High-flow nasal cannula oxygen therapy versus non-invasive positive pressure ventilation in treating patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease type Ⅱ respiratory failure complicated with respiratory muscle fatigue
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摘要:目的 比较经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）和无创正压通气（NPPV）在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）Ⅱ型呼吸衰竭合并呼吸肌疲劳患者中的疗效。方法 选取AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭住院患者90例，按辅助呼吸肌动用评分法分为A组46例（轻度呼吸肌疲劳）和B组44例（重度呼吸肌疲劳）。根据随机数字表法随机将A组分为A1组24例（HFNC治疗）、A2组22例（NPPV治疗）；将B组分为B1组19例（HFNC治疗）、B2组25例（NPPV治疗）。比较4组患者治疗前后动脉血氧分压[pa（O2）]、动脉血氧二氧化碳分压[pa（CO2）]、辅助呼吸肌动用评分、平静呼吸膈肌移动度（DEq）及用力呼吸膈肌移动度（DEd）；比较4组插管率及换组率。结果 治疗24、48 h后，4组pa（O2）高于治疗前，pa（CO2）低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；B2组pa（O2）高于B1组，pa（CO2）低于B1组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗24、48 h后，B2组辅助呼吸肌动用评分较治疗前降低，差异有统计学意义（P < 0.05），B2组较B1组评分降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗48 h后，4组DEq大于治疗前，DEd小于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；B2组DEq大于B1组，DEd小于B1组，差异有统计学意义（P < 0.05）。B1组插管率高于B2组，差异有统计学意义（P < 0.05）。4组换组率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 HFNC和NPPV在治疗AECOPD Ⅱ型呼吸衰竭合并轻度呼吸肌疲劳患者时疗效相似；在治疗合并重度呼吸肌疲劳患者时，NPPV疗效优于HFNC。Abstract:Objective To compare efficacy of high-flow nasal cannula oxygen therapy (HFNC) and non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) in treatment of patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD) type Ⅱ respiratory failure complicated with respiratory muscle fatigue.Methods A total of 90 hospitalized patients with AECOPD type Ⅱ respiratory failure were divided into group A (46 cases, mild respiratory muscle fatigue) and group B (44 cases, severe respiratory muscle fatigue) according to auxiliary respiratory muscle utilization score. Group A was randomly divided into group A1 (n=24, HFNC treatment) and group A2 (n=22, NPPV treatment), and group B was divided into group B1 (n=19, HFNC treatment) and group B2 (n=25, NPPV treatment) according to random number table method. Arterial partial pressure of oxygen [pa(O2)], arterial partial pressure of oxygen carbon dioxide[pa(CO2)], auxiliary respiratory muscle mobilization score, diaphragm excursion during quite breathing (DEq) and diaphragm excursion during deep breathing (DEd) were compared before and after treatment in four groups; intubation rate and group change rate were compared among the four groups.Results After 24 and 48 hours of treatment, pa(O2) in four groups was significantly higher than treatment before, and pa(CO2) was significantly lower than treatment before (P < 0.05); pa(O2)in the group B2 was significantly higher than that in the group B1, and pa(CO2) was significantly lower than that in the group B1 (P < 0.05). After 24 and 48 hours of treatment, the score of assisted respiratory muscle utilization in the group B2 was significantly lower than that before treatment, and was significantly lower in the group B2 than that in the group B1 (P < 0.05). After 48 hours of treatment, DEq in four groups was significantly higher than before treatment, and was significantly lower than before treatment (P < 0.05). DEq in the group B2 was significantly higher, and was significantly lower than that in the group B1 (P < 0.05). The intubation rate in the group B1 was significantly higher than that in the group B2 (P < 0.05). There was no significant difference in the change rate among the four groups (P>0.05).Conclusion HFNC and NPPV have similar efficacy in the treatment of patients with AECOPD type Ⅱ respiratory failure complicated with mild respiratory muscle fatigue. The efficacy of NPPV is superior to HFNC in treating patients with severe respiratory muscle fatigue.
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腰椎间盘突出症(LDH)是因椎间盘变性导致纤维环破裂，髓核突出压迫神经根、马尾神经，以腰腿痛为主要临床表现的一种疾病[1]。LDH发病率较高，且有年轻化的发展趋势[2-3]。临床常采用口服止痛药、局部神经阻滞等方法缓解患者临床症状，但副作用较大，且易反复发作，研究[4]表明中西医结合治疗LDH疗效更佳。本研究采用循经体外冲击波联合针刺补泻“五输穴”治疗血瘀型LDH患者，现将结果报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取2019年10月—2020年10月确诊LDH的患者40例为研究对象，采取随机数字表法分为对照组和观察组，每组20例。对照组男11例，女9例; 年龄26~67岁，平均(44.00±12.00)岁; 体质量45~80 kg, 平均(63.00±10.00) kg; 经络辨证包括胆经型10例，膀胱经型8例，混合型2例。观察组男8例，女12例; 年龄33~67岁，平均(52.00±12.00)岁; 体质量50~78 kg, 平均(60.00±10.00) kg; 经络辨证包括胆经型11例，膀胱经型7例，混合型2例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案通过医院伦理委员会审查(伦理号: YSJ2019093004)。
LDH诊断参考《腰椎间盘突出症的诊断标准》[5]的相关标准: 腰部外伤、劳损或受寒后出现腰腿痛及坐骨神经痛，下肢受累区痛觉过敏或迟钝，直腿抬高和加强试验阳性，CT或磁共振成像(MRI)确诊LDH。辨证标准[6]: 痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。经络分型[7]: ①足太阳膀胱经型，表现为疼痛沿大腿、腘窝、小腿后侧放射; ②足少阳胆经型，疼痛沿大腿、小腿至足背外侧部放射; ③混合经型，疼痛沿足太阳经、足少阳经循行放射。纳入标准: ①符合诊断标准者; ②年龄30~70岁者; ③患者签署知情同意书。排除标准: ①影像学提示双侧病变者; ②需手术治疗者; ③严重神经功能障碍者; ④存在脊髓肿瘤、结核者; ⑤存在重大心血管疾病、凝血功能异常者; ⑥精神障碍、依从性差者。
1.2 治疗方案
1.2.1 循经冲击波治疗方案
治疗前，以阿是穴、腰夹脊穴、肾俞穴、八髎穴为主穴，以活血化瘀为原则，配合经络辨证选取环跳、承扶、殷门、膝阳关、阳陵泉、飞扬、秩边、承山、申脉、照海、丘墟等配穴，标记相关穴位并涂抹超声耦合剂。将冲击波治疗仪[瑞士STORZ MEDICAL公司，食药监械(进)字2012第2211585号]频率设定为12 Hz, 空气压力设定为1~3 bar, 根据患者耐受程度调整压力; 使用标准探头在穴位标记处进行治疗，主穴冲击3 000次，每个配穴冲击300次，合计5 000~6 000次。每3 d治疗1次，治疗时间10 min/次，共治疗4次, 12 d为1个疗程。治疗前观察穴位皮肤处是否有损伤、感染等情况，避免出现治疗禁忌证。
1.2.2 “五输穴”针刺治疗方案
根据患者下肢疼痛位置进行经络辨证确定相关经络，以活血化瘀为原则，根据“五输穴异经补母泻子”理论，足太阳膀胱经取足临泣穴，足少阳胆经取阳谷穴。配合“荥输治外经”“输主体重节痛”等理论，足太阳膀胱经再取通谷、束骨穴，足少阳胆经再取侠溪、足临泣穴。患者取坐位，暴露施针部位，酒精常规消毒，使用华佗牌针刺针(苏州医疗用品厂有限公司, 0.30 mm×40.00 mm)直刺0.3~0.5寸，采用针刺捻转泻法，患者感受到针感后，行大角度捻转，用力需重，频率需快，每10 min行针1次，每次行针30 s, 留针30 min, 期间患者可适度行腰部活动。每3 d治疗1次, 12 d为1个疗程。
1.3 观察指标
① 采用疼痛数字分级法(NRS)评估疼痛程度，数字越大代表疼痛程度越严重。记录患者每次治疗前后的NRS评分。②采用日本骨科协会(JOA)评分评估患者症状改善情况，分为主观症状、临床体征、日常活动、膀胱功能4项，最高分为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。比较2组治疗前后JOA评分。③采用《中药新药治疗腰椎间盘突出症的临床研究指导原则》评估患者疗效。痊愈: 疼痛基本消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作; 显效: 疼痛部分消失，无明显压痛点，直腿抬高试阴性，基本恢复正常工作; 有效: 有轻度疼痛，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复正常工作; 无效: 无明显好转，直腿抬高试验阳性，不能进行日常工作。比较2组显愈率(痊愈率+显效率)、总有效率(痊愈率+显效率+有效率)。④统计治疗过程中不良反应(乏力、异常出汗、恶心、疼痛剧烈、头晕、皮肤破损、局部瘀血等)发生情况。半个月后随访2组痊愈患者，统计复发情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验; 计数资料采用[n(%)]表示，比较采用卡方检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组NRS评分比较
2组治疗后NRS评分均较治疗前降低，且观察组治疗后NRS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P < 0.05)。见表 1。2组患者均治疗4次，观察组总体疗效优于对照组; 2组在每次治疗后NRS评分均下降，但下次治疗前又会升高，以第2、3次治疗前较为明显，表明冲击波具有及时镇痛效应，但治疗间隔期内仍有疼痛反复的问题。见图 1。将2组患者每次治疗前后的NRS均分差值绘制为柱状图，在第2、3次治疗前，观察组NRS评分上升幅度较对照组低，表明观察组治疗方案能改善冲击波治疗的疼痛反复现象。见图 2。
表 1 2组治疗前后NRS评分比较(x±s)分 组别 n 治疗前 治疗后 对照组 20 7.40±0.49 2.00±1.03* 观察组 20 7.50±0.51 0.90±0.75*# NRS: 疼痛数字分级法。与治疗前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 2组JOA评分比较
2组治疗后JOA评分均较治疗前升高，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。第2、3次治疗后，观察组JOA评分高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。
表 2 2组治疗前后JOA评分比较(x±s)分 组别 n 治疗前 治疗后 对照组 20 13.10±0.79 24.90±1.31* 观察组 20 12.70±0.66 25.50±1.32* JOA: 日本骨科协会。与治疗前比较, *P < 0.05。 表 3 2组4次治疗JOA评分比较(x±s)分 组别 n 第1次治疗 第2次治疗 第3次治疗 第4次治疗 对照组 20 18.10±1.25 19.30±1.22 21.60±1.31 24.90±1.31 观察组 20 18.20±1.23 21.20±1.46* 23.60±1.57* 25.60±1.32 JOA: 日本骨科协会。与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 2组疗效比较
观察组显愈率高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 4。
表 4 2组疗效比较组别 n 痊愈 显效 有效 无效 显愈率/% 总有效率/% 对照组 20 6 4 10 0 50.00 100.00 观察组 20 10 7 3 0 85.00* 100.00 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 2组不良反应发生率及复发率比较
2组不良反应均为疼痛剧烈，其中对照组1例，观察组2例，差异无统计学意义(P>0.05)。半个月后随访发现，对照组痊愈的6例患者和观察组痊愈的10例患者中，均无复发病例。
3. 讨论
LDH是腰椎间盘各部分发生退行性改变，并以腰腿痛、下肢麻木为主要临床表现的疾病，而外伤劳损、现代生活方式的改变等因素更是导致LDH反复发作，难以治愈。导致LDH发生的最常见原因是L4~5、L5~S1的椎间盘突出，其发病机制主要有3种[8]: ①主要为外力因素导致机械压迫神经根，导致神经根缺血、水肿、变性而产生疼痛; ②髓核溢出的蛋白多糖等物质刺激神经根，导致化学性神经根炎，从而引发疼痛; ③突出的髓核与机体免疫系统发生抗原抗体反应，使外周血免疫球蛋白异常升高，引起炎性反应而产生疼痛。目前，现代医学采取的保守治疗有口服止痛药、局部封闭注射、物理治疗等，但口服非甾体消炎药等药物后可能会导致恶心呕吐、便秘、消化道出血等副作用，而长期进行局部封闭注射可能会导致神经毒性、骨质疏松、体质量增加等并发症[9]; 单纯物理治疗虽然安全、方便，但仅能缓解症状，病情易反复[10]。
体外冲击波疗法以无创、有效、安全、方便等特点，目前被广泛运用于治疗骨骼关节肌肉疾病。研究[11-14]表明，体外冲击波疗法具有扩张血管、松解软组织粘连、改善局部循环、促进炎性因子吸收等作用，其主要作用机制[15-16]为机械压力效应、压电效应、空化效应、止痛效应、炎症效应等。循经体外冲击波则是在经络理论的指导下进行冲击波治疗，除在相应痛点进行治疗外，还对患者进行辨经取穴，在相关穴位上进行刺激。血瘀型LDH在中医病机上属于经络不畅，而刺激相应穴位则可以活血化瘀，促进经络气血通畅。
针刺疗法是中医外治的特色疗法之一，可以有效松解局部肌肉组织粘连、痉挛，纠正小关节紊乱，缓解疼痛，促进相关功能恢复。既往临床上治疗LDH具有选穴过多、针刺刺激量过大、长时间保持同一体位，患者易产生惧针心理等情况。本研究基于五输穴[17]进行选穴，而针刺五输穴可以促进患者经络通畅、气血流通，发挥活血、化瘀、止痛的作用。五输穴的每一类都有其独特的运用，而针刺五输穴之荥穴、输穴可以治疗肢体关节肌肉疼痛等相关疾病，且荥穴、输穴的穴位分布在四肢末端，针刺位置更安全，患者更易接受。
本研究观察组采用循经体外冲击波配合针刺补泻“五输穴”治疗LDH, 其NRS评分低于对照组，提示针刺治疗具有“调心养神”的功效[18-19]，可以缓解患者不安的情绪，配合冲击波协同治疗止痛效果更佳。本研究还显示，冲击波治疗具有即时镇痛效应和累集效应，同时也有着明显的疼痛反复的缺点，而针刺则可改善这一现象。2组治疗后JOA评分均升高，但冲击波配合针刺可以更快地改善腰椎评分，能更好地缓解患者症状。本研究2组患者均无明显不良反应，预后良好，但观察组显愈率更高，即恢复质量更高。
综上所述，循经体外冲击波联合针刺补泻“五输穴”能显著减轻LDH患者的疼痛，促进腰椎功能恢复，值得临床应用。
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表 1 4组一般资料比较(x±s)
指标 A1组(n=24) A2组(n=22) B1组(n=19) B2组(n=25) F/χ2 P 年龄 72.16±7.03 73.09±5.54 72.47±10.48 70.40±7.90 0.510 0.671 男性占比/% 70.83 68.18 68.42 68.00 0.113 0.990 BMI/(kg/m2) 21.59±2.94 21.49±1.65 22.45±2.23 21.63±2.21 0.726 0.539 病程/年 14.20±6.55 14.22±7.41 15.89±8.47 16.00±9.02 0.362 0.781 高血压/例 12 10 8 11 0.307 0.959 糖尿病/例 6 7 5 8 0.448 0.930 冠心病/例 7 4 6 5 1.351 0.717 吸烟史/例 19 17 12 16 2.365 0.500 发作≥2次/年占比/% 41.66 40.90 47.36 44.00 0.289 0.982 
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表 2 治疗前后4组血气分析指标比较(x±s)
mmHg 组别 n pa(O2) pa(CO2) 治疗前 治疗24 h 治疗48 h 治疗前 治疗24 h 治疗48 h A1组 24 51.83±5.05 76.33±3.97* 82.79±3.61* 65.35±4.64 59.50±5.56* 54.61±5.35* A2组 22 52.18±5.33 77.18±3.80* 84.18±2.28* 65.90±7.64 61.34±7.90* 56.23±9.15* B1组 19 51.84±5.68 70.68±5.56* 75.89±3.24* 67.45±5.31 66.07±5.10* 64.44±4.53* B2组 25 49.92±6.69 74.24±4.20*# 80.84±6.23*# 68.11±7.74 61.97±7.51*# 57.76±7.51*# pa(O2): 动脉血氧分压; pa(CO2): 动脉血二氧化碳分压。与治疗前比较, *P < 0.05; 与B1组比较, #P < 0.05。
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表 3 治疗前后4组辅助呼吸肌动用评分(x±s)
分 组别 n 治疗前 治疗24 h后 治疗48 h后 A1组 24 1.79±0.41 1.79±0.41 1.70±0.46 A2组 22 1.90±0.29 1.68±0.47 1.81±0.50 B1组 19 3.36±0.49 3.15±0.50 3.05±0.52 B2组 25 3.44±0.50 2.80±0.57*# 2.64±0.48*# 与治疗前比较, *P < 0.05; 与B1组比较, #P < 0.05。
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表 4 4组治疗前后膈肌移动度比较(x±s)
cm 组别 n 治疗前DEq 治疗48 h后DEq 治疗前DEd 治疗48 h后DEd A1组 24 2.05±0.09 1.74±0.08* 5.06±0.12 5.92±0.07* A2组 22 1.99±0.11 1.72±0.06* 5.00±0.10 5.95±0.09* B1组 19 2.28±0.09 2.04±0.07* 4.45±0.09 5.01±0.12* B2组 25 2.23±0.09 1.87±0.12*# 4.43±0.07 5.10±0.15*# DEq: 平静呼吸膈肌移动度; DEd: 用力呼吸膈肌移动度。与治疗前比较, *P < 0.05; 与B1组比较, #P < 0.05。
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表 5 4组换组率、插管率比较[n(%)]
指标 A1组(n=24) A2组(n=22) B1组(n=19) B2组(n=25) 插管 1(4.17) 1(4.55) 4(21.05) 0* 换组 0 2(9.09) 2(10.53) 0 与B1组比较, *P < 0.05。
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