胰腺分裂源于胚胎发育异常，导致腹侧与背侧胰管未完全融合^[1]。此状况通常无症状，但在炎症、结石或胰液黏稠度增加时可引发急慢性胰腺炎及腹痛，即胰腺分裂症(PD)^[2], 其发病率在普通人群中为5%~12%, 在儿童胰腺炎患者中高达25%^[3-4]。经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是诊断和治疗儿童PD的有效方法之一，而外科手术被视为最终解决方案。采用保留十二指肠、胆总管及Oddi′s括约肌的胰头整块切除术(DCOPPHTR), 在确保消化道功能的前提下，可有效改善患儿术后生活质量^[5-6]。该技术不仅避免了传统手术对机体正常结构的破坏，还通过切除纤维化的胰头组织进一步提升了疗效^[7]。针对1例反复发作胰腺炎伴胰管结石的PD患儿，本科实施了7 d术前预康复和14 d术后综合管理，包括多学科团队(MDT)协作、精准容量管理、动态血糖监测、早期活动促进恢复、个性化营养支持及心理护理等措施。术后6个月随访显示，患儿胰腺炎未复发且生活质量显著提升，现将护理经验报告如下。

1.   临床资料

1.1   一般资料

患儿，女, 6岁6个月，因“反复脐周疼痛不适3余年”于2023年7月外院就诊，完善相关检查提示慢性胰腺炎、胰腺分裂、胰管狭窄。外院行ERCP及胰管支架置入术，术后反复发作胰腺炎。2023年12月再次行ERCP联合胰管支架置换术。患儿出院后仍有间断性脐周疼痛。2023年12月18日以“胰腺分裂症”来本院就诊，收入科室。患儿一般情况良好，较同龄儿童偏轻，既往体健，无家族史及药物过敏史。入院体格检查: 神志清楚，生命体征正常，心肺及腹部查体未见明显异常，实验室检查正常。上腹部增强CT示: 胰腺形态尚可，实质小钙化灶，胰管内小结石可能(慢性胰腺炎表现: 胰管结石)。

1.2   诊疗及转归

入院完善检查并经MDT及全科共同讨论后拟行外科开腹DCOPPHTR手术治疗。术前积极实施预康复，加强与患儿及家属的沟通交流，取得积极配合，增强患儿的身心准备度。患儿在全麻下接受DCOPPHTR手术，术后在快速康复理念(ERAS)指导下进行医护精细化管理，患儿康复迅速，恢复好，于2024年1月8日保留胰管支撑引流管出院。出院随访至今，术前症状未复发且患儿生活质量显著提高。

2.   护理

2.1   术前预康复策略

预康复策略是对择期手术患者术前采取的一系列集束化干预措施，包括心肺功能锻炼、营养支持、心理护理等。研究^[8]表明，患者围术期身体功能状态、心肺耐力、心理状态及出院后生活质量可以通过预康复策略得到极大改善。患儿年龄小，认知及理解力、自我感受表达能力较差，欠缺主动配合度，因此与患儿家属共同制订并实施预康复计划。每天耐心指导患儿平地行走2次，每次活动约20 min; 指导并鼓励患儿吹气球，加强呼吸功能锻炼, 3次/d, 20下/次。每完成一次训练给予表扬及鼓励; 重视患儿心理护理，与患儿一起做游戏，看喜欢的漫画及视频，建立信任的伙伴关系; 采用图片及动画的形式向患儿及家属展示手术注意事项，加强术前营养支持，及时与患儿家属沟通交流，取得患儿及家属的积极配合，加强患儿的身心准备度。

2.2   术后精准化容量管理

本例患儿手术复杂、创伤较大，手术并发症发生率高，精细准确的容量管理策略可预防肺水肿及心力衰竭的发生，利于患儿心肺功能的恢复^[9]。根据患儿的病情、治疗及生理需求，医护一体化共同制订目标导向型容量管理策略^[10]。患儿中心静脉压(CVP)维持在5~8 cmH₂O, 严格控制液体出入量，每天总输入量等基本等同于排出量，维持液体出入动态平衡，避免心、脑、肾等重要器官灌注不足或循环负荷过重。①关注术中出入量、血红蛋白指标，术后立即评估容量平衡情况，及时制订补液策略。②术后采用输液泵及经微量泵匀速输入各种治疗药物，控制输液速度为50~60 mL/h^[11], 记录出入量。③食物含水量通过食物含水量表进行换算，饮水量使用空针进行测量，引流液、尿液采用量杯，大便使用微量称; 精确地记录患儿的出入量，以预防液体超负荷^[9]。④采用静脉缓慢滴注人血白蛋白等胶体溶液与静脉注射呋塞米利尿剂相结合的方式来保持液体零平衡。⑤动态监测容量指标，每2 h监测CVP, 维持在5~8 cmH₂O, 血乳酸水平0.5~1.7 mmol/L, 尿量0.5~1.0 mL/(kg·h), 根据以上容量指标及时调整补液方案。本例患儿术后CVP及血乳酸水平均波动在目标范围内，尿量正常，循环稳定，无低血容量性休克、急性肺水肿、肾衰竭等不良反应及术后并发症发生。

2.3   采用动态血糖监测管理

儿童患者术后发生低血糖及高血糖的风险增加，应适当补充含糖液体，在补液过程中密切监测血糖水平^[12]。动态血糖监测系统(CGMS)可全天动态监测患者血糖变化，同时可避免患者针刺手指的疼痛不适体验，对减少患者低血糖恐惧感亦有积极影响^[13]。由于该患儿手术切除20%的胰腺组织，因此血糖变化的监测与处理对其预后显得更为关键。本例患儿于术后第1天启用瞬感动态血糖监测装置，设定血糖控制目标范围为5.0~10.0 mmol/L, 实时动态监测患儿血糖值及波动趋势，及早预防低血糖及高血糖的发生。在血糖＜3.9 mmol/L时，禁食期间遵医嘱予5%或10%葡萄糖注射液静脉滴注维持血糖稳定; 开始进食后，指导患儿口服糖果及进食; 同时根据患儿每日进食量及时调整葡萄糖摄入及胰岛素比例，使患儿血糖控制在目标范围内。本例患儿术后血糖波动在3.7~9.1 mmol/L, 发生了1次无症状性低血糖，并立即予以处理，未对患儿造成伤害，住院期间无高血糖发生，患儿内分泌功能处于稳定的状态，有利于促进患儿伤口的愈合。

2.4   制订个性化早期活动方案

术后早期活动能减少术后肺部感染、肺不张的发生，促进胃肠功能恢复^[14]。患儿术后1~3 d, 采用阿片类及非甾体类抗炎药进行多模式镇痛及预防性镇痛^[15], 使用修订版Wong-Baker面部表情疼痛评估法(FPS-R)评估患儿疼痛，疼痛评分控制在0~3分，有利于患者早期活动。制订患儿每日活动目标，协助并指导患儿早期活动。术后当天，卧床期间协助患儿翻身，指导患儿行肢体功能活动; 术后第1天，指导并协助患儿取半卧位及床上坐位，每日4次，每次20~30 min; 术后第2天，床边坐起，每日2次，每次15~20 min, 协助并指导患儿下床活动，行床旁站立及行走，每日2次，每次10~15 min; 术后第3天，协助并指导患儿于病区内走动，每日3次，每次20~30 min, 促进了患儿胃肠功能恢复，于术后第2天排气，第3天排便。同时，在术后第2、3天分别拔除胃管、尿管，术后第5天拔除腹腔引流管，术后第8天仅保留胰管引流管，有助于患儿早期经口进食、下床活动及快速康复。

2.5   制订个性化多学科团队营养支持方案

患儿的营养摄入受手术创伤、药物及疾病等因素影响较大，外科手术可增加其营养不良的风险，尽早开始个性化的多学科团队营养支持对患儿术后快速康复大有益处^[16]。本例患儿术前血清白蛋白浓度为42.8 g/L, 前白蛋白164.6 mg/L, 身高115 cm, 体质量19 kg。科室医护人员联合营养治疗师每周使用儿童营养状况和生长障碍筛查工具^[16](STRONGkids)评估其营养风险，每日监测患儿体质量。本例患儿术后由院内专业营养师进行营养评估，营养风险为重度，建议患儿能量摄入量为55~60 kcal/(kg·d)。术后1~3 d, 考虑患儿尚需禁食，故给予肠外营养支持，氨基酸每日摄入量为1.0~2.0 g/kg, 脂肪乳为每日≤3.0 g/kg^[17], 肠外营养期间密切观察患儿有无皮疹、发热、高脂血症等并发症，动态监测患儿血糖。每日测量患儿体质量，定期监测血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白浓度、血红蛋白等营养指标。术后第4天，经专业营养治疗师评估患儿无肠内营养禁忌证后，采用肠内营养联合部分肠外营养进行营养支持治疗。胰腺术后患儿发生消化道并发症风险较高，根据营养师建议，予以整蛋白型营养液200 mL口服, 2次/d; 益生菌1支, 2次/d, 患儿未出现呕吐、腹胀、腹泻等症状。随后逐日增加口服喂养量，逐步增加蒸蛋、蒸鱼、瘦肉泥等低脂富含优质蛋白类食物; 术后第10天，患儿的口服摄入量达到其能量需求，停止肠外营养。患儿STRONGkids评分为2分，体质量增加至19.2 kg。本例患儿术后每天能量摄入达标率在90%以上。出院时，患儿体质量增加至19.6 kg, 白蛋白浓度为47.8 g/L, 前白蛋白200 mg/L, 较前有所改善。

2.6   重视心理护理措施

围术期开展个性化心理护理可减轻患儿术后应激反应，减轻焦虑状态并促进术后康复^{[9, 14]}。本例患儿有2次ERCP治疗史，且年龄较小，治疗依从性及配合度均较差，术后并发症风险增加。入院时，主管医生及责任护士采用心理量表评估其心理状态，共同制订心理护理措施: 包括术前营造舒适温馨的环境，床上摆放患儿喜爱的玩具、娃娃、绘本，播放患儿喜爱的动画片及视频，缓解患儿焦虑、紧张的心理状况; 在治疗间歇期，护士常与患儿互动，鼓励和引导其通过绘画、做手工等方式表达内心情感^[9]。经过医护及家长的共同合作，住院期间患儿表现出稳定的情绪，积极配合治疗护理，促进了患儿快速康复。

2.7   开展家庭参与式护理

家庭参与式护理模式可缓解患者术前焦虑，提高术后康复训练积极性，减轻家庭负担^[18]。有效的出院指导可以让患儿及其家属掌握自我护理相关知识及技能，出院随访可提高护理质量，改善护理服务，促使患儿早日康复^[19]。患儿术后带管出院发生非计划拔管的风险较高，同时可伴有胰腺外分泌功能不全，出院后需行胰酶替代治疗，遵医嘱继续服用胰酶，根据饮食情况调整胰酶剂量，保证良好的服药依从性。家长承担着患儿居家护理的主要照护责任，其照护质量与患儿预后相关，因此健康教育及随访管理离不开家庭参与式护理。①科室成立围术期随访团队，为患儿建立随访档案，动态记录其健康状况，并根据其病情制订随访管理方案。②在患儿准备出院时，告知家长保持管道固定妥善、引流通畅的方法，强调防导管滑脱的重要性，知晓导管滑脱的应急处理措施，及时观察并记录患儿胰管引流液颜色、性状及量，记录患儿每日体质量、空腹及餐后2 h血糖等。胰腺术后患儿易出现腹痛腹胀、腹泻、体质量减轻等胰腺外分泌功能不全症状，故采用胰腺外分泌功能不全患者胰酶替代治疗依从性量表评估患儿服药依从性^[20], 并向患儿及其家长强调严格遵医嘱用药、不能擅自停用或更换药物; 指导家长安装服药提醒设备，记录患儿每次服药时间; 加强病情及药物不良反应观察，当患儿出现不适时，及时与随访团队沟通，必要时立即就诊。③出院后，按时复查等。术后3个月内复查1次; 第6、12个月时，进行1次全面检查; 第2年开始至少每年复查1次。本例患儿出院后6个月随访时，各项指标均稳定。

小儿胰腺疾病总体发病率不高，但其疾病负担不容忽视，胰腺分裂症多伴有反复发作的胰腺炎及胰源性腹痛，严重影响患儿生活质量及心理健康^[21]。外科手术干预是对经内镜治疗效果不佳患儿的有效治疗手段, DCOPPHTR术式不仅保留十二指肠，同时保留胆总管、Oddi′s括约肌，最大程度上保留了患儿消化道的生理解剖功能，同时切除了病变组织，更好地改善患儿术后生活质量。强化患儿术前预康复训练，术后精准化容量管理、动态血糖监测、个性化早期活动方案、多学科营养支持、重视患儿心理护理及家庭参与式护理对治疗对提高患儿整体生活质量大有益处。