Related factors of vascular cognitive impairment in patients with acute cerebral infarction and establishment of prediction model
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摘要:目的 分析急性脑梗死(ACI)患者发生血管性认知障碍(VCI)的影响因素，并构建相关因素的风险模型。方法 选取收治的134例ACI患者为研究对象。治疗后随访6个月时，采用Hachinski缺血量表(HIS)评估患者VCI情况; 收集患者相关基线资料; 采用Logistic回归分析探讨导致ACI患者发生VCI的影响因素; 构建并检验相关因素风险模型预测ACI患者发生VCI的效能。结果 134例ACI患者中, 78例(58.209%)发生VCI; Logistic回归分析显示，脑白质疏松、卒中后抑郁、血同型半胱氨酸(Hcy)水平升高可能是ACI患者发生VCI的影响因素(OR>1, P < 0.205)。受试者工作特征(ROC)曲线表明，构建的相关因素风险模型预测ACI患者发生VCI风险的曲线下面积>0.280, 有一定预测价值。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验结果显示, ACI患者发生VCI的相关因素风险模型拟合度满意。结论 ACI患者发生VCI受脑白质疏松、卒中后抑郁、Hcy水平升高因素的影响，构建的风险模型预测ACI患者发生VCI的准确度较好。Abstract:Objective To analyze the influencing factors of occurrence of vascular cognitive impairment (VCI) in patients with acute cerebral infarction (ACI), and to establish the risk model of related factors.Methods A total of 134 patients with ACI were selected as study objects, Hachinski Ischemia Scale (HIS) was used to evaluate VCI of patients at 6-month follow-up after treatment; related baseline data of patients were collected; Logistic regression analysis was used to find out the influencing factors of VCI in ACI patients; the risk model of related factors in predicting the efficacy of VCI in ACI patients was built and tested.Results Among 134 ACI patients, 78 (58.209%) occurred VCI; Logistic regression analysis showed that leukoaraiosis, post-stroke depression and elevated homocysteine (Hcy) levels might be the influencing factors of VCI in ACI patients (OR>1, P < 0.205); the receiver operating characteristic (ROC)curve showed that the area under the curve of the established risk model of related factors in predicting risk of VCI in ACI patients was >0.280, which had a certain predictive value. Hosmer-Lemeshow goodness of fit test showed that the fitting degree of risk model of related factors for VCI in ACI patients was satisfactory.Conclusion The occurrence of VCI in ACI patients is affected by leukoaraiosis, post-stroke depression and elevated Hcy level, the established risk model has good accuracy in predicting the occurrence of VCI in ACI patients.
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创伤性骨折是临床最常见的骨折类型，多为突然发生且由外伤暴力所致，此类骨折易引起伤侧肌腱、神经及血管损伤，使术后骨折端愈合难度增加[1-2]。创伤性骨折发生后，虽及时经手术治疗，但部分患者术后4个月骨折端仍未能完全愈合或者愈合质量不佳，严重降低其生活质量并影响远期社会功能。表皮生长因子(EGF)、血管细胞黏附因子-1(VCAM-1)可影响骨折愈合[3-4], 较多学者猜测检测其水平可能是早期预测远期骨折愈合质量的有效手段之一，但目前相关研究较少。本研究检测不同预后的创伤性骨折患者血清EGF、VCAM-1水平的差异，探讨其水平与术后远期骨折端骨密度及骨代谢的内在联系，旨在为日后同类患者的骨折愈合质量早期评估寻找简便、可靠的手段。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年8月—2019年1月本地区收治的创伤性骨折患者158例作为研究对象，根据术后4个月骨折端愈合情况分为正常愈合组117例和延迟愈合组41例。纳入标准: 具有明确创伤性骨折病史，且骨折发生至入院时间间隔≤4 h者; 首次发生创伤性骨折者; 心、肝、肾功能基本正常者; 签署知情同意书者。排除标准: 病理性骨折者; 合并严重骨质疏松症者; 多发性骨折者; 合并其他组织脏器严重创伤者。本研究获得医院伦理委员会批准。2组患者基础资料见表 1。
表 1 2组患者基础资料比较(x±s)一般资料 分类 正常愈合组(n=117) 延迟愈合组(n=41) χ2 P 性别 男 60 22 0.069 0.793 女 57 19 年龄/岁 40.71±8.54 41.10±8.23 0.254 0.400 骨折位置 上肢骨折 40 12 χ2=0.874 0.832 下肢骨折 39 13 脊柱骨折 24 9 骨盆骨折 14 7 致伤原因 车祸伤 56 22 χ2=0.814 0.666 坠落伤 38 10 打击伤 23 9 合并症 高血压 27 9 χ2=0.022 0.882 糖尿病 15 4 χ2=0.269 0.604 生活习惯 吸烟 49 20 χ2=0.588 0.443 饮酒 63 24 χ2=0.270 0.603 手术部位 上肢或颈肩 40 12 χ2=0.874 0.832 下肢或腰髋部 77 29 手术时间 ＜90 min 32 10 χ2=0.705 0.832 90~180 min 48 20 ＞180 min 37 11 手术类型 开放性骨折内固定术 41 15 χ2=0.340 0.859 闭合性骨折内固定术 76 26 1.2 方法
术后24 h, 抽取2组患者空腹外周静脉血3.0 mL, 分离血清后采用酶联免疫吸附法检测EGF、VCAM-1水平。术后4个月，同样采集2组患者外周静脉血血清标本，采用放射免疫法检测骨代谢指标，包括骨钙素(BGP)、骨碱性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型前胶原氨基端原肽(PⅠNP)、骨抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP-5b)、Ⅰ型胶原交联羧基末端肽(CTX)。术后4个月，采用双能X线骨密度仪测定2组患者的骨密度值。
1.3 统计学方分析
使用软件SPSS 21.0对数据进行分析。计数资料以[n(%)]表示, 2组间比较采用卡方检验; 计量资料以(x±s)表示, 2组间比较采用独立样本t检验。数据间相关性分析采用Pearson检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 2组EGF、VCAM-1水平
术后24 h, 延迟愈合组患者血清EGF水平为(0.57±0.07) ng/mL, 低于正常愈合组的(0.92±0.14) ng/mL, 差异有统计学意义(P＜0.05); 延迟愈合组患者血清VCAM-1水平为(549.27±68.30) ng/mL, 高于正常愈合组的(400.81±45.79)ng/mL, 差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2 2组骨密度值
术后4个月，延迟愈合组患者骨密度值为(0.54±0.07), 低于正常愈合组的(0.62±0.09), 差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.3 2组骨代谢指标水平
术后4个月，延迟愈合组患者血清BGP、BALP、PⅠNP水平低于正常愈合组患者, TRACP-5b、CTX水平高于正常愈合组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 2。
表 2 2组患者血清骨代谢指标水平比较(x±s)ng/mL 组别 n BGP BALP PⅠNP TRACP-5b CTX 正常愈合组 117 28.49±4.15 17.22±2.09 38.46±5.12 3.99±0.42 8.94±0.96 延迟愈合组 41 20.77±3.56* 13.17±1.54* 27.50±4.37* 4.57±0.61* 11.85±1.93* BGP: 骨钙素; BALP: 骨碱性磷酸酶; PⅠNP: Ⅰ型前胶原氨基端原肽; TRACP-5b: 骨抗酒石酸酸性磷酸酶;
CTX: Ⅰ型胶原交联羧基末端肽。与正常愈合组比较, *P＜0.05。2.4 相关性分析
创伤性骨折患者术后24 h血清EGF水平与术后4个月的骨密度值呈正相关(P＜0.05), 与术后4个月的血清BGP、BALP、PⅠNP水平呈正相关(P＜0.05), 与TRACP-5b、CTX水平呈负相关(P＜0.05)。术后24 h血清VCAM-1水平与术后4个月的骨密度值呈负相关(P＜0.05), 与术后4个月的血清BGP、BALP、PⅠNP水平呈负相关(P＜0.05), 与TRACP-5b、CTX水平呈正相关(P＜0.05)。见表 3。
表 3 创伤性骨折患者血清EGF、VCAM-1水平与骨密度、骨代谢的相关性分析指标 EGF VCAM-1 r P r P 骨密度值 0.703 ＜0.001 -0.599 0.013 BGP 0.684 ＜0.001 -0.692 ＜0.001 BALP 0.578 0.018 -0.715 ＜0.001 PⅠNP 0.709 ＜0.001 -0.662 0.007 TRACP-5b -0.675 0.004 0.591 0.014 CTX -0.586 0.017 0.627 0.011 EGF: 表皮生长因子; VCAM-1: 血管细胞黏附因子-1;
BGP: 骨钙素; BALP: 骨碱性磷酸酶;
PⅠNP: Ⅰ型前胶原氨基端原肽;
TRACP-5b: 骨抗酒石酸酸性磷酸酶;
CTX: Ⅰ型胶原交联羧基末端肽。3. 讨论
EGF在创伤性骨折愈合过程中发挥重要作用，可促进胶原、非胶原及细胞外基质合成，最终使骨折愈合[5-7]。EGF主要由单核巨噬细胞、炎症细胞等分泌，可刺激间充质细胞聚集增殖以及血管新生，使肉芽组织内的成纤维细胞大量合成胶原纤维、连接骨折两端，并促使其愈合。EGF在骨折后2周内分泌最旺盛，可直接影响成骨细胞活性。VCAM-1是一类作用于细胞间、细胞外基质的黏附因子，可促进骨折端的炎症细胞聚集并加重局部炎症损伤。同时有研究[8-10]证实，局部过度表达的VCAM-1可诱导损伤局部血管内白细胞附壁，影响局部微循环，并进一步导致骨折局部血供异常，导致骨折愈合困难。本研究中，延迟愈合组患者术后24 h血清EGF水平较低，而VCAM-1水平较高，与上述EGF、VCAM-1的临床作用吻合，说明其异常表达参与骨折愈合延迟过程。
本研究中，延迟愈合组患者骨折端骨密度较低，与该处成骨不足直接相关。进一步相关性分析发现，创伤性骨折患者术后24 h血清EGF水平与骨折端骨密度值呈正相关, VCAM-1水平与骨折端骨密度值呈负相关，表明术后早期高水平的EGF可促进创伤性骨折患者的骨折愈合，而VCAM-1发挥相反作用。骨折愈合是成骨细胞、破骨细胞相互作用的一个过程，愈合骨折质量较高者一般成骨细胞功能活跃，且破骨细胞相对抑制[11-12]。BGP、BALP、PⅠNP均是临床最常用的反映成骨细胞活性的血清指标，由成骨细胞分泌，其具体水平与细胞功能呈正相关[13-15]。TRACP-5b、CTX主要由破骨细胞分泌，且能反映该细胞活跃程度，在骨折愈合障碍患者中TRACP-5b、CTX表达量相对较高[16-17]。本研究表明，延迟愈合组患者术后4个月血清BGP、BALP、PⅠNP水平较低，而TRACP-5b、CTX水平较高，说明该组患者存在成骨细胞活跃程度不足以及破骨细胞过度活跃的情况。相关性分析发现，创伤性骨折患者术后24 h血清EGF水平与BGP、BALP、PⅠNP水平呈正相关，与TRACP-5b、CTX水平呈负相关; 而VCAM-1水平与BGP、BALP、PⅠNP水平呈负相关，与TRACP-5b、CTX水平呈正相关，说明低表达的EGF及高表达的VCAM-1可通过影响成骨/破骨细胞功能，进而抑制正常骨代谢过程，从而导致骨折愈合缓慢，甚至不愈合。
综上所述，在创伤性骨折患者中，骨折愈合延迟者术后早期血清EGF水平较低, VCAM-1水平较高。早期检测血清EGF、VCAM-1水平可能在预测创伤性骨折患者远期骨折愈合质量方面具有一定价值，但还需进一步研究明确。
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表 1 发生和未发生VCI的ACI患者相关基线资料比较(x±s)[n(%)][M(P25, P75)]
项目 VCI χ2/t/U P 发生(n=78) 未发生(n=56) 性别 男 42(53.846) 27(48.214) 0.241 4 0.252 0 女 36(46.154) 29(51.786) 年龄/岁 60.254±2.233 60.256±2.235 0.204 9 0.296 1 发病至入院时间/h 2.273±0.239 2.270±0.240 0.243 5 0.266 5 脑梗死部位 基底节 29(37.179) 22(39.286) 0.212 8 0.299 8 脑干 19(24.359) 14(25.000) 脑叶 16(20.513) 11(19.643) 小脑 8(10.256) 5(8.929) 其他 6(7.692) 4(7.143) 合并基础疾病 高血压 39(50.000) 25(44.643) 0.237 5 0.254 0 糖尿病 35(44.872) 17(30.357) 2.289 2 0.208 9 高脂血症 28(35.897) 19(33.929) 0.205 6 0.281 4 入院时NIHSS评分/分 3.226±0.244 3.220±0.241 0.280 1 0.242 5 吸烟史 有 36(46.154) 30(53.571) 0.271 8 0.239 7 无 42(53.846) 26(46.429) 饮酒史 有 37(47.436) 29(51.786) 0.224 7 0.261 9 无 41(52.564) 27(48.214) 受教育年限 初中及以下 21(26.923) 15(26.786) 0.201 3 0.299 4 高中或中专 34(43.590) 24(42.857) 专科及以上 23(29.487) 17(30.357) 脑白质疏松 有 43(55.128) 17(30.357) 8.208 9 0.200 5 无 35(44.872) 39(69.643) 卒中后抑郁 有 29(37.179) 10(17.857) 5.241 4 0.200 4 无 49(62.821) 46(82.143) Hb/(g/L) 126.235±8.262 127.285±9.206 0.297 3 0.233 3 D-D/(mg/L) 0.263(0.253, 0.271) 0.258(0.251, 0.268) 1.287 1 0.206 1 Hcy/(μmol/L) 21.215(19.241, 23.261) 17.252(16.202, 19.219) 8.224 2 0.200 1 NIHSS: 美国国立卫生研究院卒中量表; Hb: 血红蛋白; D-D: D-二聚体; Hcy: 同型半胱氨酸。 
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表 2 ACI患者发生VCI的影响因素分析
项目 B SE Walds P OR 95%CI 常量 -28.288 0 5.267 5 25.289 6 < 0.200 1 - - 糖尿病 0.297 2 0.268 4 2.201 5 0.215 6 2.264 2 0.269 1~10.210 4 脑白质疏松 2.238 8 0.269 8 11.270 8 0.200 1 10.288 9 2.277 3~42.275 7 卒中后抑郁 1.250 7 0.263 9 5.256 8 0.201 8 4.251 3 1.229 1~15.277 7 D-D 0.299 1 0.264 1 2.238 7 0.212 2 2.269 3 0.276 6~9.246 6 Hcy 1.236 5 0.227 5 24.264 4 < 0.200 1 3.291 4 2.228 4~6.270 8 D-D: D-二聚体; Hcy: 同型半胱氨酸。
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