Influence of bipulmonary ventilation combined with CO2 pneumothorax on blood gas analysis and hemodynamics in patients with thoracolaparoscopic radical resection for esophageal cancer
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摘要:目的 比较双肺通气联合CO2气胸与单肺通气对胸腹腔镜食管癌根治术患者血气分析及血流动力学的影响。方法 将81例行胸腹腔镜食管癌根治术的患者依据术中通气方式分为单肺通气组(n=40)和双肺通气组(n=41)。单肺通气组给予双腔管单肺通气，双肺通气组实施单腔管双肺通气联合CO2气胸。比较2组围术期指标、术中血气分析和血流动力学相关指标以及术后并发症发生率。结果 双肺通气组术后住院时间短于单肺通气组，差异有统计学意义(P < 0.05)。2组患者人工气胸建立后40 min (T2)、60 min (T3)、术毕(T4)时动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]均高于同组人工气胸建立后20 min (T1), 双肺通气组T2、T3时pa(CO2)高于单肺通气组; 2组患者T2、T3、T4时动脉血氧分压[pa(O2)]均低于同组T1, 双肺通气组T2、T3、T4时pa(O2)均高于单肺通气组; 上述组内、组间的差异均有统计学意义(P < 0.05)。2组患者T2时平均动脉压(MAP)均高于同组T1时，但双肺通气组T2时MAP低于单肺通气组; 2组患者T2、T3时心率(HR)均高于同组T1时，且双肺通气组T2、T3时HR高于单肺通气组; 上述组内、组间差异均有统计学意义(P < 0.05)。双肺通气组术后并发症发生率为19.51%, 低于单肺通气组的42.50%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。结论 胸腹腔镜食管癌根治术患者行双肺通气联合CO2气胸较单肺通气具有明显优势，对术中呼吸、循环影响较小，术后并发症少，患者恢复更快，住院时间更短。
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关键词:
- 机械通气 /
- 二氧化碳气胸 /
- 胸腹腔镜食管癌根治术 /
- 血气分析 /
- 血流动力学
Abstract:Objective To compare the influence of bipulmonary ventilation combined with CO2 pneumothorax and one lung ventilation on blood gas analysis and hemodynamics in patients with thoracolaparoscopic radical resection for esophageal cancer.Methods Eighty-one patients with thoracolaparoscopic radical resection for esophageal cancer were divided into single lung ventilation group (n=40) and bipulmonary ventilation group (n=41) according to the intraoperative ventilation methods. The single lung ventilation group was given one lung ventilation with double lumen tube, and the bipulmonary ventilation group was given bipulmonary ventilation with single lumen tube and CO2 pneumothorax. The perioperative indexes, intraoperative blood gas analysis, hemodynamic indexes and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups.Results The postoperative hospital stay in the bipulmonary ventilation group was significantly shorter than that in the single lung ventilation group (P < 0.05). The partial pressures of arterial carbon dioxide[pa(CO2) at 40 min (T2), 60 min (T3) after establishment of artificial pneumothorax and the end of surgery (T4) in both groups were significantly higher than those at 20 min after establishment of artificial pneumothorax (T1) in the same group (P < 0.05), and the levels of pa(CO2) at T2 and T3 in the bipulmonary ventilation group was significantly higher than that in the single lung ventilation group (P < 0.05); the partial pressures of arterial oxygen[pa(O2)] at T2, T3 and T4 in both groups were significantly lower than those at T1 in the same group (P < 0.05), and the levels of pa(O2) at T2, T3 and T4 in the bipulmonary ventilation group were significantly higher than those in the single lung ventilation group (P < 0.05). The mean arterial pressures (MAP) at T2 in both groups were significantly higher than that at T1 in the same group (P < 0.05), but the MAP at T2 in the bipulmonary ventilation group was significantly lower than that in the single lung ventilation group (P < 0.05); the heart rates (HR) at T2 and T3 in both groups were significantly higher than that at T1 in the same group (P < 0.05), and the HR at T2 and T3 in the bipulmonary ventilation group was significantly higher than that in the single lung ventilation group (P < 0.05). The incidence of postoperative complications in the bipulmonary ventilation group was 19.51%, which was significantly lower than 42.50% in the single lung ventilation group (P < 0.05).Conclusion Compared with one lung ventilation, bipulmonary ventilation combined with CO2 pneumothorax is more suitable for patients with thoracolaparoscopic radical resection for esophageal cancer, which has little effect on intraoperative respiration and circulation, less postoperative complications, faster recovery and shorter hospital stay. -
高迁移率族蛋白B1(HMGB1)是一种广泛分布于肺、肝等脏器的晚期促炎因子，参与脓毒症的发生及病情进展过程[1]。研究[2]发现, HMGB1异常升高与脓毒症患者病情严重程度有关，且可作为判断患者预后的血清指标。可溶性髓样细胞触发受体样转录因子-1(sTLT-1)是一种由血小板表面髓细胞激发受体样转录因子-1(TLT-1)产生的蛋白质，当机体发生炎症时，其水平急性升高[3]。本研究通过检测脓毒症患者血清HMGB1、sTLT-1水平，探讨其对脓毒症急性肺损伤(ALI)发生的潜在预测价值。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2019年1月—2021年1月收治的脓毒症患者160例为研究对象。纳入标准: ①患者均符合脓毒症的相关诊断标准[4]; ②临床资料完整者; ③患者及家属均自愿签署知情同意书。排除标准: ①住院时间 < 48 h; ②患者伴急性肺炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病; ③既往有肺动脉高压病史者; ④合并心、肝、肾等重要脏器功能不全者; ⑤合并肿瘤、血液系统疾病或免疫系统疾病者。根据住院期间是否出现ALI[6], 将160例脓毒症患者分为ALI组(n=47)和非ALI组(n=113)。本研究经川北医学院附属医院伦理委员会批准通过。
1.2 方法
收集患者一般资料信息，包括年龄、体质量指数(BMI)、性别、高血压史、糖尿病史、冠心病史、吸烟史、气管插管、心率、氧合指数[pa(O2)/FiO2]及序贯器官衰竭(SOFA)评分情况。实验室指标取患者入院后的第1次检查结果，包括血小板计数、白细胞计数、血肌酐、C反应蛋白(CRP)及N-端脑利钠肽前体(NT-proBNP)。抽取患者入院24 h内空腹静脉血5 mL, 离心后(3 500转/min离心10 min)提取上清液。采用酶联免疫吸附法检测血清HMGB1、sTLT-1水平，参照试剂盒(由上海联迈生物科技有限公司提供)说明书进行检测。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0统计学软件进行数据录入和分析。计数资料以[n(%)]表示，非ALI组和ALI组间比较行χ2检验; 计量资料以均数±标准差表示，非ALI组和ALI组间比较采用t检验。Pearson法分析脓毒症ALI患者血清HMGB1、sTLT-1水平与相关指标的关系; 多因素Logistic回归分析影响脓毒症ALI的危险因素; ROC曲线分析血清HMGB1、sTLT-1水平对脓毒症患者发生ALI的预测价值，曲线下面积比较行Z检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 非ALI组和ALI组患者一般资料比较
非ALI组和ALI组患者年龄、BMI、心率、血小板计数、白细胞计数、血肌酐及男性、高血压史、糖尿病史、冠心病史、吸烟史、气管插管患者占比比较，差异均无统计学意义(P>0.05); ALI组患者pa(O2)/FiO2低于非ALI组, SOFA评分、CRP及NT-proBNP高于非ALI组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 非ALI组和ALI组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]项目 非ALI组(n=113) ALI组(n=47) 年龄/岁 61.07±7.94 61.43±9.82 体质量指数/(kg/m2) 23.42±2.17 23.16±2.04 男性 60(53.10) 27(57.45) 高血压史 66(58.41) 30(63.83) 糖尿病史 20(17.70) 11(23.40) 冠心病史 39(34.51) 18(38.30) 吸烟史 26(23.01) 15(31.91) 气管插管 9(7.96) 8(17.02) 心率/(次/min) 103.51±12.94 107.14±11.88 氧合指数/mmHg 346.92±40.83 259.30±38.67* 序贯器官衰竭评分/分 3.74±0.95 5.20±1.33* 血小板计数/(×109/L) 108.39±25.85 102.44±26.93 白细胞计数/(×109/L) 12.27±3.10 12.98±3.26 血肌酐/(μmol/L) 135.61±34.00 140.15±38.21 C反应蛋白/(mg/L) 82.91±21.72 97.54±25.38* NT-proBNP/(ng/L) 2 036.09±668.34 3 195.47±1 006.52* NT-proBNP: N-端脑利钠肽前体。与非ALI组比较, *P < 0.05。 2.2 非ALI组和ALI组患者血清HMGB1、sTLT-1水平比较
ALI组患者血清HMGB1、sTLT-1水平均高于非ALI组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 非ALI组和ALI组患者血清HMGB1、sTLT-1水平比较(x±s)pg/mL 组别 n HMGB1 sTLT-1 非ALI组 113 56.60±15.77 531.24±138.21 ALI组 47 72.19±20.08* 601.85±162.49* HMGB1: 高迁移率族蛋白B1;
sTLT-1: 可溶性髓样细胞触发受体样转录因子-1。
与非ALI组比较, *P < 0.05。2.3 脓毒症ALI患者血清HMGB1、sTLT-1水平与相关指标的关系
脓毒症ALI患者血清HMGB1、sTLT-1水平与pa(O2)/FiO2呈负相关，与SOFA评分、CRP、NT-proBNP呈正相关(P < 0.05), 见表 3。
表 3 脓毒症ALI患者血清HMGB1、sTLT-1水平与相关指标的关系指标 HMGB1 sTLT-1 r P r P 氧合指数 -0.533 < 0.001 -0.409 < 0.001 序贯器官衰竭评分 0.401 < 0.001 0.536 < 0.001 C反应蛋白 0.367 0.007 0.512 < 0.001 N-端脑利钠肽前体 0.548 < 0.001 0.380 0.002 HMGB1: 高迁移率族蛋白B1;
sTLT-1: 可溶性髓样细胞触发受体样转录因子-1。2.4 多因素Logistic回归分析影响脓毒症ALI的危险因素
以脓毒症患者是否发生ALI为因变量(1=是, 0=否)，将pa(O2)/FiO2、SOFA评分、CRP、NT-proBNP、HMGB1、sTLT-1为自变量(均为实测值)进行多因素Logistic回归分析，结果发现pa(O2)/FiO2、SOFA评分及血清HMGB1、sTLT-1水平均是影响脓毒症ALI发生的危险因素(P < 0.05), 见表 4。
表 4 多因素Logistic回归分析影响脓毒症ALI的危险因素变量 β SE Wald P OR 95%CI pa(O2)/FiO2 0.454 0.169 7.205 0.007 1.574 1.130~2.192 SOFA评分 0.553 0.202 7.487 0.006 1.738 1.170~2.582 CRP 0.087 0.126 0.478 0.489 1.091 0.852~1.397 NT-proBNP 0.152 0.153 0.985 0.321 1.164 0.862~1.571 HMGB1 0.766 0.228 11.285 0.001 2.151 1.376~3.363 sTLT-1 0.604 0.197 9.393 0.002 1.829 1.243~2.691 pa(O2)/FiO2: 氧合指数; SOFA: 序贯器官衰竭; CRP: C反应蛋白; NT-proBNP: N-端脑利钠肽前体;
HMGB1: 高迁移率族蛋白B1; sTLT-1: 可溶性髓样细胞触发受体样转录因子-1。2.5 血清HMGB1、sTLT-1水平对脓毒症患者发生ALI的预测价值
血清HMGB1、sTLT-1水平联合预测脓毒症患者发生ALI的曲线下面积为0.910, 高于血清HMGB1水平(Z=2.119, P=0.034)及血清sTLT-1水平(Z=2.846, P=0.004)单独预测，其预测敏感度为78.70%, 特异度为89.40%, 见表 5、图 1。
表 5 血清HMGB1、sTLT-1水平对脓毒症患者发生ALI的预测价值指标 曲线下面积 最佳临界值/(pg/mL) 敏感度/% 特异度/% P 95%CI HMGB1 0.823 64.74 80.90 72.60 < 0.001 0.756~0.890 sTLT-1 0.786 575.51 87.20 62.80 < 0.001 0.713~0.859 两者联合 0.910 — 78.70 89.40 < 0.001 0.865~0.955 3. 讨论
HMGB1是一种保守的非组蛋白核蛋白，参与DNA复制、重组、转录及修复过程[6]。HMGB1作为与脓毒症、恶性肿瘤、免疫性疾病相关的晚期炎症因子，在炎症反应中发挥重要作用[7]。王立鹤等[8]研究报道, HMGB1在脓毒症患者血清中水平较高，其水平异常升高与患者不良预后有关。崔文娟等[9]研究发现，外周血HMGB1水平升高与脓毒症患者急性肾损伤发生有一定关联。本研究结果显示, ALI组患者血清HMGB1水平较非ALI组高，且与pa(O2)/FiO2呈负相关，与SOFA评分、CRP、NT-proBNP呈正相关，与王立鹤等[8]、崔文娟等[9]研究相似，提示血清HMGB1水平升高参与了脓毒症患者ALI的发生。研究[10]报道称, HMGB1可能通过激活巨噬细胞中的黑色素瘤2炎性小体，并通过Toll样受体2/4和晚期糖基化终产物受体/核因子κB信号通路诱导M1巨噬细胞极化来参与ALI的发病过程。另有研究[11]发现，经脂多糖处理，促炎因子白细胞介素-1、肿瘤坏死因子-α和HMGB1表达导致微血管形成，促进内皮细胞增殖、迁移，核因子κB核转位导致炎症因子释放，进而诱导ALI、细胞凋亡及自噬; 炎症因子进一步促进HMGB1释放，形成正反馈回路，放大炎症级联反应，加重组织损伤，推测HMGB1可能与相关炎性因子相互作用调控脓毒症患者病情发展。
TLT-1是一种1型免疫球蛋白结构域受体，储存在血小板α颗粒中，当血小板被激活时，一部分TLT-1会转移到细胞表面，以sTLT-1形式释放进入外循环。近年来, sTLT-1在血管疾病中的作用越来越受到重视。FU R等[12]研究发现, sTLT-1在急性冠状动脉综合征患者血清中水平升高，随着治疗的进展, sTLT-1水平在各个时点均有明显变化，从而降低血清中sTLT-1水平，提高胆红素水平，有利于改善患者预后。另有研究[13]表明, sTLT-1可调节血小板、白细胞和内皮细胞增殖、迁移，内皮细胞通过促进肌动蛋白聚合附着在血管内皮细胞上，从而诱导动脉粥样硬化的发生，促进冠心病的发展。在脂多糖诱导的ALI小鼠模型中，注射sTLT-1可使血小板-中性粒细胞结合物比例增加47%, 证实了sTLT-1参与了ALI炎症反应[14]。本研究结果显示, ALI组患者血清sTLT-1水平较非ALI组高，且与pa(O2)/FiO2呈负相关，与SOFA评分、CRP、NT-proBNP呈正相关，与MORALES-ORTÍZ J等[15]研究结果类似，提示sTLT-1可能参与脓毒症患者病情进展过程，具体作用方式和机制有待进一步研究。多因素Logistic回归分析结果显示，血清HMGB1、sTLT-1是脓毒症ALI发生的危险因素，且两者均对ALI有一定的预测价值，联合预测效能最高，表明检测血清HMGB1、sTLT-1水平对脓毒症ALI患者病情发展、治疗干预具有一定临床指导意义。
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表 1 2组患者围术期指标比较(x±s)
指标 单肺通气组(n=40) 双肺通气组(n=41) 手术时间/min 220.45±28.23 214.99±26.17 术后苏醒时间/min 11.27±3.64 10.23±2.19 拔管时间/min 15.71±3.53 14.55±3.67 术后住院时间/d 26.77±4.82 20.09±4.27* 与单肺通气组比较, *P < 0.05。 
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表 2 2组患者血气指标比较(x±s)
mmHg 组别 时点 pa(CO2) pa(O2) 单肺通气组(n=40) T1 29.56 ±4.26 396.14±41.66 T2 35.64 ±4.12* 284.63±31.85* T3 39.69±5.07* 168.77±29.88* T4 33.27±5.21* 199.43±32.58* 双肺通气组(n=41) T1 30.09 ±3.48 392.99±40.28 T2 38.59±5.72*# 321.46±35.74*# T3 45.26±6.53*# 284.36±33.21*# T4 35.22±5.09* 330.55±34.87*# pa(CO2): 动脉血二氧化碳分压; pa(O2): 动脉血氧分压。
与T1比较, *P < 0.05; 与单肺通气组比较, #P < 0.05。
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表 3 2组血流动力学指标变化(x±s)
组别 时点 MAP/mmHg HR/(次/min) 单肺通气组(n=40) T1 85.66±12.78 66.25±8.66 T2 105.22±15.12* 78.98±8.85* T3 86.45±12.07 71.27±8.64* T4 82.27±12.21 65.43±7.58 双肺通气组(n=41) T1 84.89±12.48 67.09±8.28 T2 95.08±12.72*# 94.46±9.74*# T3 83.26±11.53 80.36±8.21*# T4 81.47±10.99 68.55±8.87 MAP: 平均动脉压; HR: 心率。与T1比较, *P < 0.05;
与单肺通气组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组术后并发症情况比较[n(%)]
并发症 单肺通气组(n=40) 双肺通气组(n=41) 肺部感染 6(15.00) 2(4.87) 咽痛 5(12.50) 3(7.32) 声音嘶哑 2(5.00) 2(4.87) 低氧血症 4(10.00) 1(2.44) 合计 17(42.50) 8(19.51)* 与单肺通气组比较, *P < 0.05。
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