Effect of "Heshang Power" fumigation and washing combined with Liu′s "three finger massage" technique in prevention of deep venous thrombosis of lower limbs after hip fracture operation
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摘要:目的
观察"和伤散"熏洗联合刘氏"三指按摩"手法护理预防髋部骨折患者术后下肢深静脉血栓的效果。
方法选择符合纳入标准的116例髋部骨折患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，对照组患者术后实施常规护理，观察组在对照组常规护理基础上予以"和伤散"熏洗联合刘氏"三指按摩"手法护理, 2组患者均护理10 d。比较2组患者凝血指标以及下肢深静脉血栓发生率。
结果观察组D-二聚体、纤维蛋白原均低于对照组，活化凝血活酶时间、凝血酶原时间均长于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。观察组下肢深静脉血栓发生率(1.72%)与对照组(13.79%)比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论对于髋部骨折术后患者，运用"和伤散"熏洗联合刘氏"三指按摩"手法护理能够降低下肢深静脉血栓发生率。
Abstract:ObjectiveTo observe the effect of "Heshang Power" fumigation and washing combined with Liu′s "three finger massage" technique in prevention of deep venous thrombosis of lower limbs after hip fracture operation.
MethodsA total of 116 patients with hip fracture who met the inclusion criteria were selected as study subjects, and were randomly divided into control group and observation group. The patients in the control group were given routine nursing after operation, while those in the observation group were given "Heshang Power" fumigation and washing combined with Liu′s "three finger massage" technique on the basis of routine nursing in the control group. The patients in both groups were nursing for 10 days. Coagulation indexes and the incidence of deep venous thrombosis were compared between the two groups.
ResultsThe levels of D-dimer and fibrinogen in the observation group were lower than those in the control group, while the activated thromboplastin time and prothrombin time were longer than those in the control group (P < 0.05). The incidence of lower extremity deep venous thrombosis in the observation group (1.72%) and the control group (13.79%) showed a significant difference(P < 0.05).
ConclusionFor the postoperative hip fracture patients, "Heshang Power" fumigation and washing combined with Liu′s "three finger massage" technique can effectively reduce the occurrence of deep venous thrombosis.
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银屑病是多基因背景下主要由T细胞亚群介导的慢性炎症性皮肤病，以鳞屑和红斑为典型临床表现，病程较长且反复发作[1]。研究[2-3]显示, 73%的银屑病患者至少伴有1种以上并发症如心血管疾病(CVD)、代谢综合征、肾脏疾病、胃肠道疾病等，其中CVD是银屑病最常见的并发症，也是患者预后不良的主要因素之一。早期诊断CVD并及时干预，可显著改善银屑病患者的预后。颈动脉内中膜厚度(cIMT)可反映全身动脉硬化程度, cIMT增厚与CVD发生密切相关，是CVD的独立预测因子[4]。半乳糖凝集素-3(Gal-3)属于凝集素家族成员，在慢性炎症反应中作为促炎因子刺激纤维细胞及单核巨噬细胞活化，诱发炎症反应和心肌纤维化，加速CVD形成[5]。正五聚蛋白3(PTX3)是在炎性因子刺激下由血管炎性细胞、内皮细胞和平滑肌细胞合成并释放的炎症反应蛋白，参与调控机体免疫应答和炎症反应，作为新型血管炎症指标，其与心绞痛、急性心肌梗死密切相关，可有效预测冠状动脉综合征[6]。关于cIMT、Gal-3、PTX3在银屑病合并CVD患者中临床意义的研究目前较少见，本研究探讨cIMT、Gal-3、PTX3在银屑病患者中的表达及对CVD的诊断价值，以期为银屑病并发症的诊疗提供参考依据。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年3月—2023年3月于中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院就诊并确诊寻常型银屑病合并CVD的38例患者纳入CVD组。纳入标准: ①符合《中国银屑病诊疗指南(2018简版)》[7]中寻常型银屑病诊断标准，临床确诊CVD，包括心绞痛、心肌梗死、心源性猝死、充血性心力衰竭(纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ级以上)等; ②年龄≥18岁者; ③本人及家属均签署知情同意书者。排除标准: ①心功能不全和肝、肾功能不全者; ②妊娠期及哺乳期女性; ③近3个月内接受过免疫抑制剂、激素治疗者; ④合并其他急慢性炎症性疾病或自身免疫性疾病者; ⑤合并其他银屑病并发症如代谢性疾病者; ⑥精神疾病和恶性肿瘤患者; ⑦其他由研究者判定可能影响本研究结果的疾病患者。选取同期51例单纯银屑病患者纳入银屑病组，除了未合并CVD以外，其他纳入标准和排除标准与CVD组相同。另选取同期60例健康体检者纳入对照组，体检时血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、心电图和B超结果均显示正常，且年龄、性别构成与CVD组相近，近3个月内无其他急慢性炎症性疾病和自身免疫性疾病、外伤史。本研究经中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
1.2.1 人口学资料收集
收集各组研究对象的临床资料，包括人口学资料和实验室检查指标。人口学资料包括性别、年龄、身高、体质量、体质量指数(BMI)、血压(收缩压、舒张压)和银屑病病情严重程度等，其中银屑病病情严重程度采用银屑病皮损面积和严重程度指数(PASI)评估[8]。实验室检查指标中，采用氧化酶法检测空腹血糖(FBG)水平，使用全自动生化分析仪(贝克曼AU5800)检测总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。
1.2.2 cIMT检查
使用全数字化多功能彩色多普勒诊断仪(美国GE-Voluson 10)检测cIMT, 设置超声探头频率为7~14 MHz, 嘱研究对象在检查台上取仰卧位，将超声探头置于颈前部气管的外侧并确保声速垂直且呈前后向投射，记录双侧颈总动脉以及分叉部和颅外段颈内动脉的二维图像，第1声波界面为血液至内膜界面，第2声波为中膜与外膜界面, 2个界面的垂直距离即cIMT。
1.2.3 血清Gal-3、PTX3和炎性因子水平检测
收集银屑病患者入院次日清晨空腹肘静脉血5 mL, 健康体检者则于体检当日采集血液标本，室温下静置1 h后以3 500转/min离心15 min, 离心半径为13.5 cm, 留取血清置于-70 ℃冰箱中保存待检。采用酶联免疫吸附试验检测各组血清Gal-3、PTX3水平，Gal-3检测试剂盒由上海基免生物技术有限公司提供，PTX3检测试剂盒由上海江莱生物科技有限公司提供。使用美国BioTek公司提供的Epoch酶标仪检测炎性指标超敏C反应蛋白(hs-CRP)、降钙素原(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，试剂盒均由美国Uscn Life Science公司提供，操作过程严格按照试剂盒说明书进行。
1.3 统计学分析
采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的定量资料以(x±s)描述，多组比较采用方差分析，两两比较采用Dunnett-t检验, 2组比较采用成组t检验，计数资料以[n(%)]描述，比较采用χ2检验，等级资料采用等级资料秩和检验。采用多因素Logistic逐步回归分析明确银屑病患者发生CVD的影响因素，采用Pearson积矩相关分析探讨银屑病合并CVD患者cIMT、Gal-3、PTX3与炎性因子hs-CRP、PCT、TNF-α的相关性。绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)，评估cIMT和血清Gal-3、PTX3单独及联合检测对银屑病患者并发CVD的诊断价值。P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 临床资料比较
3组cIMT经方差分析，差异有统计学意义(P < 0.05); 组间两两比较, CVD组和银屑病组cIMT大于对照组, CVD组大于银屑病组，差异有统计学意义(P < 0.05)。3组血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平经方差分析，差异有统计学意义(P < 0.05); 组间两两比较, CVD组和银屑病组血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平高于对照组，且CVD组高于银屑病组，差异有统计学意义(P < 0.05)。CVD组PASI评分高于银屑病组，差异有统计学意义(P < 0.05)。3组研究对象的性别、年龄、BMI、血压、FBG、TC、TG等其他临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表 1。
表 1 3组研究对象的临床资料比较(x±s)指标 CVD组(n=38) 银屑病组(n=51) 对照组(n=60) t/F/χ2 P 性别 男 21(55.26) 23(45.10) 27(45.00) 1.185 0.553 女 17(44.74) 28(54.90) 33(55.00) 年龄/岁 52.23±10.85 50.64±9.27 50.90±11.18 0.279 0.757 体质量指数/(kg/m2) 22.36±2.17 21.95±3.09 22.83±2.51 1.532 0.219 收缩压/mmHg 137.79±8.64 133.12±9.95 135.49±9.56 2.674 0.072 舒张压/mmHg 85.36±10.08 82.14±10.57 81.10±11.34 1.875 0.157 PASI评分/分 6.35±2.07# 4.91±1.85 — 3.452 0.001 空腹血糖/(mmol/L) 6.08±0.25 6.12±0.29 5.96±0.28 2.235 0.111 总胆固醇/(mmol/L) 4.63±0.57 4.78±0.51 4.59±0.50 1.943 0.147 甘油三酯/(mmol/L) 1.35±0.22 1.31±0.26 1.28±0.25 0.942 0.392 LDL-C/(mmol/L) 2.34±0.76 2.18±0.79 2.25±0.83 0.437 0.647 HDL-C/(mmol/L) 1.19±0.16 1.20±0.22 1.23±0.19 0.588 0.557 cIMT/mm 2.20±0.73 1.61±0.69 0.83±0.46 59.622 < 0.001 Gal-3/(ng/mL) 7.23±1.58*# 5.27±1.37* 2.36±1.05 170.485 < 0.001 PTX3/(pg/mL) 251.16±35.59*# 204.76±26.35* 112.38±23.57 317.881 < 0.001 hs-CRP/(mg/L) 8.69±1.13*# 5.22±1.64* 2.06±0.85 336.546 < 0.001 PCT/(ng/mL) 98.64±16.25*# 61.05±13.28* 13.79±5.59 623.159 < 0.001 TNF-α/(mmol/L) 136.87±26.57*# 107.13±25.08* 57.98±19.83 141.306 < 0.001 PASI: 银屑病皮损面积和严重程度指数; LDL-C: 低密度脂蛋白胆固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白胆固醇; cIMT: 颈动脉内中膜厚度; Gal-3: 半乳凝集素-3; PTX3: 正五聚蛋白3; hs-CRP: 超敏C反应蛋白; PCT: 降钙素原; TNF-α: 肿瘤坏死因子-α。与对照组比较, *P < 0.05; 与银屑病组比较, #P < 0.05。 2.2 不同类型CVD患者cIMT和血清Gal-3、PTX3、炎症因子水平比较
不同类型CVD患者的cIMT和血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表 2。
表 2 不同类型CVD患者cIMT和血清Gal-3、PTX3、炎症因子水平比较(x±s)CVD类型 n cIMT/mm Gal-3/(ng/mL) PTX3/(pg/mL) hs-CRP/(mg/L) PCT/(ng/mL) TNF-α/(mmol/L) 心绞痛 11 2.19±0.67 7.18±1.53 244.36±37.02 8.37±0.98 93.16±15.87 132.59±26.13 心肌梗死 16 2.20±0.72 7.23±1.59 250.75±39.34 8.55±1.21 95.51±16.29 130.34±24.79 心源性猝死 5 2.23±0.75 7.34±1.62 261.83±36.29 9.46±1.33 112.62±19.04 155.38±29.06 充血性心力衰竭 6 2.22±0.69 7.21±1.55 255.85±38.41 9.02±1.09 105.38±18.46 146.72±27.14 F 0.005 0.012 0.277 1.286 2.039 1.559 P 0.999 0.998 0.841 0.295 0.127 0.217 2.3 银屑病合并CVD患者cIMT、Gal-3、PTX3与炎症因子的相关性
Pearson积矩相关分析结果显示, cIMT、Gal-3、PTX3均分别与hs-CRP、PCT、TNF-α呈显著正相关(P < 0.001), 见表 3。
表 3 银屑病合并CVD患者cIMT、Gal-3、PTX3与炎症因子的相关性分析指标 hs-CRP PCT TNF-α r P r P r P cIMT 0.472 < 0.001 0.423 < 0.001 0.501 < 0.001 Gal-3 0.438 < 0.001 0.571 < 0.001 0.464 < 0.001 PTX3 0.489 < 0.001 0.601 < 0.001 0.452 < 0.001 2.4 银屑病患者并发CVD影响因素的单因素Logistic回归分析
以银屑病患者是否发生CVD为因变量(是=1, 否=0), 以临床资料中的指标为自变量构建单因素Logistic回归模型，结果显示, PASI评分、cIMT和血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α水平是银屑病患者发生CVD的影响因素(P < 0.05), 见表 4。
表 4 银屑病患者并发CVD影响因素的单因素Logistic回归分析变量 变量设置 β SE(β) Wald χ2 P OR 95%CI 下限 上限 性别 女=0，男=1 0.231 0.138 2.802 0.167 1.260 0.961 1.651 年龄 连续变量 0.146 0.079 3.415 0.064 1.157 0.994 1.352 体质量指数 连续变量 -0.038 0.021 3.274 0.072 0.963 0.924 1.003 收缩压 连续变量 0.267 0.175 2.328 0.259 1.306 0.927 1.840 舒张压 连续变量 0.204 0.118 2.989 1.161 1.226 0.973 1.545 PASI评分 连续变量 0.307 0.097 10.017 0.001 1.359 1.124 1.644 空腹血糖 连续变量 0.197 0.141 1.952 0.398 1.218 0.924 1.605 总胆固醇 连续变量 -0.012 0.008 2.250 2.273 0.988 0.973 1.004 甘油三酯 连续变量 0.079 0.044 3.224 0.056 1.082 0.993 1.180 LDL-C 连续变量 0.176 0.105 2.810 0.164 1.192 0.971 1.465 HDL-C 连续变量 -0.103 0.062 2.760 1.185 0.902 0.799 1.019 cIMT 连续变量 0.441 0.176 6.278 0.004 1.554 1.101 2.195 Gal-3 连续变量 0.422 0.164 6.621 0.003 1.525 1.106 2.103 PTX3 连续变量 0.335 0.109 9.446 0.001 1.398 1.129 1.731 hs-CRP 连续变量 0.396 0.098 16.328 0.001 1.486 1.226 1.801 PCT 连续变量 0.357 0.136 6.891 0.002 1.429 1.095 1.866 TNF-α 连续变量 0.439 0.157 7.819 0.001 1.551 1.140 2.110 2.5 银屑病患者并发CVD影响因素的多因素Logistic回归分析
建立非条件Logistic回归模型，以上述单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量，对各自变量进行多重共线性诊断，结果显示指标之间不存在严重的多重共线性，方差膨胀因子值均 < 10, 见表 5。进一步采用多因素Logistic逐步回归分析方法筛选变量(α入=0.05, α出=0.10), 结果显示, PASI评分、cIMT和血清Gal-3、PTX3、hs-CRP、PCT、TNF-α均为银屑病患者发生CVD的独立影响因素(P < 0.05), 见表 6。
表 5 共线性诊断结果指标 容差 方差膨胀因子 PASI评分 0.208 4.81 cIMT 0.315 3.17 Gal-3 0.195 5.13 PTX3 0.280 3.57 PCT 0.214 4.67 hs-CRP 0.155 6.45 TNF-α 0.237 4.22 表 6 银屑病患者并发CVD影响因素的多因素Logistic回归分析变量 β SE(β) Wald χ2 P OR 95%CI 下限 上限 PASI评分 0.223 0.059 14.286 0.001 1.250 1.113 1.403 cIMT 0.372 0.129 8.316 0.001 1.451 1.127 1.868 Gal-3 0.359 0.103 12.148 0.001 1.432 1.170 1.752 PTX3 0.311 0.076 16.745 0.001 1.365 1.176 1.584 hs-CRP 0.346 0.088 15.459 0.001 1.413 1.189 1.679 PCT 0.275 0.064 18.463 0.001 1.317 1.161 1.492 TNF-α 0.382 0.132 8.375 0.001 1.465 1.132 1.898 2.6 cIMT、Gal-3、PTX3单独及联合检测对银屑病患者并发CVD的诊断价值
cIMT、Gal-3、PTX3对银屑病患者并发CVD均具有一定诊断价值，但基于三者联合构建的诊断模型[方程为logit(Y)=-5.189+0.362×cIMT+0.317×Gal-3+0.298×PTX3]具有更高的诊断价值(Z=3.172、3.560、3.617, P < 0.05)，其AUC为0.922, 灵敏度、特异度分别为0.91、0.85, 见表 7、图 1。
表 7 cIMT、Gal-3、PTX3单独及联合检测对银屑病患者并发CVD的诊断价值指标 AUC 95%CI 标准误 P 截断值 灵敏度 特异度 cIMT 0.812 0.760~0.853 0.047 < 0.001 1.99 mm 0.83 0.71 Gal-3 0.792 0.738~0.841 0.050 < 0.001 6.34 ng/mL 0.80 0.77 PTX3 0.788 0.705~0.829 0.051 < 0.001 236.85 pg/mL 0.89 0.63 三者联合 0.922 0.895~0.972 0.029 < 0.001 — 0.91 0.85 3. 讨论
银屑病的发病率为1%~3%, 全球发病人数超过1.25亿，中国是银屑病高疾病负担国家之一，银屑病发病率为0.47%, 患病人数多达600万[9]。银屑病是系统性慢性炎症性疾病，绝大部分患者伴有其他疾病，例如CVD、代谢综合征、炎症性肠病、肥胖、高血压[10]。既往研究[11-12]证实，银屑病是CVD的独立危险因素，银屑病患者心肌梗死、中风和死亡风险显著增加，而合并CVD的银屑病患者病死率更高，预后更差。早期从银屑病患者中识别CVD高危人群，是实施精准干预措施的首要步骤。
cIMT可反映动脉粥样硬化状况，而动脉粥样硬化是CVD的诱因之一，故cIMT增厚是CVD的独立危险因素[13-14]。王一琳等[15]研究表明, cIMT增厚是维持性血液透析患者发生CVD的独立危险因素，联合血栓调节蛋白诊断维持性血液透析患者CVD的AUC可达0.956, 灵敏度和特异度分别为0.93和0.85。王岗等[16]发现，超声检测cIMT有助于诊断冠心病并判断病情严重程度，可见cIMT与CVD密切相关。本研究发现，银屑病患者cIMT大于健康体检者，且合并CVD患者cIMT增厚更显著，这可能是因为Th1/Th17细胞介导的免疫失衡是银屑病重要的发病机制, Th1细胞分泌大量TNF-α和干扰素-γ(IFN-γ), 两者可致角质形成细胞过度激活和增殖，加速动脉粥样硬化斑块形成，而Th17细胞分泌的IL-17、IL-22等炎症因子可加速斑块内新生血管生成和出血，引起斑块不稳定破裂而导致血栓，最终引发心肌梗死[17]。银屑病存在持续性“炎症瀑布效应”也会损伤血管内皮细胞，进而促进动脉斑块形成。本研究多因素Logistic回归分析结果显示, cIMT每增加1 mm, 银屑病患者CVD发生风险增加1.451倍，临床医师需针对cIMT增厚的银屑病患者制订精准的干预措施，以降低CVD发生风险。本研究还发现, cIMT与炎症因子hs-CRP、PCT、TNF-α均呈正相关，亦与上述结果相符。
半乳糖凝集素是一类内源性凝集素家族，对含β-半乳糖苷残基的多聚糖具有较高亲和力，其家族成员均有高度保守的糖识别结构域，正常生理状态下在细胞质和细胞核中表达，主要参与人体多种细胞活动如细胞间黏附、细胞信号转导等[18]。Gal-3是由人第14号染色体上的LGALS3基因编码的目前研究较为广泛的半乳糖凝集素家族成员，其异常改变与心脏疾病、自身免疫性疾病、病毒感染、恶性肿瘤、慢性炎症反应等密切相关[19]。研究[20]显示，正常心脏组织中Gal-3呈低水平表达，心肌损伤时Gal-3过度表达使Smad-3磷酸化和转化生长因子-β(TGF-β)表达上调，进而导致心肌肥厚和心肌纤维化，同时Gal-3大量分泌使静息状态下的成纤维细胞得以激活并转换为可产生基质的成纤维细胞，损伤血管内皮细胞，刺激毛细血管网络重组和炎症细胞迁移，引起心脏重构及功能障碍。Gal-3还介导心房颤动、冠心病、心肌病等CVD的发生和发展，并与病情严重程度及预后密切相关。本研究发现，银屑病患者血清Gal-3水平显著高于健康体检者，且合并CVD的银屑病患者血清Gal-3异常升高更明显，与既往研究[6]结果相似。Gal-3表达上调会影响内皮细胞活化，通过调控角质形成细胞功能而参与银屑病发生过程，此外Gal-3增加会激活细胞周期蛋白D1导致心肌成纤维细胞增生，启动促纤维化程序，同时促进动脉粥样硬化斑块形成，加速斑块不稳定。研究[21]显示，急性心肌梗死患者受损心肌产生纤维化信号及炎症反应激活巨噬细胞分泌Gal-3, 炎症反应越剧烈, Gal-3水平越高。本研究也发现, Gal-3与炎症因子呈正相关，证实Gal-3可能通过影响炎症反应过程而影响银屑病患者CVD的发生。
PTX3是基因位于人第3号染色体上的高度保守的蛋白质，在炎症因子刺激下主要由平滑肌细胞、血管内皮细胞、单核巨噬细胞等合成并分泌，作为炎症反应蛋白参与调控多种炎症性疾病的发生与发展[22]。研究[23]显示, PTX3表达上调会引起维持性血液透析患者血管内皮功能障碍而诱发心血管事件，主要机制与血液透析患者免疫力长期低下并处于微炎症状态，炎症反应刺激机体不断分泌PTX3有关。一项综述[24]指出, PTX3表达上调可促进中性粒细胞浸润而加速冠状动脉粥样斑块形成，通过诱导TNF-α、IL-1β合成而加速炎症反应以调控急性心肌梗死。本研究结果显示, PTX3在银屑病患者中表达上调，尤以合并CVD的患者最显著，且PTX3与其他炎症因子呈显著正相关，表明PTX3参与了银屑病患者CVD发病过程。银屑病患者机体处于炎症状态，在多种炎性细胞因子刺激下，浸润炎症部位的中性粒细胞和单核巨噬细胞大量分泌PTX3, 损伤心肌细胞、促进细胞增殖分化而损害心血管，同时炎症细胞浸润导致血管内皮损伤形成斑块，斑块内新生血管生成并脱落破裂，进而形成粥样斑块。本研究ROC曲线分析结果显示, cIMT、Gal-3、PTX3均可有效诊断银屑病患者CVD, 但基于三者构建的联合模型能显著提高对银屑病患者并发CVD的诊断价值, AUC可达0.922, 灵敏度和特异度分别为0.91和0.85。
综上所述，银屑病合并CVD患者cIMT增厚，血清Gal-3、PTX3异常升高，基于cIMT、Gal-3、PTX3构建的联合模型对银屑病患者并发CVD具有较高的诊断价值，有助于指导临床医师早期制订精准的诊疗措施。但本研究为单中心回顾性研究，人群选择存在局限性，未来还需开展多中心前瞻性队列研究进一步验证。
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表 1 2组凝血指标比较(x±s)
组别 n D-D/(mg/L) Fg/(g/L) APTT/s PT/s 对照组 58 12.42±13.88 3.38±0.90 28.92±5.50 16.04±1.86 观察组 58 6.73±5.26* 2.95±0.64* 31.87±8.21* 17.42±2.26* D-D: D-二聚体; Fg: 纤维蛋白原; APTT: 部分活化凝血活酶时间; PT: 凝血酶原时间。与对照组比较, *P < 0.05。 
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