Clinical characteristics and prognosis of patients with spontaneous coronary artery dissection
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摘要:目的
分析自发性冠状动脉夹层(SCAD)患者的临床特点和预后。
方法回顾性选取40例住院急性心肌梗死患者作为研究对象, 患者住院期间均经冠状动脉造影(CAG)或血管内超声(IVUS)检查确诊SCAD。分析患者的临床特点、CAG或IVUS检查结果、治疗方案，并通过随访评估其预后。
结果40例SCAD患者中，男11例、女29例，平均年龄为(53.04±9.15)岁; 12例患者有明确发病原因, 7例患者以胸痛为首发症状。CAG或IVUS检查结果显示, 40例SCAD患者共检出69处SCAD病变，其中15例患者为单处病变。患者主要治疗方式为药物保守治疗，中位随访时间为34个月(范围2~48个月)，期间共发生主要不良心脑血管事件(MACCE)5例。根据是否发生MACCE将患者分为MACCE组5例和非MACCE组35例, MACCE组患者的平均年龄、超声心动图显示节段运动异常发生率高于非MACCE组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。
结论SCAD在CAG中具有显著的影像学特征, IVUS可明确诊断。大多数患者采用药物保守治疗，整体预后较好，但年龄较大或超声心动图显示节段运动异常的SCAD患者预后较差。
Abstract:ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and prognosis of patients with spontaneous coronary artery dissection (SCAD).
MethodsA retrospective analysis was conducted in 40 patients with acute myocardial infarction (AMI). All patients were diagnosed with SCAD during hospitalization through coronary angiography (CAG) or intravascular ultrasound (IVUS). The clinical characteristics, CAG or IVUS findings, and treatment regimens of the patients were analyzed, and their prognosis was assessed through follow-up.
ResultsAmong 40 SCAD patients, there were 11 males and 29 females, with a mean age of (53.04±9.15) years. Twelve patients had identified causative factors, and seven patients presented with chest pain as the initial symptom. CAG or IVUS results showed that a total of 69 SCAD lesions were detected in 40 patients, with 15 patients having a single lesion. The primary treatment approach for the patients was medical therapy. The median follow-up duration was 34 months (ranging 2 to 48 months), during which 5 major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (MACCE) occurred. The patients were divided into MACCE group (5 patients) and non-MACCE group (35 patients) based on occurrence of MACCE. The mean age and the incidence of regional wall motion abnormalities on echocardiography were higher in the MACCE group than in the non-MACCE group(P < 0.05).
ConclusionSCAD has distinct imaging features on CAG, and IVUS can confirm the diagnosis. Most patients are treated with medical therapy and have a generally favorable prognosis. However, patients with older age or regional wall motion abnormalities on echocardiography have poorer prognosis.
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自发性冠状动脉夹层(SCAD)是一种由非创伤性、非医源性和非动脉粥样硬化性因素引发的冠状动脉管壁自发分离病变，其病理特征为内膜撕裂或壁内出血，导致冠状动脉管腔内膜与中膜分离形成假腔，该假腔压迫真腔，影响甚至阻断冠状动脉血流，临床主要表现为急性冠状动脉综合征(ACS)[1-2]。SCAD于1931年在尸检报告中被首次描述，此后相关病例多以个案形式报道[3]。SCAD是非动脉粥样硬化性ACS、心肌梗死及心源性猝死的重要病因，由于其发病率和诊出率较低，在临床中易被误诊为动脉粥样硬化性ACS，但两者的治疗原则存在显著差异。因此，早期准确诊断并采取恰当治疗对改善SCAD患者的预后至关重要[4-5]。目前关于SCAD的研究较少，本研究回顾性分析以急性心肌梗死入院且确诊为SCAD患者的临床特点及预后，旨在提高对该病的诊治水平，进而改善患者的预后。
1. 对象与方法
1.1 研究对象
本研究为单中心回顾性研究，选取2020年1月—2023年12月在扬州大学附属苏北人民医院住院的40例急性心肌梗死患者作为研究对象，均经冠状动脉造影(CAG)或血管内超声(IVUS)检查明确发病原因为SCAD。纳入标准: ①符合急性心肌梗死诊断标准者; ② CAG检查显示管腔内线性、螺旋状或局限性透亮区(无论有无造影剂滞留)，或IVUS检查证实存在冠状动脉假腔或壁间血肿者。排除标准: ①医源性夹层、主动脉夹层(累及冠状动脉)、动脉粥样硬化斑块破裂所致冠状动脉夹层者; ② SCAD相关血管有介入治疗史者; ③严重肝肾功能不全者; ④严重凝血功能障碍者。
所有冠状动脉影像及冠状动脉内影像由2位副主任医师及以上职称的高年资医师采用双盲法阅读与判别，并进行数据处理。出院后对患者进行随访，随访终点事件为主要不良心脑血管事件(MACCE), 包括全因死亡、心源性死亡、再发心肌梗死、脑卒中及非计划性血运重建。本研究已获得扬州大学附属苏北人民医院伦理委员会审核批准(批号: 2023ky287)。
1.2 SCAD分型
根据目前国际通用的Yip-Saw标准, SCAD可分为以下4型: 1型，动脉管腔存在线性、螺旋状或者局限性透亮区，伴或不伴造影剂滞留及排空延迟; 2型，冠状动脉管腔呈光滑弥漫性狭窄，狭窄程度不定，长度多为20~30 mm, 其中2A型指狭窄局限于夹层病变近端与远端之间的正常冠状动脉段, 2B型指弥漫性狭窄延伸至夹层动脉远端; 3型，冠状动脉管腔狭窄形态与动脉粥样硬化相似，但经腔内影像检查证实存在血肿和(或)假腔; 4型，冠状动脉血管完全闭塞(远端多见)，需通过血运重建排除血栓形成[6]。
1.3 随访方法
通过查阅病历系统或电话随访，收集患者出院后的用药情况和不良事件发生情况，随访时间截至2024年1月31日。终点事件设定为MACCE, 其中全因死亡指任何原因导致的死亡，脑卒中包括缺血性和出血性脑血管疾病。
1.4 统计学分析
本研究数据采用SPSS 25.0软件对数据进行分析。正态分布的计量资料以(x±s)描述，组间比较采用t检验; 计数资料以[n(%)]描述，组间比较使用卡方检验或Fisher确切概率法。所有显著性检验均为双侧检验, P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 一般资料和临床特点分析
40例SCAD患者中，男11例(27.50%), 女29例(72.50%); 平均年龄为(53.04±9.15)岁; ST段抬高型心肌梗死25例(62.50%), 非ST段抬高型心肌梗死15例(37.50%); 12例(30.00%)患者存在明确发病原因(情绪压力2例、身体压力10例), 28例(70.00%)患者发病原因不明; 临床首发症状以胸痛最为常见(7例, 17.50%), 其次分别为晕厥(1例, 2.50%)、呼吸困难1例(1例, 2.50%)、胸闷(1例, 2.50%)和心悸(1例, 2.50%)。
2.2 CAG或IVUS检查结果分析
40例SCAD患者的CAG或IVUS检查结果显示，共检出69处SCAD病变，其中15例(37.50%)患者为单处病变，合并冠状动脉粥样硬化10例(25.00%), 合并心肌桥2例(5.00%)。① SCAD病变累及左前降支48处(69.57%)、左回旋支5处(7.25%)、右冠状动脉16处(23.19%), 未累及左主干。② SCAD病变的TIMI血流分级为0级4处(5.80%)、1级6处(8.70%)、2级4处(5.80%)、3级55处(79.71%)。③ SCAD病变分型为1型7处(10.14%)、2A型27处(39.13%)、2B型21处(30.43%)、3型12处(17.39%)、4型2处(2.90%)。
2.3 治疗与预后分析
40例SCAD患者中, 4例(10.00%)接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI), 9例(22.50%)接受经皮冠状动脉球囊扩张术(PTCA)。药物治疗方面，所有患者均口服血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)药物; 32例(80.00%)口服β受体阻滞剂, 5例(12.50%)口服钙通道阻滞剂, 32例(80.00%)口服他汀类药物, 39例(97.50%)口服阿司匹林, 26例(65.00%)口服氯吡格雷, 7例(17.50%)口服替格瑞洛, 14例(35.00%)口服硝酸酯类药物。
随访结果显示, 40例患者的中位随访时间为34个月(范围2~48个月)。随访期间, 3例患者死亡[1例因脑出血死亡, 1例因肠系膜上动脉夹层破裂死亡, 1例于出院后11个月发生院外猝死(死因不详)], 2例患者发生脑卒中，共计发生5例MACCE，发生率为12.50%。
2.4 MACCE组与非MACCE组的临床资料比较
根据是否发生MACCE，将40例SCAD患者分为MACCE组5例和非MACCE组35例。MACCE组与非MACCE组在性别、住院时间、体质量指数、收缩压、心率、合并高血压、合并糖尿病、既往脑卒中、吸烟史及射血分数等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05); MACCE组患者的平均年龄、超声心动图显示节段运动异常发生率高于非MACCE组，差异均有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 MACCE组与非MACCE组患者的临床资料比较(x±s)[n(%)]临床资料 MACCE组
(n=5)非MACCE组
(n=35)性别 男 3(60.00) 8(22.86) 女 2(40.00) 27(77.14) 年龄/岁 65.80±9.07* 54.80±9.60 住院时间/d 7.20±1.48 7.17±4.82 体质量指数/(kg/m2) 23.92±3.37 24.26±2.15 收缩压/mmHg 150.80±19.59 140.38±17.34 心率/(次/min) 83.80±15.74 75.46±8.45 合并高血压 2(40.00) 16(45.71) 合并糖尿病 2(40.00) 5(14.29) 既往脑卒中 1(20.00) 1(2.86) 吸烟史 1(20.00) 5(14.29) 射血分数 < 50% 1(20.00) 7(20.00) 超声心动图显示节段运动异常 3(60.00)* 3(8.57) 1 mmHg=0.133 kPa。与非MACCE组比较, * P < 0.05。 3. 讨论
本研究回顾性分析40例因急性心肌梗死就诊并经CAG或IVUS检查确诊SCAD患者的临床资料，结果显示，患者平均年龄为(53.04±9.15)岁，以女性为主，临床首发症状以胸痛为主，随访期间共发生5例MACCE, 其中3例患者死亡。1例患者因急性心肌梗死入院，确诊右冠状动脉SCAD, 1年后再次发生左前降支中远段SCAD, 并在第2次住院期间因脑出血死亡，临床推测可能与颅内血管自发夹层有关; 另1例患者因肠系膜上动脉夹层破裂死亡。这2例死亡患者均可能存在其他部位血管夹层，因此推测SCAD可能是一种系统性疾病，冠状动脉夹层或为全身血管病变的一部分。
本研究中, 10例(25.00%)SCAD患者合并冠状动脉粥样硬化，提示冠状动脉粥样硬化可能是SCAD发生的原因之一。然而，有学者[7-8]认为合并冠状动脉粥样硬化的患者不应纳入SCAD的研究范围。相关研究[9]对13例SCAD患者进行光学相干断层扫描(OCT)检查后发现，其中12例患者的病变血管近端存在动脉粥样硬化改变，但未见斑块形成。近年来，冠心病的发病年龄逐渐降低且发病率显著上升，提示冠心病可能与冠状动脉粥样硬化相关，但其确切病因是否源于易损斑块的破裂仍需通过腔内影像学技术进一步验证[10]。
身体及精神压力是SCAD常见的诱发因素，其中男性病例多由剧烈等长运动和抬举重物等诱发，女性病例则多由焦虑、抑郁、神经精神疾病史诱发[11]。目前有假说[12]提出，在应激状态下，机体儿茶酚胺分泌急剧增多，可能导致冠状动脉剪切应力增加，进而引发血管内膜破裂，但该假说尚未在现有SCAD病例中得到验证。一项纳入752 352例急性心肌梗死女性患者的荟萃分析[13]发现, SCAD患病率约为0.98%, 且可累及所有冠状动脉，其中最常受累的是左前降支及其分支(45% ~61%), 其次为左回旋支及其分支(15%~45%), 再次为右冠状动脉及其分支(10%~39%), 累及左冠状动脉主干的SCAD占比则低于4%，与本研究结果基本相符。
目前, SCAD的治疗策略尚未统一，但对于血流动力学稳定且病变低危的患者，普遍推荐保守治疗方案。一项纳入750例SCAD患者的前瞻性研究[14]显示, 84.3%的患者接受保守治疗，且多数患者经药物治疗后病变逐渐愈合，血流恢复，狭窄程度降低。相关研究[15]表明, SCAD患者接受PCI可能增加冠状动脉并发症风险，因为导丝放置及球囊扩张可能使血肿扩张、夹层进展，甚至引发医源性夹层; 此外, SCAD患者PCI手术成功率仅为57%, 远期随访结果显示晚期血肿吸收后支架再狭窄率较高。本研究中，发生MACCE的5例患者中有4例接受PCI, 故推测MACCE可能与PCI相关。不恰当的IVUS使用也可能成为预后不良的危险因素，因此SCAD患者接受PCI前应仔细评估。若患者血流动力学不稳定或左主干发生病变，临床医师可根据患者情况选择性进行血运重建，但若患者病情稳定且远端血流TIMI分级为2级或3级，即使存在明显狭窄，也应避免尝试血运重建[16-17]。目前, SCAD药物治疗方面的主要争议集中在双重抗血小板治疗的应用及时长方面。早期应用双重抗血小板治疗理论上可预防内膜剥离引起的血栓形成，但可能增加出血风险。根据ACS相关指南, SCAD患者至少应维持1年的双联抗血小板治疗，此后终身服用阿司匹林[18]。受体阻滞剂已被证实可降低SCAD复发率，而硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂可用于缓解再发胸痛症状。目前尚无证据支持他汀类药物对改善SCAD预后及预防复发的益处，因此, SCAD的最佳治疗策略仍需更多临床研究加以验证[19]。
综上所述, SCAD在CAG中具有显著的影像学特征, IVUS可明确诊断; 大多数患者采用药物保守治疗，整体预后较好，但年龄较大或超声心动图显示节段运动异常的SCAD患者预后较差。值得注意的是，本研究为单中心回顾性研究，样本量相对较少，随访时间较短，且未纳入围产期女性患者，未来需进一步开展多中心、大样本量的研究加以验证。
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表 1 MACCE组与非MACCE组患者的临床资料比较(x±s)[n(%)]
临床资料 MACCE组
(n=5)非MACCE组
(n=35)性别 男 3(60.00) 8(22.86) 女 2(40.00) 27(77.14) 年龄/岁 65.80±9.07* 54.80±9.60 住院时间/d 7.20±1.48 7.17±4.82 体质量指数/(kg/m2) 23.92±3.37 24.26±2.15 收缩压/mmHg 150.80±19.59 140.38±17.34 心率/(次/min) 83.80±15.74 75.46±8.45 合并高血压 2(40.00) 16(45.71) 合并糖尿病 2(40.00) 5(14.29) 既往脑卒中 1(20.00) 1(2.86) 吸烟史 1(20.00) 5(14.29) 射血分数 < 50% 1(20.00) 7(20.00) 超声心动图显示节段运动异常 3(60.00)* 3(8.57) 1 mmHg=0.133 kPa。与非MACCE组比较, * P < 0.05。 
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