脓毒症是临床常见的危重症，起病急，进展迅速，病死率高达30%~50%^[1]。老年脓毒症患者合并症多，免疫功能低下，易发展为脓毒症休克或多器官功能障碍综合征(MODS), 病死率更高^[2]。红细胞分布宽度(RDW)是反映外周红细胞体积和离散程度的变异系数。RDW越大，表明红细胞大小越不匀衡，体质变异性越大。研究^[3-4]表明, RDW与急性心脑血管疾病、肿瘤、肺栓塞、休克等危重疾病相关。本研究对本院急诊科病房老年脓毒症患者的RDW水平进行回顾性分析，探讨RDW与其病情严重程度及预后的相关性，现报告如下。

1.   资料和方法

1.1   一般资料

回顾性分析2018年6月—2021年1月入住本院急诊科病房的129例老年脓毒症患者的相关情况，其中男77例，女52例，年龄60~88岁，平均年龄(74.72±7.06)岁，序贯器官衰竭评估(SOFA)评分为(4.13±1.99)分，慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分为(15.86±4.34)分。原发疾病种类: 肺炎97例，腹腔内感染10例，其他感染(如褥疮、泌尿道、皮肤等)22例。①根据是否合并休克并患者分为无休克组102例及休克组27例，其中无休克组患者存活90例，死亡12例; 休克组患者存活3例，死亡24例。②根据患者入院后7 d内预后分为存活组93例和死亡组36例。以上2种分组的患者一般资料比较，差异无统计学意义(P > 0.05), 具有均衡性。

纳入标准: 所有患者均符合脓毒症及脓毒性休克的诊断标准^[5], 并接受3 h集束化治疗(包括液体复苏、抗感染、阻断细胞因子风暴、调节凝血功能、保护血管内皮和脏器功能等); 年龄≥60岁; 住院时间 > 24 h。排除标准: 年龄 < 60岁或≥90岁; 存在血液系统疾病、严重失血的患者; 严重肝肾疾病、恶性肿瘤及免疫系统疾病者; 入院前1周有输血史的患者; 近期使用过可引起红细胞形态药物(如促红细胞生成素、环孢素、叶酸、维生素B₁₂等)的患者; 精神系统疾病者。

1.2   方法

所有患者进入病房后立即体检，并抽取动、静脉血，使用美国Beckman公司出品Access自动生化仪测定血常规、血浆C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、血生化、血乳酸及血气分析指标，进行SOFA评分; 患者入院当天进行2次APACHE Ⅱ评分，选取评分最差的数值。

1.3   观察指标

分别比较无休克组和休克组、存活组和死亡组患者RDW、血乳酸、CRP、PCT、SOFA及APACHE Ⅱ评分; 对RDW与血乳酸、SOFA及APACHEⅡ评分进行相关回归分析。

1.4   统计学分析

应用SPSS 17.0统计学软件进行分析处理，计量资料以(x±s)表示，如数据符合正态分布或方差齐性则采用t检验，如数据不符合正态分布或方差齐性则采用非参数秩和检验，并计算相关系数。P < 0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   无休克组和休克组患者血RDW、血乳酸、CRP、PCT、SOFA及APACHEⅡ评分比较

2组患者血RDW比较，差异有统计学意义(t=3.53, P < 0.01); 血乳酸比较，差异有统计学意义(t=8.72, P < 0.01); CRP和PCT比较，差异无统计学意义(t=1.19和1.94，P > 0.05); SOFA和APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义(t=5.94和7.82, P < 0.01)。见表 1。

表  1  2组患者血RDW、血乳酸、CRP、PCT、SOFA及APACHE Ⅱ评分比较(x±s)

组别	n	RDW/%	血乳酸/(mmoL/L)	CRP/(mg/L)	PCT/(ng/mL)	SOFA评分/分	APACHEⅡ评分/分
无休克组	102	14.23±1.57	2.59±0.84	26.72±8.69	2.44±1.75	3.57±1.55	14.42±3.14
休克组	27	16.19±2.77**	6.70±2.41**	30.01±13.70	3.19±1.79	6.15±2.11**	21.00±4.06**
RDW: 红细胞分布宽度; CRP: C反应蛋白; PCT: 降钙素原; SOFA: 序贯器官衰竭评估; APACHE Ⅱ: 慢性健康状况评分系统Ⅱ。 与无休克组比较, *P < 0.05, **P < 0.01。

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2.2   存活组和死亡组患者血RDW、血乳酸、CRP、PCT、SOFA及APACHEⅡ评分的比较

2组患者血RDW比较，差异有统计学意义(t=2.34, P < 0.05); 血乳酸比较，差异有统计学意义(t=4.39, P < 0.01); CRP比较，差异无统计学意义(t=1.29, P>0.05); PCT、SOFA和APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义(t=3.27、9.04和8.76, P < 0.01)。见表 2。

表  2  2组患者血RDW、血乳酸、CRP、PCT、SOFA及APACHEⅡ评分比较(x±s)

组别	n	RDW/%	血乳酸/(mmoL/L)	CRP/(mg/L)	PCT/(ng/mL)	SOFA评分/分	APACHEⅡ评分/分
存活组	93	14.31±1.57	2.75±1.03	26.41±8.57	2.18±1.04	3.27±1.20	14.13±3.14
死亡组	36	15.47±2.81*	4.86±2.81**	29.34±12.65	3.67±2.66**	6.36±1.91**	20.33±3.77**
RDW: 红细胞分布宽度; CRP: C反应蛋白; PCT: 降钙素原; SOFA: 序贯器官衰竭评估; APACHE Ⅱ: 慢性健康状况评分系统Ⅱ。 与无休克组比较, *P < 0.05, **P < 0.01。

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2.3   血RDW与血乳酸、SOFA及APACHEⅡ评分的相关回归分析

血RDW与PCT、SOFA、APACHEⅡ评分相关系数为r=0.287、0.181和0.175(t=3.38、2.07和2.00, P < 0.05), 表明血RDW与PCT、SOFA和APACHE Ⅱ评分存在直线相关关系(正相关关系)，即血RDW越高, PCT、SOFA和APACHE Ⅱ评分越高; RDW与血乳酸相关系数r=0.094, (t=1.06, P > 0.05), 表明RDW与血乳酸不存在相关关系。

3.   讨论

RDW是通过自动血细胞计数仪在10多秒内所测得10万个红细胞体积变化的变异系数，反映了红细胞体积大小变异及离散程度, RDW升高常见于红细胞产生不足和破坏过多、造血原料不足等情况，常用于贫血的病因诊断。研究^[6-8]表明, RDW升高也与心力衰竭、急性心肌梗死、急性肾功能不全、多发伤及急性中毒等疾病的病死率有关，还可反映危重症患者疾病恶化风险增大。

脓毒症是机体对感染的反应失控而导致危及生命的器官功能障碍。2002年以来拯救脓毒症运动(SSC) 已经制订和更新了多版脓毒症和感染性休克处理指南^[9], 并于2018年发布了新的“1 h集束化治疗”指南。同年5月，中国也开展“中国预防脓毒症行动PSCC”, 主要内容为感染/脓毒症患者的早期识别和预警、脓毒症的预防与阻断(早期抗感染、阻断细胞因子风暴、保护血管内皮等)、循环容量支持及保护脏器功能等^[10]。PSCC以SSC为基础，主张对脓毒症要做到“早预防、早发现、早干预及降低发病率和病死率”即“三早两降”，提出了“脓毒症前状态”的概念和“未病先防，既病防传”的防治理念^[10]。以脓毒症前状态的识别、早期感染控制、内皮细胞保护及凝血调节为重点，并引入中医辨证施治的理念，体现了脓毒症诊疗的中国特色，有助于提高对脓毒症诊治的合理、有效和科学性，至今取得了一定成效。尽管脓毒症的规范治疗水平不断完善提高，但仍为重症感染患者的重要死亡原因，尤其是老年患者。研究^[11]表明，高龄是影响脓毒症发病和预后的重要因素，老年脓毒症患者病死率在60%以上。及早对老年脓毒症患者病情的危重程度及预后做出准确评估十分重要。目前，临床上常用的指标有血CRP、PCT、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素(IL)等炎症反应指标及SOFA、APACHE Ⅱ评分等, RDW也是近年来研究较多的指标之一。脓毒症患者RDW升高的发生机制可能为: 脓毒症时引起瀑布样炎症反应，各种炎症因子释放直接作用影响红细胞膜稳定性，促炎因子TNF-α、IL-6、IL-1β等受体表达增加，通过抑制促红素分泌及其受体的表达、抑制骨髓造血功能和干扰铁代谢等途径升高RDW^[12-14]。持续进展的氧化应激反应可加快红细胞破坏和凋亡，过多幼稚红细胞进入血循环导致RDW升高^[15]。脓毒症及休克状态时RAS和交感神经系统活性增强，血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素等调控激素可影响红细胞体积异质性，造成RDW增高^[16-18]。老年患者常伴肾功能不全和营养不良也与RDW密切相关^[19], 但具体发生机制尚不清楚。

SSC“1 h集束化治疗”更新指南的核心在于将3 h和6 h集束化治疗调整为1 h, 对脓毒症早期诊断和干预提出了更高要求，但也有研究认为1 h内液体复苏缺乏足够的实施证据^[20], 况且老年患者多存在心、肺、肾等功能不全，输液过快造成液体正平衡十分有害，所以本研究采用了3 h集束化治疗方案。CRP和PCT是监测感染的经典生物标志，血乳酸反应了休克状态时组织低灌注和缺氧时的内环境状况恶化，具有重要的病情预测价值^[21-22]; 而SOFA和APACHEⅡ评分是目前对脓毒症和危重症病情和预后最广泛和权威的评分法^[23-24]。故本研究采用以上指标作为判断感染及病情严重程度的对照指标。本研究结果显示，合并休克的患者RDW及血乳酸、SOFA及APACHE Ⅱ评分与不伴休克患者差异有统计学意义，存活组和死亡组患者也有同样表现，且RDW与PCT、SOFA评分及APACHEⅡ评分存在正相关关系，说明RDW在判断老年脓毒症患者病情及预后方面和血乳酸、PCT、SOFA及APACHE Ⅱ评分具有同样重要的临床价值，与其他研究结果相一致^[25-26], 且RDW简便易行、时效性强，更适合于老年患者的评估。而CRP在各组患者间差异均无统计学意义，考虑CRP影响因素众多，除感染外，脏器功能、基础疾病等都能影响其水平，故缺乏特异性。本研究为单中心小样本的回顾性研究，纳入样本量偏小，因此存在一定的局限性和误差，今后有待扩大样本量进一步深入研究。

综上所述, RDW在评估老年脓毒症患者病情的严重性及预后方面具有重要的临床价值，且简便、快速、价廉、无创伤，是一项理想的检测指标。