Application analysis of the 3N linked care model among caregivers of leukemia patients
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摘要:目的
探讨在白血病患者照顾者中应用3N链接照顾模式的效果。
方法选取急性白血病患者照顾者96例，按照随机抽签法分为观察组和对照组，每组48例。观察组采取3N链接照顾模式，对照组采用常规照顾模式，比较2组照顾者的心理弹性、照顾负担、护理结局。
结果干预后观察组Connor Davidson心理弹性量表(CD-RISC)总分为(105.23±6.24)分，高于对照组的(91.20±5.06)分，干预后观察组无负担比例高于对照组，轻度负担、中度负担、重度负担比例低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05); 观察组护理结局总分为(28.54±2.36)分，高于对照组的(21.05±1.42)分，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论在白血病患者照顾者中应用3N链接照顾模式，有助于提高照顾者的心理弹性水平，降低照顾负担，改善护理结局。
Abstract:ObjectiveTo explore the effectiveness of applying 3N linked care model among caregivers of leukemia patients.
MethodsA total of 96 caregivers of acute leukemia patients were selected and randomly divided into observation groupand control group using a random lottery method, with 48 caregivers in each group. The observation group received the 3N linked care model, while the control group received routine care. Psychological resilience, caregiving burden, and nursing outcomes were compared between the two groups.
ResultsAfter intervention, the total score on the Connor Davidson Resilience Scale (CD-RISC) in the observation group was higher than that in the control group[(105.23±6.24) versus (91.20±5.06), P < 0.05]. After intervention, the proportion of caregivers with no burden in the observation group was significantly higher than that in the control group, while the proportions of mild, moderate, and severe burdens were significantly lower (P < 0.05). The total nursing outcome score in the observation group was higher than that in the control group[(28.54±2.36) versus (21.05±1.42), P < 0.05].
ConclusionThe application of 3N linked care model among caregivers of leukemia patients helps improve caregivers' levels of psychological resilience, reduce their caregiving burden, and enhance nursing outcomes.
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急性白血病是造血系统恶性增殖性疾病，以急性淋巴细胞白血病、急性髓系白血病较为常见[1-2]。急性白血病患者一旦确诊后，需要面临长期持续的化疗，期间受疾病、化疗药物毒副反应的影响，出现恶心呕吐、疲劳甚至急性胰腺炎、静脉血栓栓塞等并发症，严重影响患者医疗计划的开展，增加医疗相关费用，甚至可能导致死亡[3]。长期化疗期间患者自我管理能力较低，易出现悲伤、抑郁等心理社会问题，也为患者生存质量带来负面影响，因此照顾者在患者住院过程中的作用不容忽视。照顾者角色紧张核心内容是指家庭照顾者在担任照顾这一角色时感受到的困境[4-5]。家庭照顾者在照护过程中常负责多项内容、担任多种角色，因此在护理需求无法全部覆盖时，容易产生或加剧家庭关系或角色之间的矛盾与冲突，影响家庭照顾者结局状态。3N链接涵盖护理诊断(ND/NANDA-1)、护理结局分类(NOC)、护理措施分类(NIC)3个部分，三者有机链接，呈现了研究对象潜在或已经存在的问题，与措施开展后希望改善或解决的结局，与改善或解决问题的护理活动之前的关系，也呈现了其所期望的结局与实施护理活动之间的关系[6-7]。本研究将3N链接照顾模式用于急性白血病患者照顾者，以期为急性白血病患者的家庭照顾管理提供临床依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2022年5月—2023年5月收治的96例急性白血病患者照顾者。急性白血病患者纳入标准: ①符合急性白血病诊断标准[8]; ②处于诱导化疗期; ③至少有1名固定的家庭照顾者; ④患者知情同意研究内容并签署同意书。急性白血病患者照顾者纳入标准: ①有明确的“照顾者紧张角色”护理诊断; ②照顾者为患者父母/儿女，承担主要照顾责任; ③沟通无障碍。排除标准: ①合并有急性白血病以外的其他严重内外科疾病者; ②患者照顾者为有偿照顾; ③患者照顾者近3个月内发生过重大疾病或应激事件。剔除标准: ①患者照顾者在照顾期间发生重大疾病或应激事件; ②患者照顾者未完成研究、主动要求退出。按随机抽签法将患者照顾者分为观察组与对照组，每组48例。观察组患者照顾者，男20例、女28例，年龄30~50岁，平均(42.31±1.05)岁; 教育水平为小学及初中18例、高中及大学30例; 家庭经济水平为平均年收入 < 5万元人民币15例、平均年收入≥5万元人民币33例; 照顾时间1~5年，平均(2.64±0.34)年。对照组患者照顾者，男22例、女26例，年龄32~48岁，平均(41.82±1.22)岁; 教育水平为小学及初中21例、高中及大学27例; 家庭经济水平为平均年收入 < 5万元人民币22例、平均年收入≥5万元人民币26例; 照顾时间2~5年，平均(2.64±0.34)年。2组患者照顾者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 对照组:
采用常规护理，对患者照顾者开展常规急性白血病疾病相关诊疗知识、家庭照顾知识宣教，指导照顾者掌握出血、感染、疼痛等症状护理以及口腔、肛门与PICC相关护理，在符合医院规章制度基础上予以患者照顾者一定的人文关怀。
1.2.2 观察组:
接受3N链接照顾模式。(1) 建立3N链接照顾小组。选取血液科临床经验丰富的医师3名、护士5名，召开组内护理会议，由医师负责开展3N链接理论知识培训，理论知识包括护理诊断、收集有效相关资料、资料的整理归纳、区别护理诊断和合作性问题、优先诊断的选择; 将培训纳入绩效考核范畴，直至全员通过; 培训结束后依据3N链接框架，即对家庭照顾者进行评估-确定护理诊断-护理结局评分-实施护理措施-问题解决，由责任护士对急性白血病患者照顾者进行护理诊断，与照顾者共同制定其需要改善或解决的问题，制订需要达到的护理结局; 再依据急性白血病患者照顾者需要达到的护理结局制订护理措施。(2) 3N链接照顾模式相关措施的制订。①护理结局确定: 参照《护理结局分类》[9]中的诊断结局，包含照顾者情绪健康、照顾者生活方式紊乱等9个内容，根据不同的护理结局指导后续护理措施的制订。②护理措施确定: 参照《链接NANDA、NOC、NIC》第2版中护理结局及对应护理措施形成，经小组讨论最终纳入生理、行为、安全、家庭、健康系统5个部分，查阅资料，咨询血液病专科专家、3N链接相关专家制订3N链接干预手册，包括支持生理功能护理、支持内环境稳态调节护理、支持心理社会功能护理、支持家庭护理，由2位高年资血液病护理学专家对该内容进行评价、修改并最终确定。③ 3N链接照顾模式的实施: 干预时间为每周二、周四，每次干预时间30~60 min, 严格参照评估、诊断、计划、实施、评价流程。
1.2.3 质量管理:
研究团队均提前经过统一培训，通过查阅文献资料、组内讨论确保干预流程的规范性，控制2组照顾者分别在不同的病房，干预期间互不影响，对观察组的干预严格按照护理程序的步骤开展，一致对待照顾者，保证干预的独立性及有效性。
1.3 观察指标
1.3.1 照顾者心理弹性:
干预前后采用Connor Davidson心理弹性量表(CD-RISC), 从乐观性、坚韧性、力量性3个维度评价，总共25个条目，共125分，得分与心理弹性呈正相关[10]。
1.3.2 照顾者照顾负担:
干预后以Zarit护理者负担量表(ZBI)评估，包括个人负担、责任负担，共22个条目，总分88分，得分 < 20分为基本无负担, 20~ < 40分为轻度负担, 40~ < 60分为中度负担, ≥60分为重度负担[11]。
1.3.3 照顾者护理结局:
干预后采用护理照顾者结局量表，共8个条目，总分40分，得分与照顾者结局呈正相关[12]。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 22.0统计软件分析，照顾负担以[n(%)]表示，行χ2检验，等级资料采用秩和检验; CD-RISC、护理结局等以(x±s)表示，采用t检验, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组照顾者心理弹性比较
干预后，观察组乐观性、力量性、坚韧性得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组照顾者心理弹性得分比较(x±s)分 组别 n 时点 乐观性 力量性 坚韧性 总分 对照组 48 干预前 20.86±2.12 23.12±3.10 24.78±2.22 72.05±4.69 干预后 23.05±2.65* 28.14±4.52* 30.21±2.14* 91.20±5.06* 观察组 48 干预前 21.05±2.36 22.78±3.47 25.17±2.16 71.85±5.12 干预后 30.28±3.15*# 32.05±5.10*# 35.02±2.47*# 105.23±6.24*# 与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 2组照顾者照顾负担比较
干预前, 2组照顾者照顾负担等级比较，差异无统计学意义(P>0.05); 干预后, 2组照顾者照顾负担等级均减轻，且观察组照顾者照顾负担等级优于对照组，其中观察组干预后无负担比例高于对照组，轻度负担、中度负担、重度复负担比例低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组照顾者照顾负担比较[n(%)]组别 n 时点 无负担 轻度负担 中度负担 重度负担 对照组 48 干预前 0 0 28(58.33) 20(41.67) 干预后 12(25.00)* 9(18.75)* 19(39.58)* 8(16.67)* 观察组 48 干预前 0 0 31(64.58) 17(35.42) 干预后 26(54.17)*# 5(10.42)*# 12(25.00)*# 5(10.42)*# 与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.3 2组照顾者护理结局比较
观察组情绪健康、与患者关系、直接照顾、间接照顾、角色表现得分及总分均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组照顾者护理结局得分比较(x±s)分 护理结局 时点 观察组(n=48) 对照组(n=48) 情绪健康 干预前 2.35±0.31 2.30±0.28 干预后 3.55±0.35* 3.12±0.25 生活方式 干预前 2.45±0.26 2.41±0.22 干预后 3.23±0.21 3.19±0.18 与患者关系 干预前 2.61±0.15 2.57±0.21 干预后 3.42±0.31* 3.06±0.25 直接照顾 干预前 2.38±0.20 2.42±0.19 干预后 3.31±0.26* 3.06±0.15 间接照顾 干预前 2.46±0.28 2.39±0.30 干预后 3.25±0.31* 2.85±0.26 照顾者身体健康 干预前 2.19±0.15 2.22±0.18 干预后 3.16±0.42 3.20±0.38 照顾者安康 干预前 2.38±0.22 2.32±0.18 干预后 3.21±0.37 3.25±0.34 角色表现 干预前 2.20±0.23 2.15±0.19 干预后 3.36±0.25* 3.12±0.16 总分 干预前 25.31±1.36* 25.12±1.42 干预后 28.54±2.36 21.05±1.42 与对照组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
白血病患者的照顾者往往存在一定的心理问题，其中以“照顾者角色紧张”最为常见，即指个体在为他人提供照顾的过程中出现的躯体、情感、社会和经济上的沉重负担，属于照顾者不良状态的一种。白血病病情严重、护理重点较多，患者所需的日常陪护需要大量的时间和精力，导致照顾者具有较大的心理压力及照顾负担，同时也会影响日常护理陪床效率[13]。国外针对照顾者多注重其精神需求，为了改善照顾者的角色紧张现状，常采用照顾知识指导、支持小组干预、家庭教育等模式给予帮助，从而改善照顾者的心理状态，提高其照顾能力[14-15]。
3N链接是将护理诊断分类、护理结局分类和护理措施分类有机链接，能够帮助照顾者了解陪护需求，通过对患者现存或潜在问题进行分析，实施一系列希望改善护理结局的措施，整体改善照顾者的紧张、焦虑等负面心理[16-17]。本研究在观察组中应用3N链接照顾模式，干预后观察组CD-RISC表中乐观性、力量性、坚韧性得分及总分均较高。3N链接照顾模式基于临床实践，严格按照理论实践依据开展角色强化、行为矫正、护理指导，由此提高了照护能力，改善了照顾者的心理弹性。家庭照顾者具备规范的护理能力对于白血病患者的病情稳定有着重要的作用，照顾者能力越高，问题解决能力就越强，从而为患者提供更好的照护服务。观察组干预后无负担比例高于对照组，轻度负担、中度负担、重度复负担比例低于对照组，提示3N链接照顾模式能够降低照顾者的照顾负担。3N链接护理方案能够给予照护者能量管理、营养管理、情绪支持等干预，从而对照顾者起到了乐观积极的健康心理引导，以降低照顾者的整体负担感。本研究显示，观察组情绪健康、与患者关系、直接照顾、间接照顾、角色表现及总分均高于对照组，提示观察组护理结局较好。护理结局的得分反映了照顾者状态的变化，通过实施相应的干预措施，给予照顾者专业的指导建议，帮助其自我调整、行为矫正，促进其作为照顾者整体身心状态的改善，注重护理细节，提高了人文关怀和护患之间有效沟通，促进临床护理工作顺利展开[18-19]。李菲菲等[20]应用3N链接护理方案，结果显示有助于改善老年脑卒中患者照顾者的结局，与本研究结论相似。
综上所述, 3N链接照顾模式能够显著提升白血病患者照顾者心理弹性水平，降低照顾负担，改善患者照顾者护理结局。
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表 1 2组照顾者心理弹性得分比较(x±s)
分 组别 n 时点 乐观性 力量性 坚韧性 总分 对照组 48 干预前 20.86±2.12 23.12±3.10 24.78±2.22 72.05±4.69 干预后 23.05±2.65* 28.14±4.52* 30.21±2.14* 91.20±5.06* 观察组 48 干预前 21.05±2.36 22.78±3.47 25.17±2.16 71.85±5.12 干预后 30.28±3.15*# 32.05±5.10*# 35.02±2.47*# 105.23±6.24*# 与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 
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表 2 2组照顾者照顾负担比较[n(%)]
组别 n 时点 无负担 轻度负担 中度负担 重度负担 对照组 48 干预前 0 0 28(58.33) 20(41.67) 干预后 12(25.00)* 9(18.75)* 19(39.58)* 8(16.67)* 观察组 48 干预前 0 0 31(64.58) 17(35.42) 干预后 26(54.17)*# 5(10.42)*# 12(25.00)*# 5(10.42)*# 与干预前比较, * P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组照顾者护理结局得分比较(x±s)
分 护理结局 时点 观察组(n=48) 对照组(n=48) 情绪健康 干预前 2.35±0.31 2.30±0.28 干预后 3.55±0.35* 3.12±0.25 生活方式 干预前 2.45±0.26 2.41±0.22 干预后 3.23±0.21 3.19±0.18 与患者关系 干预前 2.61±0.15 2.57±0.21 干预后 3.42±0.31* 3.06±0.25 直接照顾 干预前 2.38±0.20 2.42±0.19 干预后 3.31±0.26* 3.06±0.15 间接照顾 干预前 2.46±0.28 2.39±0.30 干预后 3.25±0.31* 2.85±0.26 照顾者身体健康 干预前 2.19±0.15 2.22±0.18 干预后 3.16±0.42 3.20±0.38 照顾者安康 干预前 2.38±0.22 2.32±0.18 干预后 3.21±0.37 3.25±0.34 角色表现 干预前 2.20±0.23 2.15±0.19 干预后 3.36±0.25* 3.12±0.16 总分 干预前 25.31±1.36* 25.12±1.42 干预后 28.54±2.36 21.05±1.42 与对照组比较, * P < 0.05。
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