A comparative study of two Nomograph risk factor predictive models of chronic heart failure with renal insufficiency
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摘要:目的
基于Lasso-Logistic回归分析构建2种慢性心力衰竭患者合并肾功能不全的列线图风险预测模型并进行比较。
方法收集996例慢性心力衰竭患者的临床资料，按7∶3比例随机分为建模组698例与验证组298例。基于Lasso回归筛选变量，将差异具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析筛选独立影响因素，对构建的2种列线图模型进行比较并评价临床有效性。
结果建模组698例患者中, 148例患者合并肾功能不全，占21.20%。模型1多因素Logistic回归分析结果显示，血红蛋白、肌酐、尿酸、年龄、瓣膜性心脏病、有无合并症是慢性心力衰竭患者合并肾功能不全的独立影响因素(P < 0.05); 模型2多因素Logistic回归分析结果显示，血红蛋白、肌酐、尿酸、有无合并症是慢性心力衰竭患者合并肾功能不全的独立影响因素(P < 0.05)。模型1的曲线下面积(AUC)为0.814, Hosmer-Lemeshow检验结果显示该模型未偏离完美拟合(P=0.08), 且校准图显示该模型具有较好的一致性; 模型2的AUC为0.806, Hosmer-Lemeshow检验结果显示该模型偏离完美拟合(P < 0.01), 且校准图显示该模型的一致性较差。验证组结果显示，模型1、模型2的AUC分别为0.835、0.824, Hosmer-Lemeshow检验结果显示模型均未偏离完美拟合(P=0.12、0.45), 且校准曲线显示一致性较好。
结论基于Lasso-Logistic回归分析构建的2个风险预测模型对慢性心力衰竭患者合并肾功能不全风险具有较好的预测能力，但模型1的区分度、Hosmer-Lemeshow检验结果和校准曲线一致性更佳，临床适用性更强，净收益更高，建议临床应用时选择模型1。
Abstract:ObjectiveTo construct two Nomograph risk factor predictive models for chronic heart failure patients with renal insufficiency based on Lasso-Logistic regression analysis and compare their efficacy.
MethodsThe clinical data of 996 patients with chronic heart failure were collected. These patients were randomly divided into modeling group(698 cases) and verification group(298 cases) in a ratio of 7∶3. Lasso regression was used to screen variables, multivariate Logistic regression was used to screen independent risk factors for variables with statistical significance, and two models were compared to the evaluate their clinical effectiveness.
ResultsOf 698 patients in the modeling group, 148(21.20%) were complicated with renal insufficiency. Multivariate Logistic regression results of model 1 showed that hemoglobin, creatinine, uric acid, age, valvular heart disease, and presence or absence of complication were independent risk influencing factors(P < 0.05). Multivariate Logistic regression results of model 2 showed that hemoglobin, creatinine, uric acid, and presence or absence of complication were independent influencing factors (P < 0.05). The area under the curve (AUC) of model 1 was 0.814, and Hosmer-Leishow test results showed that it did not deviate, and was perfectly matched (P=0.08), the calibration chart showed that the model has good consistency. The AUC of model 2 was 0.806. The results of Hosmer-Lemeshow showed that the model was deviated from the perfect fit (P < 0.01), and the calibration chart showed that the consistency of the model was poor. The results of the validation group showed that the AUCs of model 1 and model 2 were 0.835, 0.824, respectively. Hosmer Lemeshow test showed that the models did not deviate from the perfect fit (P=0.12, 0.45), and the calibration curve also had good consistency.
ConclusionThe two Nomograph risk factors predictive models based on Lasso-Logistic regression have better ability in predicting the risk of chronic heart failure patients with renal insufficiency, but model 1 has better differentiation, consistency beween Hosmer-Lemeshow test results and calibration curve, stronger clinical applicability and higher net benefit, so model 1 is recommended for clinical application.
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皮罗序列征(PRS)是以先天性小下颌、舌后坠及吸气性呼吸道梗阻为特征的一组临床综合征[1]。PRS患儿会有不同程度的腭及舌骨形态异常，出生时就会出现下颌短小、呼吸困难和喂养困难，因此患儿一旦确诊为PRS，需及时采取合理的干预治疗措施[2]。目前对于需要改善呼吸困难及喂养困难的PRS患儿，下颌骨牵张成骨术(MDO)是较为有效且被多数外科医生所接受的方法[3-4]。MDO通过牵引器的延长使下颌扩大和前伸，改善患儿呼吸和喂养症状。但是部分MDO术后患儿在双侧下颌已经充分延长到位、呼吸困难显著缓解的情况下，仍需要长时间的鼻饲喂养，对于这类患儿需尽早进行护理干预。间歇性经口至食管管饲法通过每日多次经口置管，模仿吞咽动作从而刺激咽部及食管蠕动，提高了对吞咽和摄食的注意力，有利于康复早期介入[5-7]。口周按摩运动能改善经口喂养进程，加强吸吮所必须的口腔肌肉力量，提高吞咽反射的灵活性，改善吞咽困难[8]。本研究探讨间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩在PRS婴儿吞咽障碍中的应用价值，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2021年3月—2022年9月就诊南京医科大学附属儿童医院行MDO治疗的PRS患儿92例为观察对象，采用分层随机化法分为观察组和对照组，每组46例。纳入标准: ①月龄 < 6个月，并不伴有神经系统疾病、消化系统疾病、先天性心脏病等其他疾病; ②行MDO治疗且无明显术后并发症; ③术后不能经口喂养; ④生命体征稳定; ⑤患儿家属知情同意。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性，见表 1。
表 1 2组一般资料比较(x±s)[n(%)]组别 n 月龄/月 性别 体质量/kg 男 女 观察组 46 2.4±1.53 30(65.22) 16(34.78) 4.32±0.76 对照组 46 2.8±1.44 27(58.70) 19(41.30) 4.39±0.71 1.2 方法
于2组患儿入组后对患儿家属宣教PRS专科知识、常规护理技能、治疗措施等知识。2组患儿均进行MDO治疗，术后5 d进行牵张延长，每天1次，每侧延长0.8~1.2 mm/d, 延长10~15 d, 3个月固定期。牵引器在使用时注意保护其外露牵引臂，避免过度挤压导致牵引器脱落。对照组采用经鼻胃管间断喂养进行干预，将导管经过患儿鼻腔插入胃中，在管内灌注奶液(多数奶液为奶粉配制液，部分患儿为母乳)，将奶液灌注于容器，通过鼻饲管打入，为患儿提供营养。依据患儿月龄每次灌注量在20~100 mL, 每隔2~3 h喂养1次，每日喂奶量在200~1 000 mL。使用安抚奶嘴进行非营养性吸吮。观察组采用间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩进行干预，具体如下: ①对护理人员进行口周按摩、经口至食管管饲法等培训，考核合格后进行操作。口周按摩据相关文献[9]中口周按摩方法进行，每次喂养前护理人员使用左手将患儿头部抬起，右手拇指以及食指顺时针以及逆时针在患儿双侧面颊反复运动2 min, 再对患儿下颌处皮肤按摩1 min, 再对患儿承浆穴进行顺时针以及逆时针按摩1 min; 将右手食指及拇指置于患儿左右口角下0.5 cm处按摩1 min，再对患儿左右口角上0.5 cm处按摩1 min; 将右手食指及拇指置于患儿人迎穴上下按摩1 min, 整个口周按摩过程结束。婴儿皮肤较为脆弱，且下颌处有牵引架，因此按摩时应注意力度，避免用力过度对患儿皮肤、牵引器造成损伤。②口周按摩结束时继续对患儿进行感觉刺激，护理人员通过棉签在患儿舌弓、咽后壁等位置进行刺激，若患儿出现呕吐反应停止刺激，休息10 s继续下一步刺激。使用安慰奶嘴诱导患儿进行吞咽动作，患儿吸吮时可增加阻力，每天进行1次，每次训练3组。③护理人员对患儿进行屈颈训练，使患儿被动形成吞咽动作，从而提高患儿吸吮能力，减少漏奶。④训练结束后对患儿进行喂养，采用间歇性经口至食管管饲法，将患儿营养管经口腔缓慢插入食管上端，使用专用注射器将食物间歇式注入。按医嘱定时定量予鼻饲奶，插管后利用助食器缓慢注入奶液, 1次/3 h, 8次/d, 每日总喂奶量控制在150~180 mL/kg。后续依据患儿进食特点循序渐进增加灌注量。2组持续干预1个月。
1.3 观察指标
营养状况: 于干预前、干预1个月后测量患儿体质量指数(BMI)，并采集患儿静脉血利用血常规分析仪检测患儿血清血红蛋白(Hb)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)水平。临床指标: 记录2组患儿住院时间、开始进口喂养时间、全肠胃喂养时间。吞咽情况: 干预1个月后根据流奶情况、奶量残留、喂奶时间等情况评估2组患儿吞咽情况。并发症: 记录2组患儿干预期间持续呛咳、肺部感染、呛奶窒息等发生情况。
1.4 统计学分析
采用SPSS 21.0统计学软件处理，正态检验的计量数据用(x±s)表示，组内比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验; 计数数据用[n(%)]表示，行χ2检验。P < 0.05表示差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 营养状况比较
干预1个月后, 2组BMI、Hb、TP、ALB均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 2。
表 2 2组营养状况比较(x±s)组别 时点 BMI/(kg/m2) Hb/(g/L) TP/(g/L) ALB/(g/L) 对照组(n=46) 干预前 18.32±1.20 105.33±8.12 47.75±5.76 27.77±4.36 干预后 20.30±1.22* 112.74±9.46* 51.68±6.33* 30.59±4.68* 观察组(n=46) 干预前 18.26±1.16 103.64±7.62 47.39±5.69 28.42±4.26 干预后 21.58±1.26*# 118.76±10.36*# 55.28±6.74*# 33.46±4.37*# BMI: 体质量指数; Hb: 血红蛋白; TP: 总蛋白; ALB: 白蛋白。与干预前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。 2.2 临床指标比较
干预1个月后，观察组住院时间、开始进口喂养时间、全肠胃喂养时间均短于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 3。
表 3 2组临床指标比较(x±s)d 组别 n 住院时间 开始进口喂养时间 全肠胃喂养时间 对照组 46 24.39±3.31 17.25±3.24 20.48±3.29 观察组 46 21.48±3.11* 14.26±3.16* 16.79±2.32* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.3 吞咽情况比较
干预1个月后，观察组平均喂奶残留量、流奶例数少于对照组，喂奶时间短于对照组，吮吸行为例数多于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 4。
表 4 2组吞咽情况比较(x±s)[n(%)]组别 n 平均喂奶残留量/mL 平均喂奶时间/min 流奶 吮吸行为 对照组 46 12.79±2.31 36.79±4.65 17(36.96) 30(65.22) 观察组 46 10.26±2.18* 32.26±4.43* 8(17.39)* 40(86.96)* 与对照组比较, *P < 0.05。 2.4 并发症发生情况比较
观察组患儿并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05), 见表 5。
表 5 2组并发症发生情况比较[n(%)]组别 n 喂奶呛咳 喂养相关肺部感染 呛奶窒息 合计 对照组 46 11(23.92) 3(6.52) 3(6.52) 17(36.96) 观察组 46 5(10.87) 2(4.35) 1(2.17) 8(17.39)* 与对照组比较, *P < 0.05。 3. 讨论
PRS患儿因呼吸和喂养问题均需进行外科治疗。MDO虽然可显著改善PRS患儿呼吸困难和喂养困难[10], 但在一些病例中，患儿术后仍需长时间的鼻饲喂养，其主要原因可能为吞咽功能不全。正常吞咽包括口腔准备期、咽部期等多个动态过程，需要多块肌肉协同发挥作用，任何一个步骤出现阻碍可导致吞咽障碍发生[11]。吞咽障碍常表现为喂奶时间过长、呕吐、食物逆流、吮吸中断超过3次等特征[12]。本研究通过探究间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩在PRS患儿吞咽障碍中的应用效果，进一步明确PRS患儿MDO术后其干预方案优化的必要性，以期为患儿术后康复方案探寻新方法，提高临床治疗效果。
本研究结果显示，观察组患儿干预后营养相关指标、吮吸行为例数显著高于或多于对照组，其平均喂奶残留量、流奶例数、喂奶时间均显著少于或短于对照组，表明间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩能有效改善PRS患儿吞咽障碍症状，改善患儿营养状态。以往针对吞咽障碍患儿主要通过留置胃管给予食物，虽然可以保证及时为患儿提供营养，但长期留置胃管易增加通气障碍、口腔感染的发生，此外通过鼻饲进行喂养也是给予患儿营养的常用方法，但鼻饲喂养减少口腔吞咽行为，口腔缺少刺激，对患儿后续口腔吞咽功能发育不利，影响患儿吞咽呼吸的协调。口周按摩用于吞咽障碍患儿首先具有简单、易操作等特点，护理人员通过对患儿舌咽、下颌肌肉、软腭、呼吸肌等进行轻捏按摩和刺激，一方面可改善患儿口腔组织的感知和反馈系统，另一方面可促进与吞咽和呼吸相关肌肉群协调运作以及口腔吞咽反射的建立，改善吞咽障碍症状[13-14]。另外护理人员使用棉签刺激患儿咽腭、咽后壁等，增强患儿口腔感觉刺激，使用安慰奶嘴诱导患儿进行吞咽动作，引导患儿模拟进食行为，促进吞咽功能完善[15-17]。PRS患儿吞咽障碍主要发生在口咽期，间歇性经口至食管管饲法置管时将置管置入食管上段，未进入胃内，不影响患儿贲门闭合，能避免食物反流导致的误吸、吸入性肺炎、窒息等，且每餐进食量逐渐增加，能满足患儿能量需求[18-19]。因此使用间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩对PRS患儿的干预效果显著，能有效缓解患儿吞咽障碍。另外，虽然观察组各项营养指标优于对照组，但干预后2组患儿BMI、ALB均处于正常范围，而Hb、TP均处于偏低水平，因此这也说明了2种喂养方法均可改善患儿PRS营养水平，但未来还需进一步深入研究，提高干预效率。
本研究结果发现，观察组住院时间、开始进口喂养时间均显著短于对照组，并发症发生率显著低于对照组，说明间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩能有效促进PRS患儿康复。临床通过间歇性喂养将营养管经口插入患儿食管上端，使用专用注射器间歇式注入奶液，患儿食管下端受到刺激产生蠕动，促进食物流动，从而减少误食误吸行为，降低患儿并发症发生风险，而常规的胃管或经鼻喂养不仅增加口腔感染风险，同时在操作时需在患儿口周粘贴胶布，患儿皮肤娇嫩，皮肤屏障功能弱，长期粘贴胶带易造成皮肤受损、皮疹等，另外若留置胃管还可导致食管黏膜损伤，破坏胃肠道内环境，进而导致机体免疫力降低[20-21]。有报道[22]表示经鼻管饲法泵奶的并发症发生率较低，本研究与之不符，这可能由样本量较少导致，未来研究将进一步扩大样本量对相关结果进行深入探究。
综上所述，间歇性经口至食管管饲法联合口周按摩对PRS婴儿干预效果显著，可有效缓解患儿吞咽功能不全症状，改善患儿营养状态，降低并发症发生率，促进患儿恢复。
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表 1 建模组慢性心力衰竭患者的基线特征(x±s)[n(%)]
特征 分类 发生组(n=148) 未发生组(n=550) 性别 男 97(65.54) 330(60.00) 女 51(34.46) 220(40.00) 居住地区 城市 73(49.32) 254(46.18) 农村 75(50.68) 296(53.82) 冠心病 否 60(40.54) 223(40.55) 是 88(59.56) 327(59.45) 瓣膜性心脏病 否 97(65.54) 440(80.00) 是 51(34.46) 110(20.00) 心肌病 否 122(82.43) 445(80.91) 是 26(17.57) 105(19.09) 心律失常 否 120(81.08) 459(83.45) 是 28(18.92) 91(16.55) 吸烟史 否 85(57.43) 344(62.55) 是 63(42.57) 206(37.45) 酗酒史 否 105(70.95) 393(71.45) 是 43(29.05) 157(28.55) 合并症 无 3(2.03) 90(16.36) 有 145(97.97) 460(83.64) B型钠尿肽升高 否 4(2.70) 45(8.18) 是 144(97.30) 505(91.82) 年龄/岁 70.44±13.20 66.25±14.95 收缩压/mmHg 123.96±21.43 124.49±47.38 舒张压/mmHg 76.28±12.82 75.92±12.42 每搏量/mL 64.86±23.69 66.09±19.68 白细胞计数/(×109/L) 6.29±2.16 6.78±2.48 红细胞计数/(×1012/L) 3.92±0.73 4.22±0.64 血钠/(mmol/L) 138.78±5.46 139.43±3.74 血氯/(mmol/L) 100.70±5.52 101.48±6.18 肌酐/(μmol/L) 143.68±99.51 87.61±48.97 淋巴细胞百分比/% 22.49±11.32 24.35±9.44 血红蛋白/(g/L) 118.71±23.10 129.14±22.27 血钾/(mmol/L) 4.42±0.62 4.29±0.55 尿素/(mmol/L) 12.06±7.16 7.97±4.27 尿酸/(μmol/L) 458.51±162.30 376.34±136.81 
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表 2 自变量赋值表
自变量 赋值 自变量 赋值 性别 男=0, 女=1 居住地区 城市=0, 农村=1 冠心病 否=0, 是=1 瓣膜性心脏病 否=0, 是=1 心肌病 否=0, 是=1 心律失常 否=0, 是=1 吸烟史 否=0, 是=1 酗酒史 否=0, 是=1 合并症程度 否=0, 是=1 BNP 否=0, 是=1
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表 3 模型1、模型2的多因素Logistic回归分析结果
变量 模型1 模型2 SE OR(95%CI) P SE OR(95%CI) P 肌酐 0.002 1.01(1.00~1.01) < 0.001 0.002 1.01(1.01~1.02) < 0.001 尿酸 0 1.00(1.00~1.00) < 0.001 0.001 1.01(1.00~1.01) < 0.001 血红蛋白 0.004 1.00(0.98~1.00) 0.025 0.004 0.98(0.98~0.99) < 0.001 年龄 0.008 1.00(1.00~1.04) 0.019 — — — 有无合并症 0.612 7.17(2.71~32.38) < 0.001 0.612 7.22(2.56~30.49) < 0.001 瓣膜性心脏病 0.229 1.92(1.22~3.01) 0.004 — — —
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