Comparison of the effects of single-channel percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope and flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of complex kidney stones
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摘要:目的
比较单通道经皮肾镜取石术(PCNL)联合输尿管软镜与输尿管软镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石的效果。
方法选取101例复杂性肾结石患者作为研究对象，按照治疗方案的不同分为对照组49例与观察组52例。对照组采用输尿管软镜钬激光碎石术治疗，观察组采用单通道PCNL联合输尿管软镜治疗。比较2组患者手术情况、肾功能指标[中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白(NGAL)、胱抑素C (Cys-C)、血肌酐(Scr)]、应激指标[促肾上腺皮质激素(ACTH)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)]、并发症情况与结石清除率。
结果观察组术后胃肠功能恢复时间、住院时间依次为(3.84±1.02)、(7.14±1.56) d, 分别短于对照组的(4.42±1.39)、(9.42±1.79) d, 差异有统计学意义(P < 0.05);观察组手术时间为(72.15±5.56) min, 长于对照组的(69.08±6.01) min, 差异有统计学意义(P < 0.05)。术后, 2组NGAL、Cys-C、Scr、ACTH、NE、Cor水平均高于术前，但观察组NGAL、Cys-C、Scr、ACTH、NE、Cor水平均低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。对照组、观察组并发症总发生率分别为10.20%、3.85%, 差异无统计学意义(P>0.05);观察组结石清除率为100.00%, 高于对照组的87.76%, 差异有统计学意义(P < 0.05)。
结论与输尿管软镜钬激光碎石术相比，单通道PCNL联合输尿管软镜对复杂性肾结石的清除率更高，患者术后胃肠功能恢复更快，肾功能损伤程度和应激反应更轻，从而可尽早出院，但手术时间更长。
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关键词:
- 单通道经皮肾镜取石术 /
- 输尿管软镜 /
- 输尿管软镜钬激光碎石术 /
- 复杂性肾结石
Abstract:ObjectiveTo compare the effects of single-channel percutaneous nephrolithotomy (PCNL) combined with flexible ureteroscope with flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of complex kidney stones.
MethodsA total of 101 patients with complicated kidney stones were selected as study objects, and were divided into two groups according to different treatment plans. The control group (n=49) received flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy, and the observation group (n=52) received single-channel PCNL combined with flexible ureteroscope treatment. The operation conditions, renal function [neutrophil gelatinase-associated apolipoprotein (NGAL), cystatin C (Cys-C), and blood creatinine (Scr)], stress indicators [adrenocorticotropic hormone (ACTH), norepinephrine (NE), and cortisol (Cor)], complications and stone clearance rate were compared.
ResultsThe recovery time of gastrointestinal function and hospital stay in the observation group was (3.84±1.02)d, (7.14±1.56) d, which were shorter than(4.42±1.39) d, (9.42±1.79)d of the control group (P < 0.05); the operation time in the observation group was (72.15±5.56) min, which was longer than (69.08±6.01) min in the control group (P < 0.05). The NGAL, Cys-C, Scr, ACTH, NE, and Cor in the two groups after operation were higher than those before operation, and NGAL, Cys-C, Scr, ACTH, NE, and Cor in the observation group were lower than those in the control group (P < 0.05). The total incidence of complications in control group and observation group were 10.20% and 3.85%, respectively, but no significant difference was found (P>0.05). The stone clearance rate in the observation group was 100.00%, which was higher than 87.76% in the control group, and the difference was statistically significant (P < 0.05).
ConclusionCompared with flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy, single-channel PCNL combined with flexible ureteroscope for patients with complex kidney stones has higher stone clearance rate, shorter postoperative gastrointestinal function recovery time, less damage to kidney function, and small stress response, and can make the patients discharge as soon as possible, but it has longer operation time.
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有研究[1-4]显示，孕妇身体成分的改变与妊娠结局相关。生物电阻抗法具有无创、便捷、准确性高等优势，是测量人体成分的理想方法之一，但目前关于产妇的身体成分与妊娠结局之间关系的调查尚不多。本研究拟采用生物电阻抗法测定产后3d内产妇的身体成分并进行分组分析，旨在探讨不同年龄组、是否初产妇、不同体质量指数(BMI)组、不同分娩方式组产妇身体成分的区别，为进一步研究导致产妇不良分娩结局和代谢紊乱的预测指标提供思路。
1. 对象和方法
1.1 研究对象
选择2018年10月23日—11月23日本院产科病区中知情同意并能配合测量的健康住院产妇，共得到182例产妇的身体成分检测数据。纳入标准: ①产后3 d内; ②扬州本地孕妇; ③有孕期资料和生产过程记录。剔除标准: ①血糖控制不达标的妊娠糖尿病(GDM); ②既往GDM病史或巨大儿分娩史; ③合并肿瘤、结核、未控制的甲状腺疾病等影响营养状况者; ④合并严重心、肝、肾疾病者; ⑤合并水肿者。所有研究对象签署知情同意书，且本研究经医院伦理委员会审核批准。
1.2 方法
① 身高、体质量测量: 将产妇纳入研究时采用测量法测定其身高，所有产妇身高、体质量、腰围的测量由接诊护士(受统一培训)执行。患者入院时穿着轻薄服装，脱鞋，双脚平放，双眼平视，以头颅枕骨、臀部最高点和足后跟三点成一线的标准姿势站在身高体质量仪上，由接诊护士视线与测量尺刻度水平而记录身高。体质量数据在体质量仪读数稳定后记录。腰围(WC)的测量是用1把无弹性的卷尺绕患者脐部1周测得[5]。所有数据精确到0.01。BMI由体质量除以身高的平方得到。采用回顾法记录孕前体质量，孕期产检回访时采用身高体质量分析仪记录身高和体质量，最小精度分别为0.01 cm和0.01 kg。②产妇人体成分测定: 所有产妇为产后第3天采用多频生物电阻抗法测定人体成分，测量方法为双向四电极生物电阻抗分析方法。测量仪器为JAWON-IOI353人体成分分析仪(韩国)，测量时严格按照其操作规程进行检测，测试前8 h禁食、禁水，去除佩戴的金属物品后，双脚去袜后分别站在足部电极对应位置上，双手分别持手部电极自然垂下(与身体分开)。仪器工作参数为5、50、250 kHz, 工作电流280 μA，测试时间约为45 s。由经培训的同一医生进行检查。年龄分层标准: 20~39岁、40~49岁、50~59岁、60~69岁、≥70岁。将数据完整的个体按BMI进行分组，参照WHO关于亚洲人群的肥胖诊断标准[6], 按中国孕产妇BMI标准[7]将产妇分为4组: 消瘦组(BMI<18.5 kg/m2)、正常组(BMI为18.5~<24 kg/m2)、超重组(BMI为24~<28 kg/m2)、肥胖组(BMI≥28 kg/m2)。
1.3 统计学处理
采用SPSS 17.0软件分析数据，行t、χ2检验, GraphPad Prism 5.0作图, P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 基线数据
本研究共纳入182例住院产妇进行分析，年龄20~42岁，平均年龄为(28.97±3.96)岁，平均身体年龄为(30.02±4.13)岁，平均身高为(161.56±4.61) cm, 平均体质量为(64.86±9.40) kg, 平均BMI为(24.84±3.39) kg/m2。本组产妇身体成分的平均数据如下: 体脂肪率(31.17±3.80) %, 体脂肪量(20.51±5.16) kg, 去脂体质量(44.36±4.64) kg, 身体水分量(31.94±3.34) kg, 肌肉量(40.67±4.15) kg, 肥胖度(12.92±15.42) %, 腹部肥胖度(8.36±2.65) %, 标准体质量(57.47±3.29) kg, 基础代谢率(1 247.80±55.75) kcal, 总能量消耗(1 921.62±85.87) kcal, 阻抗(520.29±76.21) Ω, 蛋白质(8.73±0.82) kg, 无机盐(3.69±0.52) kg。
2.2 初产妇和经产妇身体成分测定结果比较
182例产妇中，初产妇95例，经产妇87例。比较初产妇和经产妇的身体测量参数和身体成分测定数据可知，经产妇的实际年龄和身体年龄均显著大于初产妇(P < 0.01), 腹部肥胖度显著高于初产妇(P < 0.05)。初产妇和经产妇比较，其他身体测量参数如身高、体质量、BMI均无显著差异(P>0.05), 其他身体成分测量参数如体脂肪率、体脂肪量、去脂体质量、身体水分量、肌肉量、肥胖度、基础代谢率、标准体质量、总能量消耗、阻抗、蛋白质、无机盐均无显著差异(P>0.05)。见表 1。
表 1 初产妇和经产妇身体成分测定结果比较(x±s)指标 初产妇(n=95) 经产妇(n=87) P值 年龄/岁 27.43±3.51 30.64±3.76 < 0.01 身体年龄/岁 28.40±3.68 31.78±3.89 < 0.01 身高/cm 161.81±4.63 161.28±4.59 0.44 体质量/kg 64.11±8.78 65.69±10.02 0.26 BMI/(kg/m2) 24.50±3.29 25.22±3.48 0.15 体脂肪率/% 30.75±3.81 31.63±3.75 0.12 体脂肪量/kg 19.99±5.06 21.07±5.24 0.16 去脂体质量/kg 44.11±4.12 44.63±5.17 0.45 身体水分量/kg 31.76±2.96 32.13±3.72 0.46 肌肉量/kg 40.47±3.66 40.89±4.64 0.49 肥胖度/% 11.34±14.95 14.64±15.83 0.15 标准体质量/kg 57.65±3.31 57.27±3.28 0.44 腹部肥胖度/% 7.98±2.67 8.78±2.58 0.04 基础代谢率/kcal 1 252.78±47.79 1 242.36±63.15 0.21 总能量消耗/kcal 1 929.27±73.65 1 913.25±97.23 0.22 阻抗/Ω 527.49±78.33 512.41±73.47 0.18 蛋白质/kg 8.71±0.71 8.76±0.93 0.65 无机盐/kg 3.64±0.48 3.73±0.55 0.24 BMI: 体质量指数。 2.3 不同BMI组的产妇身体成分比较
不同BMI组的产妇身体成分比较结果显示，随BMI的增加，产妇体脂肪率、体脂肪量、去脂体质量、身体水分量、肌肉量、肥胖度、腹部肥胖度、基础代谢率、总能量消耗、蛋白质、无机盐均显著增加(P < 0.05), 阻抗则显著降低(P < 0.05), 见表 2。
表 2 不同BMI组产妇的身体成分比较(x±s)项目 消瘦组(n=2) 正常组(n=78) 超重组(n=74) 肥胖组(n=28) 体脂肪率/% 21.25±0.92 28.33±2.67* 32.59±2.06*# 36.03±2.06*#△ 体脂肪量/kg 9.25±0.92 16.42±2.49* 22.10±2.62*# 28.49±3.45*#△ 去脂体质量/kg 34.25±1.48 41.28±2.77* 45.58±3.23*# 50.44±4.13*#△ 身体水分量/kg 24.65±1.06 29.72±1.99* 32.82±2.33*# 36.31±2.97*#△ 肌肉量/kg 31.75±1.34 37.98±2.55* 41.74±2.96*# 45.99±3.77*#△ 肥胖度/% -20.80±1.56 1.20(-5.13，4.80)* 17.77±5.09*# 38.19±11.31*#△ 腹部肥胖度/% 3.00±0 6.36±1.87* 9.34±1.59*# 11.75±1.43*#△ 基础代谢率/kcal 1 135.00±29.70 1 214.82±37.12* 1 261.53±46.01*# 1 311.43±48.47*#△ 总能量消耗/kcal 1 748.00±45.25 1 870.79±57.15* 1 942.81±70.89*# 2 019.57±74.64*#△ 阻抗/Ω 675.00±9.90 570.42±59.89* 495.59±53.68*# 434.82±51.34*#△ 蛋白质/kg 7.10±0.28 8.26±0.56* 8.92±0.64*# 9.68±0.81*#△ 无机盐/kg 2.50±0.14 3.30±0.25* 3.84±0.29*# 4.45±0.39*#△ 消瘦组: BMI<18.5 kg/m2; 正常组: BMI为18.5~<24 kg/m2; 超重组: BMI为24~<28 kg/m2; 肥胖组: BMI≥28 kg/m2。正常组肥胖度不符合正态分布，采用中位数(四分位数)表示。消瘦组和其他组比较，应用FISH精确概率法; 正常组、超重组、肥胖组之间比较，应用方差检验。与消瘦组比较, *P < 0.05; 与正常组比较, #P < 0.05; 与超重组比较, △P < 0.05。 2.4 不同生产方式产妇的身体成分比较
将足月生产的产妇按不同生产方式分为2组，即剖宫产分娩组和自然分娩组。2组产妇身体测量指标和身体成分指标比较可知，剖宫产分娩组产妇的年龄和身体年龄均显著大于自然分娩组，体脂肪率和腹部肥胖度显著高于自然分娩组(P < 0.05或P < 0.01), 2组间其他测量指标和身体成分指标则未见显著差异(P>0.05)。见表 3。
表 3 不同生产方式组产妇身体成分比较(x±s)指标 自然分娩组(n=106) 剖宫产分娩组(n=76) P值 年龄/岁 27.78±3.55 30.62±3.94 < 0.01 身体年龄/岁 28.72±3.80 31.83±3.91 < 0.01 身高/cm 161.78±4.27 161.25±5.06 0.40 体质量/kg 64.06±9.43 65.99±9.31 0.21 BMI/(kg/m2) 24.46±3.39 25.37±3.34 0.09 体脂肪率/% 30.65±3.62 31.89±3.95 0.04 体脂肪量/kg 19.91±5.01 21.34±5.29 0.08 去脂体质量/kg 44.15±4.77 44.65±4.48 0.53 身体水分量/kg 31.78±3.43 32.15±3.23 0.53 肌肉量/kg 40.50±4.27 40.91±4.01 0.58 肥胖度/% 11.18±15.42 15.34±15.20 0.09 标准体质量/kg 57.62±3.05 57.25±3.61 0.41 腹部肥胖度/% 7.92±2.54 8.97±2.69 < 0.01 基础代谢率/kcal 1 251.37±54.58 1 242.82±57.33 0.26 总能量消耗/kcal 1 927.10±84.10 1 913.96±88.26 0.26 阻抗/Ω 526.35±77.98 511.83±73.35 0.21 蛋白质/kg 8.72±0.84 8.76±0.79 0.82 无机盐/kg 3.65±0.52 3.74±0.51 0.24 BMI: 体质量指数。 3. 讨论
妊娠期肥胖与GDM及产后糖尿病的发生密切相关[8-9]。BMI是有效判断妊娠期肥胖的常用指标，但BMI相同的GDM孕产妇和正常孕产妇之间的无创肥胖研究指标不多。有研究[10]提示GDM妇女和正常妊娠妇女的BMI、体质量增加值、BMI增加值差异均无统计学意义，身体成分却出现显著差异。
本研究以横截面调查的形式纳入产科病区中知情同意并能进行测量配合的住院产妇，分别从是否初产妇、不同BMI、不同生产方式3个方面比较产妇身体成分的差别。结果显示，经产妇的实际年龄和身体年龄均显著大于初产妇(P < 0.01), 腹部肥胖度显著高于初产妇(P < 0.05), 但初产妇和经产妇的身体成分无显著差异，这提示初产妇和经产妇的营养状况无明显差异。不同BMI产妇的身体成分比较显示，随BMI的增加，产妇体脂肪率、体脂肪量、去脂体质量、身体水分量、肌肉量、肥胖度、腹部肥胖度、基础代谢率、总能量消耗、蛋白质、无机盐均显著增加(P < 0.05), 阻抗则显著降低(P < 0.05)。这高度提示，经产妇、高BMI和剖宫产生产方式均和产妇腹部肥胖度明显相关，且剖宫产产妇组和自然分娩产妇组的体脂率和腹部肥胖度有显著差异。目前研究[11-13]显示，超重和肥胖、胰岛素抵抗、妊娠糖尿病密切相关。已有临床研究[14-17]证实，无论是否为妊娠糖尿病，超重与肥胖的高龄产妇的巨大儿与急诊剖宫产的发生率均高于正常组。国外的临床研究[18]也证实, GDM妇女妊娠前肥胖、妊娠期体质量增长过多是导致剖宫产、子痫前期、新生儿重症监护、大于胎龄儿、早产等不良围生结局的独立危险因素。
本研究结果提示，不同生产方式的产妇腹部肥胖度和体脂肪率有显著差异，即剖宫产分娩组的腹部肥胖度和体脂率显著高于自然分娩组，而是否能将产妇的腹部肥胖度进一步作为产后糖尿病或再次分娩合并GDM的高危因素还需进一步随访和研究。和上海中医药大学学生体质研究室调查的肥胖女大学生身体成分调查[19]结果相比，本研究中超重产妇的BMI (24~<28 kg/m2)与肥胖女大学生的BMI(25.33±3.95) kg/m2相似，其体脂肪率(32.59±2.06) %、身体水分量(32.82±2.33) kg分别与肥胖女大学生的(33.12±6.66)%、(31.65±2.72) kg相近，但蛋白质(8.92±0.64) kg显著高于肥胖女大学生的(5.71±1.39) kg。这也提示在孕产过程中，蛋白质、脂质等代谢调控过程非常复杂，与正常女性肥胖过程的身体成分改变不同。
临床中，腹部肥胖与剖宫产的不良事件如切口感染、脂肪液化等高度相关。产科医生在临床实践中也会对肥胖孕妇的剖宫产更加谨慎，而本研究中剖宫产分娩组产妇的体脂肪率和腹部肥胖度显著增高，这更能说明高体脂肪率和腹部肥胖度的产妇出现巨大儿及其他产科不良情况导致选择剖宫产的概率增大，这和前瞻性研究[20]中发现的超声测量的母体腹部皮下脂肪厚度和BMI均与剖宫产及其他结局显著相关的结论相一致。
由于目前身体成分的双向四电极生物电阻抗分析方法尚无孕妇检测的安全性临床试验结论，而检测仪器的操作说明上也未说明孕妇适用，故出于伦理考虑，本研究纳入的研究对象是产后3 d内且知情同意的产妇，未能纳入因严重不良妊娠结局或发生严重产后并发症不能接受或拒绝进行身体成分检测的产妇，在选择及结论上可能存在一定局限。
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表 1 2组患者一般资料比较(x±s)[n(%)]
组别 n 年龄/岁 性别 结石部位 结石直径/cm 结石类型 男 女 左 右 鹿角形结石 部分鹿角形结石 多发性结石 对照组 49 54.56±10.24 28(57.14) 21(42.86) 26(53.06) 23(46.94) 3.23±0.58 11(22.45) 25(51.02) 13(26.53) 观察组 52 53.84±10.13 32(61.54) 20(38.46) 33(63.46) 19(36.54) 3.31±0.62 10(19.23) 27(51.92) 15(28.85) 
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表 2 2组患者手术情况比较(x±s)
组别 n 术后胃肠功能恢复时间/d 手术时间/min 住院时间/d 对照组 49 4.42±1.39 69.08±6.01 9.42±1.79 观察组 52 3.84±1.02* 72.15±5.56* 7.14±1.56* 与对照组比较, *P < 0.05。
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表 3 2组患者肾功能指标比较(x±s)
组别 时点 NGAL/(μg/L) Cys-C/(μg/L) Scr/(μmol/L) 对照组(n=49) 术前 3.53±0.63 510.95±31.56 60.43±7.16 术后 5.42±0.55* 786.23±36.28* 75.55±8.32* 观察组(n=52) 术前 3.47±0.72 514.14±31.43 59.56±7.23 术后 4.63±0.46*# 600.02±32.45*# 70.27±8.08*# NGAL: 中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白; Cys-C: 胱抑素C; Scr: 血肌酐。与术前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 4 2组患者应激指标比较(x±s)
组别 时点 ACTH/(ng/L) NE/(ng/mL) Cor/(nmol/L) 对照组(n=49) 术前 25.72±3.58 210.43±24.43 97.18±15.64 术后 54.17±6.14* 306.38±30.16* 177.76±22.45* 观察组(n=52) 术前 24.99±3.83 208.72±23.01 100.25±14.98 术后 35.77±4.62*# 244.33±27.25*# 123.38±18.34*# ACTH: 促肾上腺皮质激素; NE: 去甲肾上腺素; Cor: 皮质醇。与术前比较, *P < 0.05; 与对照组比较, #P < 0.05。
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表 5 2组患者并发症情况与结石清除情况比较[n(%)]
组别 n 并发症 结石清除 出血 尿瘘 感染 合计 对照组 49 2(4.08) 2(4.08) 1(2.04) 5(10.20) 43(87.76) 观察组 52 1(1.92) 0 1(1.92) 2(3.85) 52(100.00)* 与对照组比较, *P < 0.05。
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