A preliminary exploration on safety and learning curve of laparoscopic pancreatoduodenectomy in low-flow pancreatic center
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摘要:目的
比较腹腔镜胰十二指肠切除术(LPD)与开腹胰十二指肠切除术(OPD)的安全性，并分析LPD的学习曲线及不同阶段的安全性。
方法回顾性分析2020年1月—2024年6月南京医科大学附属苏州医院肝胆胰外科50例LPD和54例OPD患者的临床资料，比较术中和术后情况。采用累积求和分析法(CUSUM)分析LPD学习曲线的技术节点。
结果LPD组与OPD组手术时间、术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)。LPD组与OPD组胰瘘(B、C级)、胃排空延迟、术后出血、胆瘘、腹腔感染发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。根据患者手术时间和手术序数绘制手术时间序列图，得出拟合曲线。曲线分析显示，本中心实施17例和24例手术时即完成初始阶段和平稳阶段。LPD学习曲线可分为3个阶段: 阶段Ⅰ为初始阶段(第1~17例)，阶段Ⅱ为平稳阶段(第18~24例)，阶段Ⅲ为熟练阶段(第25~50例)。阶段Ⅱ及阶段Ⅲ手术时间短于阶段Ⅰ, 阶段Ⅰ术中失血量多于阶段Ⅲ, 差异均有统计学意义(P < 0.05)。3个阶段并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。
结论LPD和OPD在适应证和安全性方面无明显差异。LPD学习曲线可分为3个阶段。随着手术完成例数的增加，医师手术完成时间逐步缩短，患者并发症发生率逐步降低。
Abstract:ObjectiveTo compare the safety of laparoscopic pancreatoduodenectomy (LPD) and open pancreatoduodenectomy (OPD) and analyze the learning curve and safety at different stages of LPD.
MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of 50 LPD patients and 54 OPD patients in the Department of Hepatopancreatobiliary Surgery of Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from January 2020 to June 2024, and intraoperative and postoperative conditions were compared. The Cumulative Sum (CUSUM) analysis method was used to analyze the technical nodes of the LPD learning curve.
ResultsThere were no significant differences in operation time and intraoperative blood loss between the LPD group and the OPD group (P>0.05). There was also no significant difference in the incidence rates of pancreatic fistula (grade B and C), delayed gastric emptying, postoperative bleeding, biliary fistula and intra-abdominal infection between the LPD group and the OPD group (P>0.05). A time series plot of operation time was drawn based on the patient's operation time and surgical sequence, yielding a fitted curve. Curve analysis showed initial stage and stable stage were finished at the 17th and 24th cases. The LPD learning curve could be divided into three stages: stage Ⅰ characterized as the initial stage (cases 1 to 17), stage Ⅱ characterized as the stable stage (cases 18 to 24), and stage Ⅲ characterized as the proficient stage (cases 25 to 50). The operation time in stages Ⅱ and Ⅲ was significantly shorter than that in stage Ⅰ, and the intraoperative blood loss in stage Ⅰ was significantly higher than that in stage Ⅲ (P < 0.05). There was no significant difference in the incidence of complications among the three stages (P>0.05).
ConclusionLPD and OPD show no significant differences in indications and safety. The LPD learning curve can be divided into three stages. As the number of surgeries completed increases, the operation time of physicians gradually shortens, and the incidence of complications of patients gradually decreases.
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Keywords:
- pancreatoduodenectomy /
- laparoscopy /
- learning curve /
- operation time /
- pancreatic tumor /
- complications /
- Cumulative Sum analysis /
- fitted curve
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甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病，甲状腺癌及部分良性甲状腺结节常需进行手术干预[1-2]。甲状腺上极的处理对于甲状腺叶切除术来说非常重要，是不可或缺的重要环节之一[3-4]。目前，大多数甲状腺手术采用环甲肌入路，即打开颈白线后，显露甲状腺峡部，用甲状腺拉钩向外上拉开带状肌，尽量向下牵拉患侧甲状腺，显现环甲肌旁间隙，暴露甲状腺上极[5]。但对于脖子短粗、甲状腺腺体异常肥大、甲状腺上极位置相对较高、病灶位于上极、上极有炎症粘连等患者来说，经环甲肌入路手术常会遇到胸骨甲状肌-喉三角暴露不满意、不完全或部分切断胸骨甲状肌就难以显露甲状腺上极的情况[6-7]。本研究采用经带状肌间入路方式暴露甲状腺上极行甲状腺叶切除术，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年4—9月和2020年4—7月本院甲状腺乳腺外科收治的42例甲状腺手术患者作为研究对象。纳入标准: ①甲状腺首次手术患者; ②术前接受B超及增强CT检查，结果提示甲状腺癌但无淋巴结颈侧区转移或甲状腺良性疾病患者; ③无全身麻醉手术禁忌证者。根据手术入路方法不同将患者分为带状肌间入路组(n=20)和环甲肌入路组(n=22), 2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。所有手术由同一组医生完成，本研究经医院伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并签署纸质版知情同意书。
表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]指标 环甲肌入路组(n=22) 带状肌间入路组(n=20) 年龄/岁 42.55±7.89 46.35±9.72 性别 男 6(27.27) 5(25.00) 女 16(72.73) 15(75.00) 手术方式 单侧腺叶切除术 9(40.91) 8(40.00) 甲状腺全切术 1(4.55) 1(5.00) 单侧腺体切除联合对侧部分切除术 3(13.64) 3(15.00) 甲状腺癌根治术 9(40.91) 8(40.00) 1.2 手术方法
所有患者采用气管插管全身麻醉，取头后仰平卧位，肩背部垫枕，取颈前低领切口(Kocher切口)[8], 电刀游离颈阔肌皮瓣，向上至甲状软骨下，向下至胸骨切迹，两侧达胸锁乳突肌前缘。不同组别采用不同入路方法完成腺叶上极的游离。甲状腺旁腺的保护遵循“1+X+1”原则[9]。
环甲肌入路组: 正中颈白线处切开，显露甲状腺峡部，甲状腺拉钩向外上拉开带状肌，逐渐暴露环甲肌，轻微分离环甲肌旁无血管区，显现胸骨甲状肌-喉三角，在环甲肌中上部遵循“钝性解离、区域保护、分束结扎、合理应用能量设备”的原则保护喉上神经外支，完成甲状腺上极的分离解剖[10]。
带状肌间入路组: 取颈前正中颈白线切口，显露甲状腺峡部，随后自胸骨舌骨肌与胸骨甲状肌之间解剖游离，将胸骨舌骨肌向外上牵拉，将胸骨甲状肌向内侧牵拉，将腺叶上极及相应血管束完全显露。同时注意保护舌下神经袢带状肌支。遵循同样的原则显露并保护喉上神经外支，完成甲状腺上极的分离解剖[10]。
1.3 观察指标
观察并比较2组患者术中甲状腺上极暴露程度、喉上神经显露率、手术时间、术中出血量和术后并发症发生情况。甲状腺上极暴露程度评估依据(术中于不完全或部分横断胸骨甲状腺肌状态下，根据甲状腺上极得到显露的程度分为3个等级): +, 只能显露甲状腺上极或其以下区域，在腺叶上极离断过程中可能残留上极的一小部分; ††, 甲状腺上极上方1.0 cm及其以内区域可以被显露; †††, 甲状腺上极上方>1.0 cm区域可以被显露[11]。
1.4 统计学分析
采用SPSS 26.0统计学软件分析相关数据，计量资料(x±s)的比较行t检验，计数资料[n(%)]应用卡方检验、修正卡方检验、似然比检验、确切概率法进行分析，以双侧P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 喉上神经显露情况和甲状腺上极暴露程度比较
带状肌入路组的喉上神经暴露率、上极显露程度均高于环甲肌入路组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组喉上神经显露情况和甲状腺上极暴露程度比较[n(%)]组别 n 喉上神经显露 甲状腺上极暴露程度 + †† ††† 环甲肌入路组 22 14(63.64) 4(18.18) 6(27.27) 12(54.55) 带状肌间入路组 20 19(95.00)* 1(5.00)* 1(5.00)* 18(90.00)* 与环甲肌入路组比较, *P < 0.05。 2.2 手术指标和术后并发症情况比较
2组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。带状肌间入路组仅1例发生口唇一过性麻木，环甲肌入路组发生饮水呛咳1例、发音低沉2例、声音嘶哑1例和口唇一过性麻木2例，但2组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表 3。2组术后均未发生大出血、重度低钙血症等严重并发症。
表 3 2组手术指标和术后并发症情况比较(x±s)[n(%)]组别 n 手术时间/min 术中出血量/mL 并发症 饮水呛咳 发音低沉 声音嘶哑 口唇麻木 环甲肌入路组 22 89.05±31.19 12.55±4.47 1(4.55) 2(9.09) 1(4.55) 2(9.09) 带状肌间入路组 20 92.85±31.59 13.25±6.34 0 0 0 1(5.00) 3. 讨论
近年来，甲状腺结节及甲状腺癌的发病率均呈上升趋势，甲状腺手术量也相应增多[3]。自从Kocher规范了甲状腺手术技巧后，甲状腺手术相关并发症的发生率大大降低。除出血以外，喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、喉上神经损伤等并发症亦不容忽视[12]。有经验的甲状腺外科医师采用精细化规范操作实施甲状腺叶切除术，并发症的发生率通常很低。需要注意的是，喉上神经外支损伤术后症状隐匿多变，常规喉镜检查难以发现，该损伤常发生于处理甲状腺上极时。喉上神经外支损伤可使得环甲肌出现瘫痪，引起音域变窄、不能发高音调、发音疲劳等症状，仅依靠临床表现通常不能快速确诊，常需要配合应用喉肌电图检查、(频闪)喉镜检查进行评估，此外还应注意与声带水肿、喉头水肿、气管炎和咽喉炎等相区别[10]。
CERNEA C R等[13]基于甲状腺上动脉的交叉点和喉上神经外侧支之间的距离对喉上神经外支进行分型，主要包括1型(喉上神经外支与甲状腺上极血管交叉点距甲状腺上极>1 cm, 占60%)、2A型(喉上神经外支与甲状腺上极血管交叉点距甲状腺上极≤1 cm, 占17%)、2B型(喉上神经外支与甲状腺上极血管交叉点位于甲状腺上极以下，占20%), 其中2B型患者的喉上神经外支损伤风险较高。在甲状腺上极位置较高、重度甲状腺肿、颈部短粗、肿瘤过大的高风险患者中, 2B型喉上神经外支患者比率高达54%[14]。本研究参考Cernea分型将甲状腺上极暴露程度分为3个等级，并证实经带状肌间入路的甲状腺上极暴露效果好。
甲状腺切除术的常用入路是经环甲肌入路，为了增加甲状腺上极显露范围, Cernea 2B型患者常需部分或完全离断胸骨甲状肌，导致医源性带状肌损伤的出现，与当前甲状腺外科精细解剖理念相悖。相关研究[6]报道了经带状肌入路处理甲状腺上极的方法，发现喉上神经外侧支相应显露率为96.51%(83/86), 而喉上神经外侧支Ⅱ型患者约占66.28%(57/86), 这可能与显露方式及腺叶下拉程度有关。本研究结果显示，带状肌间入路组的喉上神经显露率为95.00%(19/20), 术中出血量、手术时间与环甲肌入路组无显著差异，且术后并发症较少。经带状肌间入路显露甲状腺上极，可增大甲状腺上极的暴露范围，提升喉上神经显露率，保护喉上神经外侧支不受损伤。同时，该入路可清晰显露甲状腺上极血管走形情况，术者可紧贴甲状腺背膜逐一分离、结扎甲状腺上极血管进入腺体中的各分支，确保上位甲状旁腺的血供，也避免了颈前肌群离断的可能。本研究认为，甲状腺手术过程中显露喉上神经外支的方法是可行的，鉴于基层医院多无神经监测设备，故直视下显露喉上神经外支更为安全。但经带状肌间入路会增加游离胸骨舌骨肌、胸骨甲状腺肌的步骤，客观增大舌下神经袢带状肌支损伤、带状肌间术后渗血等风险，因此术中应操作规范，动作轻柔，术后仔细检查带状肌间可疑出血点，彻底止血。
综上所述，经带状肌间入路行甲状腺叶切除术可获得更好的甲状腺上极暴露效果，喉上神经显露率高，术中出血量、手术时间与经环甲肌入路相当，且并发症较少，特别适用于缺乏术中神经监测设备的基层医院。
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图 2 腹腔镜胰十二指肠切除手术操作
A: 处理Helen干及其属支; B: 离断胃体; C: 解剖肝十二指肠韧带; D: 离断胰腺; E: 固定胰腺内引流管; F: 离断空肠; G: 切除钩突; H: 离断胆管; I: 胰肠吻合; J: 胆肠吻合; K: 胃肠吻合; L: 网膜铺垫。
表 1 LPD组与OPD组基线资料比较(Mean±SD)[n(%)][M(P25, P75)]
基线资料 分类 LPD组(n=50) OPD组(n=54) 年龄/岁 65.86±8.84 65.74±7.36 性别 男 23(46.00) 34(62.96) 女 27(54.00) 20(37.04) 体质量指数/(kg/m2) 21.20±1.76 21.30±1.55 糖尿病 10(20.00) 12(22.22) 术前黄疸 13(26.00) 18(33.33) 术前减黄治疗 4(8.00) 5(9.26) 术前胆红素/(mol/L) 45.20(11.88, 130.20) 55.30(11.88, 182.58) 术前白蛋白/(g/L) 38.60(33.70, 55.70) 37.40(36.68, 38.33) 术前谷丙转氨酶/(U/L) 37.80(36.18, 38.95)* 42.55(33.58, 58.45) 腹部手术史 6(12.00) 4(7.41) LPD: 腹腔镜胰十二指肠切除术; OPD: 开腹胰十二指肠切除术。与OPD组比较, * P < 0.05。 
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表 2 LPD组与OPD组患者术中情况比较[M(P25, P75)]
组别 n 手术时间/min 术中失血/mL LPD组 50 300.00(237.50, 351.25) 250.00(200.00, 462.00) OPD组 54 267.00(240.00, 330.00) 370.00(200.00, 500.00)
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表 3 LPD组与OPD组术后并发症比较[n(%)]
组别 n 胰瘘(B、C级) 胃排空延迟 术后出血 胆瘘 腹腔感染 LPD组 50 13(26.00) 8(16.00) 3(6.00) 3(6.00) 8(16.00) OPD组 54 16(29.63) 9(16.67) 4(7.41) 5(9.26) 12(22.22)
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表 4 3个阶段患者术中情况比较(Mean±SD)[M(P25, P75)]
指标 初始阶段(阶段Ⅰ) 平稳阶段(阶段Ⅱ) 熟练阶段(阶段Ⅲ) 手术时间/min 334.53±65.18 273.00±53.01* 261.04±64.66* 术中失血量/mL 300.00(200.00, 525.00) 250.00(100.00, 400.00) 200.00(175.00, 437.50)* 与初始阶段比较, * P < 0.05。
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表 5 3个阶段患者术后并发症发生情况比较[n(%)]
并发症 初始阶段(阶段Ⅰ)(n=17) 平稳阶段(阶段Ⅱ) (n=7) 熟练阶段(阶段Ⅲ) (n=26) B、C级胰瘘(n=14) 7(41.2) 2(28.6) 5(19.2) 胃排空延迟(n=8) 5(29.4) 1(14.3) 2(7.7) 术后出血(n=3) 2(11.8) 0 1(3.8) 胆瘘(n=14) 7(41.2) 2(28.6) 5(19.2) 腹腔感染(n=9) 5(29.4) 1(14.3) 3(11.5)
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