Research progress of biliary tract infection after interventional treatment of malignant obstructive jaundice
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摘要:
恶性梗阻性黄疸多由胆胰恶性肿瘤引起, 主要表现为肝功能受损、胆汁淤积，治疗方法包括经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)支架植入、经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)等。胆道感染是恶性梗阻性黄疸介入治疗后的严重并发症之一，可致感染性休克，危及患者生命。本文总结胆道感染的危险因素、原因、近年来病原菌谱、耐药及抗生素选择等情况，对恶性梗阻性黄疸介入治疗后胆道感染的研究进展进行综述，以期减少胆道感染的发生。
Abstract:Malignant obstructive jaundice is mostly caused by biliopancreatic malignant tumors, mainly manifested as hepatic dysfunction and cholestasis. Treatment methods includes endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) stent implantation, percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD), endoscopic nose biliary drainage(ENBD) and other interventional operations. Biliary tract infection is one of serious complications after interventional treatment of malignant obstructive jaundice, and can cause septic shock and threaten the life of the patients. By summarizing the risk factors, causes, pathogenic bacteria spectrum, drug resistance and antibiotic selection in recent years, this paper reviewed the research progress of biliary tract infection after interventional treatment of malignant obstructive jaundice in order to reduce the occurrence of biliary tract infection.
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冠心病是由于冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄引发心肌缺血缺氧而导致的心脏病，以胸部疼痛、不适为主要症状，近年来其发病率逐年上升，已成为严重威胁人类健康的疾病[1]。早期筛选冠心病高危人群，评估疾病的危险性，对于尽早预防与治疗疾病具有重要意义。脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)属于血管特异性炎症酶，是一种新型血管特异性炎性因子，能水解氧化卵磷脂，是冠心病的危险因素; 可溶性脂蛋白受体相关蛋白1(sLRP-1)是一种新的动脉粥样硬化标志物，在心血管疾病患者机体中异常表达[2-3]。脂肪素(visfatin)是近年发现的新型脂肪因子，在内脏脂肪组织中表达，可通过上调炎症因子水平参与内皮细胞损伤，在炎性反应中发挥重要作用[4]。增强型体外反搏是一种安全、有效的无创性机械循环治疗，能增加心肌灌注，改善血管内皮功能，达到治疗冠心病的目的[5]。本研究观察冠心病高危人群血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平的变化，并分析其对增强型体外反搏治疗结局的影响，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年1月—2021年1月本院接诊的94例冠心病高危患者纳入观察组，男49例，女45例，年龄39~74岁，平均(56.26±3.25)岁，病程1~10年，平均(6.54±1.01)年。纳入标准: ①参照《冠心病合理用药指南》[6], 心电图平板实验阳性，超声影像学检查确诊冠心病者; ②对本研究知情同意者。排除标准: ①患者家属放弃治疗者; ②并发凝血功能严重障碍者; ③严重心、肝、肾疾病患者; ④其他疾病引起胸痛者; ⑤未通过自主呼吸测试者; ⑥心源性休克患者; ⑦不按要求服药者; ⑧上呼吸道出血者; ⑨自主呼吸完全丧失者。另选取本院同期健康体检者80例纳入对照组，男49例，女31例，年龄35~72岁，平均(56.15±3.16)岁。2组一般资料差异无统计学意义(P > 0.05), 具有可比性。根据治疗结局的不同，将观察组患者分为缓解组69例、未缓解组25例。
1.2 方法
观察组患者均接受增强型体外反搏治疗，治疗仪器为重庆普施康反搏仪，每次反搏60 min, 1次/d。采集2组研究对象入组后第2天清晨空腹静脉血, 3 000转/min离心(离心半径10 cm, 时间10 min), 提取上层血清后，置于-20 ℃冷冻箱内储存备检。采用酶联免疫吸附法检测2组研究对象的血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平，并采用OLYMPUSAU 5400型全自动生化分析仪检测血脂指标[甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]水平，试剂盒由深圳晶美生物技术有限公司生产，操作严格按试剂盒说明书进行。采用超声心动图测量2组研究对象的左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(FS)、左室舒张末期内径(LVDd)。
1.3 统计学分析
采用SPSS 24.0软件处理数据，正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较行独立样本t检验; 计数资料以[n(%)]表示，组间比较行χ2检验, P < 0.05为差异有统计学意义。采用Logistic回归方程分析Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin与治疗结局的关系，采用受试者工作特征(ROC)曲线分析血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin对冠心病高危的诊断价值。
2. 结果
2.1 血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平比较
观察组血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平均高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 1。
表 1 2组血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平比较(x±s)组别 n Lp-PLA2/(μg/L) sLRP-1/(μg/mL) visfatin/(ng/mL) 对照组 80 32.12±6.34 1.97±0.27 36.24±9.26 观察组 94 159.58±43.25* 4.25±0.49* 72.24±8.75* Lp-PLA2: 脂蛋白相关磷脂酶A2; sLRP-1: 可溶性脂蛋白受体相关蛋白1; visfatin: 脂肪素。与对照组比较, *P < 0.05。 2.2 血脂水平比较
2组LDL-C水平比较，差异无统计学意义(P > 0.05); 观察组血浆TC、TG水平高于对照组, HDL-C水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 2。
表 2 2组血脂指标水平比较(x±s)mmol/L 组别 n TC TG LDL-C HDL-C 对照组 80 4.05±0.56 1.10±0.44 2.71±0.79 1.23±0.21 观察组 94 4.73±0.81* 1.56±0.61* 2.86±1.02 1.01±0.21* TC: 总胆固醇; TG: 甘油三脂; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇。与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 心脏彩超检查心功能检查结果比较
观察组FS高于对照组, LVDd大于对照组, LVEF低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组心脏彩超检查心功能检查结果比较(x±s)组别 n LVEF/% FS/% LVDd/mm 对照组 80 66.91±6.12 22.89±3.89 41.26±6.31 观察组 94 55.59±4.51* 28.15±3.92* 54.26±5.51* LVEF: 左室射血分数; FS: 左室短轴缩短率; LVDd: 左室舒张末期内径。与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 血清Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin的诊断价值
ROC曲线显示，血浆Lp-PLA2预测冠心病高危的曲线下面积(AUC)为0.669, 最佳临界值为47.36 μg/L; 血清sLRP-1预测冠心病高危的AUC为0.957, 最佳临界值为2.58 μg/mL; 血清visfatin预测冠心病高危的AUC为0.932, 最佳临界值为53.46 ng/mL。见图 1、表 4。
表 4 血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin的诊断价值指标 截断值 AUC 95%CI P 敏感度/% 特异度/% Lp-PLA2/(μg/L) 47.36 0.669 0.589~0.748 < 0.001 73.25 79.64 sLRP-1/(μg/mL) 2.58 0.957 0.927~0.988 < 0.001 83.56 85.41 visfatin/(ng/mL) 53.46 0.932 0.891~0.973 < 0.001 82.48 85.49 Lp-PLA2: 脂蛋白相关磷脂酶A2; sLRP-1: 可溶性脂蛋白受体相关蛋白1; visfatin: 脂肪素; AUC: 曲线下面积。 2.5 不同治疗结局患者血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平比较
未缓解组血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平均高于缓解组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 不同治疗结局患者血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平比较(x±s)组别 n Lp-PLA2/(μg/L) sLRP-1/(μg/mL) visfatin/(ng/mL) 缓解组 69 110.56±41.25 2.98±0.61 56.54±7.59 未缓解组 25 161.21±44.15* 4.19±0.47* 71.18±8.76* Lp-PLA2: 脂蛋白相关磷脂酶A2; sLRP-1: 可溶性脂蛋白受体相关蛋白1; visfatin: 脂肪素。与缓解组比较, *P < 0.05。 2.6 血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin与治疗结局的相关性分析
以治疗结局为因变量，血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin为自变量，进行Logistic回归方程分析。结果显示，血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin均与治疗结局呈显著相关性(P < 0.05), 见表 6。
表 6 血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin与治疗结局的相关性分析变量 β SE Wald OR 95%CI P Lp-PLA2 1.514 0.514 9.567 4.754 3.997~10.523 < 0.001 sLRP-1 1.378 0.475 7.485 5.112 4.568~7.152 < 0.001 visfatin 1.298 0.502 8.496 4.963 3.116~7.542 < 0.001 Lp-PLA2: 脂蛋白相关磷脂酶A2; sLRP-1: 可溶性脂蛋白受体相关蛋白1; visfatin: 脂肪素。 3. 讨论
冠心病主要表现为心区疼痛、压迫感等症状，该病起病急，病情发展快，若得不到及时治疗会进一步发展为心肌梗死，甚至导致猝死，严重威胁患者的生命安全[7-8]。冠心病发病机制复杂[9], 目前临床多通过冠状动脉造影等方法评估冠脉病变程度，但该方法费用高，临床应用具有局限性，因此需寻找其他标志物筛选冠心病高危人群，从而帮助临床医生选择有效的治疗方法，改善患者预后。本研究结果显示，冠心病高危患者血浆TC、TG水平和FS显著高于对照组, LVDd显著大于对照组, HDL-C水平、LVEF显著低于对照组，说明冠心病高危患者常出现血脂水平及心功能异常，临床医生应对此类患者高度关注，密切观察患者病情变化。
Lp-PLA2由成熟的巨噬细胞和淋巴细胞分泌，能够催化细胞膜中脂蛋白和甘油磷脂第二酰基酯键水解，进入血液循环后可通过多种途径促进动脉粥样硬化斑块形成，而粥样硬化斑块增大到一定程度可导致炎性细胞释放更多Lp-PLA2, 进而造成斑块不稳定，诱发心血管事件[10-11]。sLRP-1是一种广泛表达的Ⅰ型跨膜蛋白，能调节器官损伤后的炎症反应，其水平降低可加速动脉粥样硬化消退的进展[12]。国外研究[13]显示, sLRP-1参与低密度脂蛋白受体家族的氧化过程，在血管平滑肌细胞聚集形成泡沫细胞的过程中发挥重要作用，被认为具有促进冠心病进展的作用。研究[14]表明, sLRP-1参与动脉粥样硬化的形成，与冠状动脉事件的发生有关，是动脉粥样硬化性疾病的生物标志物。visfatin是一种新发现的脂肪细胞因子，主要由内脏脂肪组织分泌，在内脏脂肪组织中特异性高表达，可加速心血管疾病的发生发展。研究[15]显示, visfatin与颈部动脉粥样硬化呈显著相关性，且能促进多种炎性细胞的表达，在粥样斑块不稳定性方面发挥作用。本研究结果显示，冠心病高危患者血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平均显著高于健康人群，且ROC结果显示，血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin预测冠心病高危的AUC分别为0.669、0.957、0.932, 最佳临界值分别为47.36 μg/L、2.58 μg/mL、53.46 ng/mL, 表明血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin在冠心病高危患者中呈高表达，且对冠心病高危具有较高的诊断价值。
本研究发现，未缓解组患者血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平均显著高于缓解组患者，且血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin均与治疗结局呈显著相关性，提示增强型体外反搏治疗冠心病效果显著，能降低患者血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平。刘贞等[16]也报道，增强型体外反搏可降低患者体内Lp-PLA2水平，减轻动脉内皮炎症反应，抑制脂质过氧化应激反应，从而改善动脉硬化情况，收到良好的治疗效果。分析原因为增强型体外反搏治疗挤压下半身动脉系统时，可将动脉血流在心脏舒张期反流至人体上半身，从而改善心、脑等重要脏器血流灌注，且其在心脏收缩期可使下肢和臀部动静脉血管开放，降低主动脉压力，从而降低心脏后负荷及心肌耗氧量。该治疗方法还具有下调血液炎症因子水平的作用，可降低血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平，从而减轻动脉内皮炎症反应，改善动脉内皮功能和动脉硬化情况，最终起到治疗冠心病的目的。本研究中未缓解患者有25例，可能与研究样本量过少和患者自身基础情况有关。
综上所述，血浆Lp-PLA2、sLRP-1、visfatin水平高的冠心病高危患者，其增强型体外反搏治疗效果较差。
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