立危险因素，并通过受试者工作特征(ROC)曲线评估相关指标对MHD并发心血管疾病的预测效能。
结果
心血管疾病组血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、non-HDL-C水平高于无心血管疾病组，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平低于无心血管疾病组，差异均有统计学意义(P < 0.05); 重度钙化组血清总胆固醇、LDL-C、non-HDL-C水平高于非重度钙化组, HDL-C水平低于非重度钙化组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，高水平LDL-C、高水平non-HDL-C均为MHD患者并发心血管疾病的独立危险因素(P < 0.05)。ROC曲线分析结果显示, non-HDL-C、LDL-C预测MHD患者并发心血管疾病的曲线下面积分别为0.858、0.723, 且non-HDL-C的特异度和约登指数均高于LDL-C。
结论
non-HDL-C水平升高是MHD患者并发心血管疾病的独立危险因素，且对MHD患者是否并发心血管疾病具有较高的预测效能。
- 维持性血液透析 /
- 非高密度脂蛋白胆固醇 /
- 心血管疾病 /
- 低密度脂蛋白胆固醇 /
- 冠状动脉钙化
Abstract:
Objective
To investigate the relationship between non-high-density lipoprotein cholesterol (non-HDL-C) and cardiovascular disease (CVD) in maintenance hemodialysis (MHD) patients.
Methods
A total of 124 MHD patients were enrolled and divided into CVD group (53 patients) and non-CVD group (71 patients) based on the presence or absence of CVD. Clinical data between the two groups were compared. Additionally, patients were divided into severe calcification group [coronary artery calcification score (CACS) ≥400, 40 patients] and non-severe calcification group (CACS < 400, 84 patients) based on CACS, and clinical data between these two groups were also compared. Multivariate Logistic regression analysis was used to explore the independent risk factors for CVD in MHD patients, and the predictive performance of related indicators for CVD in MHD patients was assessed using receiver operating characteristic (ROC) curves.
Results
The levels of serum total cholesterol, low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), and non-HDL-C were higher, while the level of high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C) was lower in the CVD group compared with the non-CVD group (P < 0.05). The levels of serum total cholesterol, LDL-C, and non-HDL-C were higher, and the level of HDL-C was lower in the severe calcification group compared with the non-severe calcification group (P < 0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that high levels of LDL-C and non-HDL-C were both independent risk factors for CVD in MHD patients (P < 0.05). ROC curve analysis showed that the areas under the curve for predicting CVD in MHD patients were 0.858 and 0.723 for non-HDL-C and LDL-C, respectively, and non-HDL-C had higher specificity and Youden index than LDL-C.
Conclusion
Elevated non-HDL-C level is an independent risk factor and has high predictive performance for CVD in MHD patients.
- maintenance hemodialysis /
- non-high-density lipoprotein cholesterol /
- cardiovascular disease /
- low-density lipoprotein cholesterol /
- coronary artery calcification

HTML全文

维持性血液透析(MHD)是临床治疗终末期肾脏病的重要方式，可替代受损肾脏实现代谢废物清除、水电解质平衡调节和酸碱平衡维持等功能，从而有效延长患者的生存时间^[1]。MHD患者常伴有矿物质和骨代谢异常，可能诱发冠状动脉钙化，增加心血管事件风险，甚至导致死亡。因此，准确评估MHD患者的心血管事件风险具有重要的临床意义^[2-3]。低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是临床预测MHD患者心血管事件的传统指标，但其预测效能有限，需进一步优化^[4]。除LDL-C外，其他非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)成分(如极低密度脂蛋白胆固醇和中密度脂蛋白胆固醇)亦成为研究热点。non-HDL-C包含所有致动脉粥样硬化的脂蛋白，能更全面地反映残留动脉粥样硬化脂蛋白水平。研究^[5]表明，与单独检测LDL-C相比, non-HDL-C能更准确地预测心血管疾病的发生风险，尤其适用于甘油三酯水平升高、糖尿病和代谢综合征患者。此外, non-HDL-C水平与冠心病、心肌梗死等多种心血管疾病密切相关，且高水平non-HDL-C是心血管疾病预后不良的危险因素^[5-6]。然而，目前关于non-HDL-C与MHD关系的研究较少, non-HDL-C在评估MHD患者心血管事件发生风险中的作用尚不明确。本研究探讨non-HDL-C与MHD患者并发心血管疾病的关系，现报告如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2022年6月在延安大学咸阳医院接受治疗的124例MHD患者作为研究对象。纳入标准: ①患者接受规律透析治疗，使用高通量合成膜透析器进行碳酸氢盐透析，透析频率为3次/周, 4 h/次; ②临床资料完整，并明确检查评估是否存在心血管疾病者; ③年龄18~80岁者。排除标准: ①透析时间不足3个月者; ②合并恶性肿瘤、严重感染性疾病、严重肝脏疾病者; ③无法配合完成相关指标检测者; ④妊娠期或哺乳期妇女。124例患者中，男69例，女55例; 年龄48~67岁，平均(56.56±8.14)岁; 原发疾病包括慢性肾小球肾炎54例、糖尿病肾病50例、慢性间质性肾炎5例、狼疮性肾炎5例、高血压肾病10例; 合并基础疾病包括高血压87例、糖尿病54例; 透析时间为6~35个月，平均(15.64±4.56)个月。本研究经延安大学咸阳医院伦理委员会审批(编号20190009), 且所有患者或其家属对研究内容知情同意。

1.2 分组方法

心血管疾病主要包括症状性心律失常、冠状动脉疾病、大血管动脉粥样硬化性疾病、充血性心力衰竭及缺血性脑卒中等。根据是否合并心血管疾病，将124例患者分为心血管疾病组(53例)和无心血管疾病组(71例)。使用西门子128层螺旋CT测量冠状动脉钙化评分(CACS), 完成胸部CT扫描后，导出冠状动脉左主干、右冠状动脉、左回旋支及左前降支的对应图像，根据Agatston评分标准^[7]评估冠状动脉钙化情况。将CACS≥400分的患者纳入重度钙化组(40例)，将CACS < 400分的患者纳入非重度钙化组(84例)。

1.3 研究方法

通过查阅患者病历，收集性别、年龄、原发疾病、透析时间、高血压、糖尿病及体质量指数(BMI)等一般资料。入院次日清晨抽取患者空腹静脉血10 mL, 以3 000 r/min离心10 min(离心半径8 cm)分离血清，使用日立7600全自动生化分析仪检测白蛋白、肌酐、总胆固醇、三酰甘油、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等。根据血脂检查结果计算non-HDL-C，公式为non-HDL-C(mmol/L)=总胆固醇(mmol/L)-HDL-C(mmol/L)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。non-HDL-C、LDL-C等计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验; 原发疾病、基础疾病等计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用卡方检验。采用多因素Logistic回归分析法探讨MHD患者并发心血管疾病的独立危险因素; 绘制受试者工作特征(ROC)曲线，评估相关指标对MHD并发心血管疾病的预测效能。P < 0.05表示差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 有无心血管疾病患者的临床资料比较

心血管疾病组与无心血管疾病组在性别、年龄、原发疾病、透析时间、高血压、糖尿病、BMI、白蛋白、肌酐、三酰甘油方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 心血管疾病组的总胆固醇、LDL-C、non-HDL-C水平高于无心血管疾病组, HDL-C水平低于无心血管疾病组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。

表 1 有无心血管疾病患者的临床资料比较(x±s)[n(%)]

指标	分类	无心血管疾病组(n=71)	心血管疾病组(n=53)	χ²/t	P
性别	男	39(54.93)	30(56.60)	0.034	0.853
	女	32(45.07)	23(43.40)
年龄/岁		55.46±7.31	58.03±8.64	1.791	0.076
原发疾病	慢性肾小球肾炎	32(45.07)	22(41.51)	0.162	0.922
	糖尿病肾病	28(39.44)	22(41.51)
	其他	11(15.49)	9(16.98)
透析时间/月		15.14±4.38	16.32±5.15	1.843	0.068
基础疾病	高血压	48(67.61)	39(73.58)	0.518	0.472
	糖尿病	30(42.25)	24(45.28)	0.113	0.736
BMI/(kg/m²)		22.43±2.41	23.16±2.58	1.619	0.108
实验室指标	白蛋白/(g/L)	37.33±4.05	36.12±3.39	1.762	0.081
	肌酐/(μmmol/L)	809.54±127.46	843.15±153.48	1.331	0.186
	总胆固醇/(mmol/L)	5.11±1.06	5.56±1.23	2.183	0.031
	三酰甘油/(mmol/L)	1.46±0.25	1.54±0.31	1.590	0.114
	LDL-C/(mmol/L)	3.02±0.35	3.33±0.36	4.820	< 0.001
	HDL-C/(mmol/L)	1.46±0.23	1.34±0.18	3.146	0.002
	non-HDL-C/(mmol/L)	3.65±0.44	4.22±0.48	6.864	< 0.001
BMI: 体质量指数; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; non-HDL-C: 非高密度脂蛋白胆固醇。

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2.2 重度钙化组与非重度钙化组患者的临床资料比较

重度钙化组与非重度钙化组在性别、年龄、原发疾病、透析时间、高血压、糖尿病、BMI、白蛋白、肌酐及三酰甘油方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05); 重度钙化组的总胆固醇、LDL-C、non-HDL-C水平高于非重度钙化组, HDL-C水平低于非重度钙化组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。

表 2 重度钙化组与非重度钙化组患者的临床资料比较(x±s)[n(%)]

指标	分类	非重度钙化组(n=84)	重度钙化组(n=40)	χ²/t	P
性别	男	44(52.38)	25(62.50)	1.124	0.289
	女	40(47.62)	15(37.50)
年龄/岁		55.81±7.38	58.12±8.71	1.596	0.113
原发疾病	慢性肾小球肾炎	38(45.24)	16(40.00)	1.773	0.412
	糖尿病肾病	35(41.67)	15(37.50)
	其他	11(13.10)	9(22.50)
透析时间/月		15.28±4.43	16.41±5.17	1.308	0.193
基础疾病	高血压	60(71.43)	27(67.50)	0.200	0.655
	糖尿病	38(45.24)	16(40.00)	0.302	0.582
BMI/(kg/m²)		22.52±2.45	23.20±2.59	1.492	0.138
实验室指标	白蛋白/(g/L)	37.11±4.01	36.19±3.36	1.353	0.179
	肌酐/(μmmol/L)	817.79±131.37	836.74±150.33	0.747	0.457
	总胆固醇/(mmol/L)	5.16±1.08	5.61±1.26	2.137	0.035
	三酰甘油/(mmol/L)	1.48±0.27	1.53±0.30	0.973	0.333
	LDL-C/(mmol/L)	3.05±0.36	3.36±0.39	4.577	< 0.001
	HDL-C/(mmol/L)	1.46±0.24	1.30±0.16	4.204	< 0.001
	non-HDL-C/(mmol/L)	3.70±0.45	4.31±0.51	7.052	< 0.001

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2.3 MHD患者并发心血管疾病的危险因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，将MHD患者是否并发心血管疾病作为因变量(是=1, 否=0), 纳入多因素Logistic回归分析。分析结果显示，高水平LDL-C、高水平non-HDL-C均为MHD患者并发心血管疾病的独立危险因素(P < 0.05), 见表 3。

表 3 MHD患者并发心血管疾病的多因素Logistic回归分析结果

变量	β	SE	Wald χ²	P	OR	95%CI
LDL-C	0.658	0.309	4.535	0.033	1.931	1.054~3.538
non-HDL-C	0.843	0.331	6.486	0.011	2.323	1.214~4.445
常数项	0.264	0.112	5.556	0.018	1.302	—

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2.4 non-HDL-C、LDL-C对MHD患者并发心血管疾病的预测效能

ROC曲线分析结果显示, non-HDL-C、LDL-C预测MHD患者并发心血管疾病的曲线下面积分别为0.858(95%CI: 0.793~0.923)、0.723(95%CI: 0.631~0.815), 且non-HDL-C的特异度和约登指数均高于LDL-C, 表明non-HDL-C在预测MHD患者并发心血管疾病方面更具优势，见表 4、图 1。

表 4 non-HDL-C、LDL-C对MHD患者并发心血管疾病的预测效能

指标	AUC(95%CI)	敏感度	特异度	约登指数	截断值
non-HDL-C	0.858(0.793~0.923)	0.803	0.792	0.595	3.98 mmol/L
LDL-C	0.723(0.631~0.815)	0.831	0.604	0.435	3.17 mmol/L

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图 1 non-HDL-C、LDL-C预测MHD患者并发心血管疾病的ROC曲线

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3. 讨论

与普通人群相比，MHD患者更易发生冠状动脉钙化。一项纳入154例MHD患者的研究^[7]显示, 60.4%的患者存在冠状动脉钙化，其中29.2%为重度钙化。由于肾功能显著受损, MHD患者易出现磷代谢紊乱，在高磷坏境下Wnt/β-catenin通路被激活，进而诱导血管平滑肌细胞发生表型转换，促进钙化形成，增加心血管疾病风险^[8]。心血管疾病是MHD患者死亡的主要原因，研究^[9]分析210例MHD患者的死亡原因后发现，心血管疾病占比高达48.5%, 是患者死亡的首位病因。由此可见，心血管疾病会对MHD患者的生命安全构成严重威胁。

LDL-C水平过高已被公认为是心血管疾病的危险因素(LDL-C在血管壁内膜层积聚并被氧化，促进泡沫细胞形成，进而导致动脉粥样硬化发生与发展，增加心血管疾病风险)，因此降低LDL-C水平是目前临床防治心血管疾病时降脂治疗的关键目标^[10]。然而，有研究^[11]发现，即使将急性冠状动脉综合征患者的LDL-C水平降至1.4 mmol/L, 仍有32.7%的患者在6年内发生心血管事件，表明除LDL-C外，心血管疾病还存在其他风险因素。non-HDL-C的概念于2001年由美国国家胆固醇教育计划提出，包含LDL-C、中间密度脂蛋白胆固醇、极低密度脂蛋白固醇、脂蛋白a、乳糜微粒及其他脂蛋白微粒^[12]。目前, non-HDL-C对心血管疾病的促进作用已受到临床重视。欧洲心脏病学会和欧洲动脉硬化学会建议，心血管疾病高危风险患者应将non-HDL-C水平控制在2.2 mmol/L以下，以降低疾病发生风险^[13]。

动脉粥样硬化斑块破损是急性血栓形成的主要原因，而高水平non-HDL-C是动脉粥样硬化斑块破损的危险因素^[14]。BRUNNER F J等^[15]对基线期无心血管疾病人群进行长期随访后发现, non-HDL-C表达水平与心血管疾病密切相关, non-HDL-C水平降低50%可显著降低75岁时心血管疾病风险，且降低越早，风险越低。HU H等^[16]纳入基线期无心血管疾病人群(63 814例)进行8年随访后发现, non-HDL-C水平升高与心肌梗死发病风险增加呈正相关。另有研究^[17]发现，慢性肾脏病患者的non-HDL-C水平过高是后期心血管事件发生的危险因素。本研究结果显示，重度钙化组的non-HDL-C水平显著高于非重度钙化组，提示non-HDL-C水平与MHD患者冠状动脉钙化情况有关。ARMSTRONG M K等^[18]分析青春期(12~18岁)人群的non-HDL-C水平后发现，青春期non-HDL-C水平过高会增加成年后冠状动脉钙化风险。本研究还发现，心血管疾病组的non-HDL-C水平显著高于无心血管疾病组，且高水平non-HDL-C是MHD患者并发心血管疾病的独立危险因素，表明MHD患者的non-HDL-C水平与心血管疾病密切相关。ROC曲线分析结果显示, non-HDL-C对MHD患者并发心血管疾病的预测效能较高，曲线下面积为0.858(95%CI: 0.793~0.923), 且其特异度和约登指数均高于LDL-C, 表明non-HDL-C在预测MHD患者并发心血管疾病方面更具优势。与LDL-C相比, non-HDL-C包含更多的致动脉粥样硬化的脂代谢成分，如极低密度脂蛋白固醇、脂蛋白a、乳糜微粒等，这些成分均可促进动脉粥样硬化的发生与发展^[19-21], 因此理论上non-HDL-C可能是心血管疾病更好的预测因子。相关研究^[22]比较non-HDL-C与LDL-C对健康人群远期心血管事件发生风险的预测价值后发现, non-HDL-C的预测效能更强，其水平每升高30 mg/dL, 心血管事件发生率增加31%。

综上所述, MHD患者的non-HDL-C水平与冠状动脉钙化情况及心血管疾病密切相关，高水平non-HDL-C是MHD患者并发心血管疾病的独立危险因素，且non-HDL-C对MHD患者并发心血管疾病具有较高的预测效能。然而，本研究纳入的样本量相对较少，且为单中心数据，可能影响研究结果的代表性和普适性，因此本研究所得结论尚需大样本量、多中心研究进一步验证。

图 1 non-HDL-C、LDL-C预测MHD患者并发心血管疾病的ROC曲线

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表 1 有无心血管疾病患者的临床资料比较(x±s)[n(%)]

指标	分类	无心血管疾病组(n=71)	心血管疾病组(n=53)	χ²/t	P
性别	男	39(54.93)	30(56.60)	0.034	0.853
	女	32(45.07)	23(43.40)
年龄/岁		55.46±7.31	58.03±8.64	1.791	0.076
原发疾病	慢性肾小球肾炎	32(45.07)	22(41.51)	0.162	0.922
	糖尿病肾病	28(39.44)	22(41.51)
	其他	11(15.49)	9(16.98)
透析时间/月		15.14±4.38	16.32±5.15	1.843	0.068
基础疾病	高血压	48(67.61)	39(73.58)	0.518	0.472
	糖尿病	30(42.25)	24(45.28)	0.113	0.736
BMI/(kg/m²)		22.43±2.41	23.16±2.58	1.619	0.108
实验室指标	白蛋白/(g/L)	37.33±4.05	36.12±3.39	1.762	0.081
	肌酐/(μmmol/L)	809.54±127.46	843.15±153.48	1.331	0.186
	总胆固醇/(mmol/L)	5.11±1.06	5.56±1.23	2.183	0.031
	三酰甘油/(mmol/L)	1.46±0.25	1.54±0.31	1.590	0.114
	LDL-C/(mmol/L)	3.02±0.35	3.33±0.36	4.820	< 0.001
	HDL-C/(mmol/L)	1.46±0.23	1.34±0.18	3.146	0.002
	non-HDL-C/(mmol/L)	3.65±0.44	4.22±0.48	6.864	< 0.001
BMI: 体质量指数; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; non-HDL-C: 非高密度脂蛋白胆固醇。

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表 2 重度钙化组与非重度钙化组患者的临床资料比较(x±s)[n(%)]

指标	分类	非重度钙化组(n=84)	重度钙化组(n=40)	χ²/t	P
性别	男	44(52.38)	25(62.50)	1.124	0.289
	女	40(47.62)	15(37.50)
年龄/岁		55.81±7.38	58.12±8.71	1.596	0.113
原发疾病	慢性肾小球肾炎	38(45.24)	16(40.00)	1.773	0.412
	糖尿病肾病	35(41.67)	15(37.50)
	其他	11(13.10)	9(22.50)
透析时间/月		15.28±4.43	16.41±5.17	1.308	0.193
基础疾病	高血压	60(71.43)	27(67.50)	0.200	0.655
	糖尿病	38(45.24)	16(40.00)	0.302	0.582
BMI/(kg/m²)		22.52±2.45	23.20±2.59	1.492	0.138
实验室指标	白蛋白/(g/L)	37.11±4.01	36.19±3.36	1.353	0.179
	肌酐/(μmmol/L)	817.79±131.37	836.74±150.33	0.747	0.457
	总胆固醇/(mmol/L)	5.16±1.08	5.61±1.26	2.137	0.035
	三酰甘油/(mmol/L)	1.48±0.27	1.53±0.30	0.973	0.333
	LDL-C/(mmol/L)	3.05±0.36	3.36±0.39	4.577	< 0.001
	HDL-C/(mmol/L)	1.46±0.24	1.30±0.16	4.204	< 0.001
	non-HDL-C/(mmol/L)	3.70±0.45	4.31±0.51	7.052	< 0.001

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表 3 MHD患者并发心血管疾病的多因素Logistic回归分析结果

变量	β	SE	Wald χ²	P	OR	95%CI
LDL-C	0.658	0.309	4.535	0.033	1.931	1.054~3.538
non-HDL-C	0.843	0.331	6.486	0.011	2.323	1.214~4.445
常数项	0.264	0.112	5.556	0.018	1.302	—

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表 4 non-HDL-C、LDL-C对MHD患者并发心血管疾病的预测效能

指标	AUC(95%CI)	敏感度	特异度	约登指数	截断值
non-HDL-C	0.858(0.793~0.923)	0.803	0.792	0.595	3.98 mmol/L
LDL-C	0.723(0.631~0.815)	0.831	0.604	0.435	3.17 mmol/L

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