咽旁间隙肿瘤(PPST)相对罕见，约占头颈部肿瘤的0.5%，其中约80%为良性肿瘤，手术是其主要治疗手段^[1]。近年来，经口机器人手术(TORS)因能提供更清晰的术野和更短的手术路径，并可避免患者头颈部留下明显瘢痕，在头颈外科的应用日益广泛^[2]。尽管已有文献^[3-6]报道TORS切除PPST的病例，但目前国内能够开展TORS切除PPST的临床研究中心仍较少，手术经验相对匮乏，尤其是关于其远期疗效的研究较少。本研究回顾性分析16例TORS切除PPST患者的临床资料，通过长期随访评估疗效及相关因素，旨在为PPST的治疗选择提供参考。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

回顾性分析本团队2016年6月—2020年1月收治的16例TORS切除PPST患者的临床资料。纳入标准: ①肿瘤具有完整包膜者; ②肿瘤主体凸向口咽腔，主体位于颈动脉鞘前内侧或后内侧，与颈内动脉无明显粘连或包裹(肿瘤与颈内动脉鞘接触面 < 90°)者; ③肿瘤与颅底之间的距离>1 cm者; ④肿瘤与腮腺深叶有明显边界者。排除标准: ①张口受限，牙间距 < 3 cm者; ②严重颈椎病，颈椎伸展差者; ③舌体肥大者; ④合并心、肺、脑疾病或严重凝血功能障碍，无法耐受全身麻醉手术者; ⑤血运丰富，疑似副神经节瘤者。本研究已获得医院医学伦理委员会审查批准(伦理编号: KYSQ 2016-418-05), 且所有患者签署知情同意书。

1.2   术前检查

除全身麻醉相关检查外，所有患者均接受增强磁共振成像(MRI)检查，以明确肿瘤的大小、范围、性质及其与颈内动脉和颅底的关系。部分血运丰富者还需接受数字减影血管造影(DSA)检查，以排除副神经节瘤。此外，所有患者均需接受鼻咽喉镜检查，以确定肿瘤位置及麻醉插管难度。

1.3   手术过程

采用经鼻或经口途径进行麻醉插管，随后置入戴维斯开口器以充分暴露病变侧。助手负责安装达芬奇机器人Si系统的机械臂和内镜臂。使用单极电铲自腭舌弓上方的腭大孔、腭小孔外侧斜行切开口咽黏膜，切口长度为4~6 cm。切开咽上缩肌后，即可暴露咽旁间隙的脂肪组织。使用双极电凝对脂肪组织进行凝闭处理后，稍加分离即可暴露肿瘤(部分瘤体较大的肿瘤在切开咽上缩肌后即可直接显露)。使用单极电铲对肿瘤包膜周围进行钝性分离时，若遇到腭升动脉、舌动脉的扁桃体分支及腭降动脉等血管，应首先对这些血管进行分离并结扎，或使用钛夹进行夹闭处理。肿瘤完整切除后，于切口内放置负压引流管，并使用可吸收缝线分层间断缝合切口^{[3, 7]}。典型病例治疗全过程见图 1。

图  1  典型病例治疗全过程示意图

A、B: 术前水平位和冠状位MRI检查图像; C: 切开黏膜及咽缩肌; D: 分离肿瘤; E: 放置引流管，分层缝合; F: 术后96个月复诊，未见肿瘤复发。

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1.4   观察指标

观察患者的手术治疗结果、术后病理检查结果及并发症发生情况。嘱患者术后定期门诊复诊(3个月内每月1次，此后每半年1次)，观察指标包括患者满意度、吞咽功能恢复情况及肿瘤复发情况等。

2.   结果

2.1   一般资料

本研究共纳入16例患者，其中男4例，女12例，平均年龄为50岁(范围22~68岁)。患者的临床症状包括咽部异物感(10例, 62.5%)、打鼾(2例, 12.5%)、听力下降和耳部闷胀感(1例, 6.2%), 无症状者5例(31.2%)。

2.2   手术治疗结果

9例涎腺来源肿瘤均实现整块切除。1例患者因肿瘤与腮腺深叶相连，在完成TORS后补充颈部切口以切除腮腺深叶组织，其余15例患者均顺利完成TORS手术。

本组患者的平均手术时间为43.9 min(范围8~100 min), 切除肿瘤的平均直径为4.5 cm(范围3.0~7.5 cm), 平均术中出血量为35.3 mL(范围5~200 mL), 术后恢复经口进食的平均时间为3.8 d(范围1~7 d)，术后平均住院时间为8.3 d(范围2~15 d)。

2.3   术后病理检查结果

本组患者术后病理检查结果显示，发病率最高的为多形性腺瘤(56.2%, 9/16), 其次为神经鞘瘤(25.0%, 4/16), 另有基底细胞腺瘤、囊肿和脂肪瘤各1例(各占6.2%)。

2.4   并发症发生情况

所有患者在手术过程中及术后均未出现任何严重并发症。所有患者均未接受气管切开术或下颌骨劈开术。1例患者出现一过性霍纳综合征, 2例患者出现切口裂开但自行愈合, 1例患者引流管脱出后切口自行愈合。所有患者未发生出血、开口受限、咳嗽、伸舌偏斜、呼吸困难、初次咀嚼综合征、声音嘶哑、味觉出汗综合征、面瘫或吞咽反流等并发症。所有患者在术后7 d内恢复正常的吞咽功能。

2.5   术后随访结果

所有患者经过长期随访(随访时间57~100个月，平均79.5个月)，未见肿瘤复发或残留。所有患者吞咽功能良好，对手术效果满意。

3.   讨论

由于PPST邻近解剖结构复杂，手术难度较大，传统手术通常选择颌下入路、颈腮腺入路、下颌骨裂开入路、颞下窝入路及联合入路等开放入路。尽管开放入路有效且常用，但通常会造成更大的损伤，并伴随较多风险，如颈面部瘢痕、面神经损伤、味觉出汗综合征、下唇麻木及咬合障碍等。由于暴露不佳的问题，经口入路既往不被推荐或仅推荐用于较小且邻近咽腔的肿瘤^[1]。随着内镜技术的不断发展，越来越来的学者尝试使用内镜经口切除PPST, 本团队亦于2018年报道了内镜经口入路切除PPST的初步经验^[8]。相较于开放入路，经口入路具有路径更短、创伤更小、恢复更快等优势。然而，经口入路亦存在不足，例如可能增加感染、神经血管损伤和肿瘤破裂的风险。此外，内镜手术本身亦存在局限性，如二维图像显示限制和生理性震颤放大效应等^[9-11]。

外科机器人因其能提供三维高清视野、灵活的机械手臂以及自动消除手部不自主颤动等优势，在头颈外科领域的应用日益广泛^{[2, 12-13]}。O′MALLEY B W Jr等^[14]于2010年首先报道了10例TORS切除PPST的经验，此后类似经验不断被报道^[15]。本团队亦于2018年报道了TORS切除包括7例PPST在内的咽喉部肿瘤的安全性和可行性^[3]。然而，目前国内外关于该类患者远期疗效的报道仍较少。因此，本研究结合远期随访结果，就手术暴露、肿瘤破裂、出血、感染、呼吸困难、吞咽困难、神经损伤等方面情况进行阐述。

暴露: 良好的暴露是手术成功的前提。有学者^[16]将影响TORS暴露的因素总结为6个方面，即小口畸形、小颌畸形、上下颌畸形、巨舌症、颈部活动受限和开口度不足。在选择患者时，应优先考虑肿瘤主体凸向口咽腔，且位于颈动脉鞘前内侧或后内侧、与颈内动脉无明显粘连或包裹(肿瘤与颈内动脉鞘接触面 < 90°)的情况，且肿瘤上界与颅底的距离应超过1 cm。本研究中，所有患者的术中暴露情况均良好。

肿瘤破裂: 肿瘤破裂是TORS切除PPST时需要重点关注的问题之一，尤其是涎腺来源肿瘤。文献^[17-18]报道, TORS切除PPST的肿瘤破裂率为14.5%~24.0%。然而，相关研究^[10]表明，涎腺来源肿瘤包膜破裂后，复发率并未显著增加。当瘤体较大并伴有囊性变时，助手可使用注射器抽出囊液，待肿瘤体积缩小后再进行分离。若MRI提示为神经源性肿瘤，则不必强求整块切除，可先瘤体内减瘤，再沿包膜进行分离。处理涎腺来源肿瘤时，应尽量保持肿瘤包膜的完整性; 术中，可使用长纱条沿被膜进行钝性分离; 当机械臂阻力较大时，应暂停使用，由助手用无张力钳夹持肿瘤，或借助手指进行钝性分离、取出肿瘤和感知颈鞘位置; 处理肿瘤根基部时，必须彻底处理滋养血管，并切除部分肿瘤外的正常涎腺组织。本研究中，9例涎腺来源肿瘤均实现整块切除，其中1例因与腮腺深叶相连而补充颈外切口以切除腮腺组织，长期随访未见肿瘤复发。

出血: 手术前应优先选择肿瘤位于颈内动脉后外侧的患者，轻柔操作及使用超声多普勒技术有助于保护颈内动脉。在彻底切除肿瘤前，需使用双极电凝妥善处理肿瘤基底部的供血血管。术后出血时，若排除切口渗血，可在全身麻醉下通过内镜辅助使用双极电凝止血。对于静脉丛出血，可将数个明胶海绵捏扁后包裹纤丝速即纱进行压迫止血，必要时加用碘仿纱条; 若为动脉出血，使用双极电凝凝闭血管，并用纱布压迫处理，如无效则需果断进行颌下切口止血。本研究中，所有患者术中和术后均未出现大出血情况。

感染: 术后应给予患者足量抗生素，并实施强力、足程的负压引流，以预防感染。一旦发现切口积脓，应及时打开切口充分引流。本研究中，2例患者术后出现切口裂开但自行愈合，1例患者回病房后引流管脱出，所有患者均未发生切口积脓或感染，且长期随访未见迟发性感染。

呼吸困难: 该并发症较少见但极其危险，通常与术腔内出血、感染、渗出液增多导致引流不畅或咽部黏膜肿胀有关。术中充分止血和强力、足程的负压引流措施可降低术后呼吸困难的风险，必要时可行预防性气管切开以防窒息。本研究中，所有患者均未出现呼吸困难或需气管切开的情况。

吞咽困难: 短期吞咽困难通常与局部咽部黏膜肿胀及术腔内积液较多有关，一般在术后2~3周内逐渐缓解; 长期吞咽困难则可能与术中舌咽神经和迷走神经的咽支损伤相关，术中需精细操作以避免此类损伤。本研究中，所有患者术后7 d内恢复正常吞咽功能，且长期随访未见吞咽功能障碍。

神经功能损伤: 部分神经功能损伤由肿瘤本身累及神经引发，如声音嘶哑、霍纳综合征等，部分则由术中操作不当导致。面瘫、味觉出汗综合征、初次咀嚼综合征等开放入路常见并发症在此入路下极少发生。本研究中，1例患者出现一过性霍纳综合征，但长期随访显示无神经功能损伤。

味觉障碍: 味觉障碍较少见，多与手术时间较长引起舌神经牵拉受损，或手术切口位置过低损伤舌神经有关。术中应注意定期松开开口器，以降低舌神经损伤风险。本研究中，所有患者长期随访均未出现味觉障碍。

美容效果: 经口入路的重要优势在于避免了颈面部手术瘢痕和面瘫的风险。本研究远期随访结果证实，所有患者对美容效果均表示非常满意。

CHU F等^[19]于2020年报道了17例TORS切除PPST患者的临床资料，平均随访时间为21.9个月，结果证实, TORS切除PPST能提供良好的的肿瘤学结果及功能保留结果。另一项关于TORS治疗PPST的系统综述^[18]纳入21项研究共113例患者，平均随访时间为32个月，发现TORS切除PPST是一种安全且可靠的方法。本研究共纳入16例TORS切除PPST患者的临床资料，平均随访时间为79.5个月，期间未发现肿瘤复发和严重并发症，进一步验证了该手术方法的安全性和可行性。

综上所述, TORS切除PPST具有术野清晰、手术路径直接、出血量少、创伤小、美容效果良好及术后恢复快等多项优势，且长期随访证实该方法在安全性、有效性和可行性方面均表现良好。然而，由于PPST发病率较低，目前能开展TORS的医疗中心有限，现阶段难以开展全国性的多中心随机对照大样本前瞻性研究。此外，多数文献中的随访时间相对较短，特别是部分混合瘤术后需随访10年以上以评估远期疗效，因此未来还需进一步深入研究。随着手术机器人技术的进步、可开展TORS医疗中心数量的增加、手术经验的积累以及对PPST解剖认识的加深，TORS切除PPST的应用前景将更加广阔。